1、海南2017年中西醫助理醫師中西醫結合婦科學講義八第二十三單元子宮內膜異位癥及子宮腺肌病細目一：子宮內膜異位癥一、子宮內膜異位癥病因病理、中醫病因病機1.病因子宮內膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉移和種植生長能力。 其發病機制尚未完全闡明，目前有子宮內膜種植學說、淋巴及靜脈播散學說、體腔上皮化生學說及免疫學說。2.病理(1)巨檢卵巢：卵巢子宮內膜異位癥最多見，又稱卵巢巧克力囊腫。 內含暗褐色黏糊狀陳舊血，狀似巧克力液體。宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：為內膜異位癥的好發部位， 局部有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節。宮頸：內膜異位累及宮頸者較少

2、。輸卵管：偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點或小結節。腹膜：在盆腔內見到典型的色素沉著子宮內膜異位病灶及無色素的早期子宮內膜異位腹膜病灶，有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。(2)鏡下檢查在病灶中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。3.中醫病因病機本病屬中醫的血瘀證。多由情志內傷、感受外邪、房勞多產、飲食勞倦或手術損傷等，導致臟腑功能失調，氣血失和，瘀血阻滯于沖任、胞宮而發病。二、臨床特征、實驗室及其他檢查1.臨床特征繼發性痛經，進行性加劇 。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿。常于經前12日開始，經期第1天最劇，經凈后消

3、失。月經失調(經量增多、經期延長或經前點滴出血)。不孕。性交痛及其他，如腹痛、腹瀉、便秘或尿痛、尿頻，甚則有周期性血便、血尿等。體征及婦科檢查：子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等處捫及觸痛性結節，于宮旁一側或雙側附件區捫到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，可有輕壓痛等。2.實驗室及其他檢查（1）B超檢查可確定卵巢子宮內膜異位囊腫的位置、大小和形狀。（2）CA 125 值測定內膜異位癥患者血清CA 125 值可升高。（3）腹腔鏡檢查是目前診斷內膜異位癥的最佳方法，稱其為“金標準”。三、鑒別診斷及中西醫治療(一)鑒別診斷需與卵巢惡性腫瘤、盆

4、腔炎性包塊及子宮腺肌病相鑒別。(二)西醫治療1.期待療法適用于病變、癥狀輕微患者，一般可每數月隨訪l次。2.藥物治療(1)短效避孕藥為低劑量高效孕激素和炔雌醇的復合片。適用于有痛經癥狀，但暫無生育要求的輕度內異癥患者。(2)高效孕激素甲羥孕酮或醋酸炔諾酮等。停藥數月，月經恢復正常，痛經緩解，受孕率增加。(3)達那唑有肝功能損害者不宜使用。(4)孕三烯酮。(5)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)常用藥物為亮丙瑞林緩釋劑或戈舍瑞林緩釋劑。此療效又稱為“藥物性卵巢切除”。用藥2個月可達到閉經、緩解痛經、提高受孕率的效果。3.手術治療保留生育功能手術；保留卵巢功能手術；根治性手術；藥物與手術聯合治

5、療；其他特殊治療：如宮腔內人工授精或體外授精和胚胎移植術。(三)中醫治療1.氣滯血瘀經前或經行下腹脹痛、拒按，經血紫暗，有塊，塊下痛減， 腹中積塊，固定不移。舌紫暗，脈弦澀。治法理氣活血，化瘀止痛。方藥膈下逐瘀湯。2.寒凝血瘀經前或經行小腹冷痛，下腹結塊，疼痛拒按，得熱痛減， 經量少，色紫暗，形寒肢冷。舌紫暗，苔薄白，脈沉緊。治法溫經散寒，活血祛瘀。方藥少腹逐瘀湯。3.濕熱瘀結小腹隱痛，經期加重，灼痛難忍，拒按，或下腹結塊，帶下量多，色黃質黏味臭。 舌質紫暗，或有瘀斑，苔黃膩，脈濡數或滑數。治法清熱利濕，活血祛瘀。方藥清熱調血湯。4.痰瘀互結經前或經期小腹掣痛，疼

6、痛劇烈、拒按，或下腹結塊，婚久不孕，形體肥胖，嘔惡痰多。 舌質暗。苔白滑或白膩，脈細。治法化痰散結，活血逐瘀。方藥丹溪痰濕方合桃紅四物湯。5.氣虛血瘀經前或經后腹痛，喜按喜溫，經色淡、質稀，或婚久不孕，面色少華，神疲乏力。 舌淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈細無力。治法益氣化瘀。方藥理沖湯。6.腎虛血瘀經行或經后腹痛，痛引腰骶，經行量少，色淡暗、質稀，或有血塊，不孕或易流產，腰膝酸軟 。舌淡暗，苔薄白，脈沉細而澀。治法益腎調經，活血祛瘀。方藥歸腎丸合桃紅四物湯?！玖曨}】例題1.下列哪種檢查是確診子宮內膜異位癥最有效的方法A.CA125值測定B.B超檢查C.宮腔鏡檢查D.

7、診斷性刮宮E.腹腔鏡檢查正確答案E2.經期或經后腹痛，喜溫喜按，月經色淡質稀，神疲乏力，下腹積塊，腹腔鏡檢查診斷為子宮內膜異位癥，首選方劑是A.膈下逐瘀湯B.血府逐瘀湯C.理沖湯D.少腹逐瘀湯E.桃紅四物湯正確答案C細目二：子宮腺肌病一、子宮腺肌病的病因病理1.病因多次妊娠和分娩時子宮壁的創傷和慢性子宮內膜炎可能是導致此病的主要原因?；蛴捎诟叽萍に氐拇碳な够讓幼訉m內膜侵入肌層。此外，子宮內膜碎片經血管或淋巴管擴散可能是導致深肌層內孤立病灶的原因。2.病理子宮多呈均勻增大，一般不超過12周妊娠子宮大小。剖面可見其肌層明顯增厚且硬，僅在肌壁中見到粗厚的肌纖維帶和微囊腔，腔中偶可見陳舊血液。鏡檢見肌層內有呈島狀分布的子宮內膜腺體與間質。二、臨床表現約30%患者無任何臨床癥狀。若30歲以上的經產婦，出現經量增多、經期