1、頑固性呃逆(intractable hiccup , IH)多發生于有器質性疾患的患者,常因嚴重影響進食、講話、正常呼吸和睡眠,加之精神和軀體的沉重負擔,給患者帶來了很大的痛苦,甚至可導致患者死亡。IH的發病機制目前仍不十分清楚,治療方法較多,但療效不一,下面僅對近年來IH的治療作一綜述,以便于我們臨床治療時依據病情選用或參考。1一般療法1. 1深吸氣后屏氣法患者深吸氣后迅速用力屏氣,然后緩緩呼氣即可。此法可反復使用,多用于由精神刺激和進食過快引發者。1. 2按壓雙眼球法患者閉目,術者將雙手拇指置于患者雙側眼球上,按順時針方向適度揉壓眼球上部,直到呃逆停止。此法多用于上腹部手術患者,但青光眼、

2、高度近視患者忌用,心臟病患者慎用。1. 3按壓眶上神經法患者平臥位或坐位,術者用雙手拇指按壓患者雙側眶上,相當于眶上神經處,以能忍受為度,雙手拇指交替旋轉24分鐘,并囑患者有節奏地屏氣。1. 4(吞)吸食煙霧法取一長圓形的一端開口的硬紙筒(患者可以自己制作,紙筒口徑以剛好能蓋住口唇為宜) ,用火點燃碎紙屑后放進硬紙筒內,然后使其熄滅,產生煙霧后立即將紙筒開口端緊壓在患者口唇周圍,留出鼻孔,囑患者張口把煙霧吞下(忌用抽吸法) ,吞煙時間12分鐘。或者選用干凈的人指甲,剪碎后和煙絲混勻卷成紙煙點燃抽吸。1. 5牽舌法患者取仰臥位或半臥位,張口,伸舌,術者用消毒紗布裹住舌體前1/ 31/ 2部分,輕

3、輕向外牽拉,以患者稍有痛感為度,持續30秒鐘左右后松手使舌體復位。此法可重復操作。2封閉療法2. 1膈神經阻滯療法此方法要求術者必須熟悉局部解剖并掌握正確的穿刺部位,嚴格掌握用藥濃度及劑量,并作好處理病情變化的準備,以單側阻滯為宜。謝昌厚等主張作雙側阻滯效果更可靠。2. 2頸椎橫突旁封閉療法向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過擴散作用到膈神經的組成支第35頸神經,擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運動,打斷其惡性循環,增強自身調節能力,從而達到治療目的。裴愛珍等在治療神經根性頸椎病引起的IH時分別按壓雙側內關穴,先左側,后右側,同時觀察呃逆有無減少或消失。選擇按壓有效的同側行頸椎旁注射,可獲得

4、較滿意效果。3體外膈肌起搏器治療自1988年謝秉煦等發明體外膈肌起搏器以來,該儀器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復治療的同時,也不斷用于IH的治療,并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機制是它產生的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經,干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧,從而恢復其正常的節律,達到治療目的。4西藥治療4. 1調節電解質藥物文獻報道患者電解質紊亂,特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等,經補充電解質后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃的機理不明,但IH的發生與血鈉降低有著密切的關系;低血鈣、鎂時神經纖維和骨骼肌的應激性增高,即閾值降低。臨床上可出現一系列神經2肌肉應

5、激性增高的表現,加上一些患者進食少和長時間臥床,胃排空減弱和胃液潴留,迷走神經受到刺激,從而導致IH的發生。4. 2肌松藥巴氯芬(baclofen商品名脊舒) ,為神經性傳導抑制劑氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓運動神經元的GABA受體,其抗呃逆的作用機制未明。陳協輝等認為:一方面可能是對神經傳導抑制作用,從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過對中樞的鎮靜作用達到抑制呃逆中樞而制止呃逆發作。用法:每次10 mg ,每日2次,口服;最大劑量為15 mg ,每日3次。陳協輝等應用總有效率98 %。鹽酸乙呱立松片(商品名妙納)是一種新型肌肉松弛劑,范麗靜等認為其止呃機制為

6、:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于運動神經元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣,減少痙攣膈肌膈神經、迷走神經的進一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60 mg口服或胃管注入,每天3次,飯后服用。4. 3抗精神病藥氟哌啶醇5 mg靜脈滴注或肌注12次/ d ,好轉后改為口服維持。氯丙嗪2550 mg ,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者應慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網狀激活系統,抑制膈神經的興奮性有關。4. 4抗抑郁藥多慮平2550 mg ,每日3次口服。其抗呃逆的機理可能是一方面通過其中樞及周圍抗膽堿作用,另一方面通過中樞

7、鎮靜作用達到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。阿米替林30 mg ,每日3次口服。4. 5中樞興奮藥利他林1020 mg肌注,反復發作者可重復注射。其終止呃逆的機理可能是通過中樞內臟神經的調節作用,亦或使膈神經過度興奮而達到抑制狀態。尼可剎米0. 375g肌注,止呃機理不明,可能是該藥對呼吸中樞的興奮作用,使呼吸加深加快,膈肌活動度增大,達到緩解膈肌痙攣終止呃逆。4. 6鈣離子拮抗劑硝苯地平1020 mg舌下含服或吞服,每日3次,一天總量不宜超過60 mg。鹽酸氟桂嗪10 mg ,每天23次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效。4. 7麻

8、醉劑利多卡因50100 mg持續靜滴,每天23次,可用17天,但應注意心律監護。其止呃機理可能為調節植物神經或反饋影響中樞神經系統而抑制膈神經。磷酸可待因30 mg口服,止呃機理可能是抑制中樞神經,減弱膈神經的過度反應,同時直接抑制或松弛膈神經。4. 8抗膽堿藥安坦又稱苯海索,是中樞性抗膽堿藥,臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4 mg ,每日3次口服,用藥23天。東莨菪堿0. 3 mg肌注或阿托品等藥物肌注。4. 9抗癲癇藥丙戊酸鈉用量:每次0. 2 g ,每天34次,逐步加量,直至控制發作。張敬軍等認為丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個體差異很大,獲得滿意療效的劑量為0. 62. 0 g

9、/ d。苯妥英鈉每次0. 1 g ,每天3次,以中樞性呃逆效果較佳。4. 10抗腫瘤藥華蟾素每次24 ml肌注,每日2次,或靜脈滴注,每次1020 ml用5 %葡萄糖注射液500 ml稀釋后緩慢滴注。其止呃機制不詳,可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關。4. 11止吐藥恩丹西酮是一種高選擇性52HT3受體拮抗劑,常用于化療所致嘔吐的防治,王鐘杰等用其來治療本病,取得了良好的效果,他們認為其止呃機制為抑制中樞神經與周圍神經的52HT3的釋放,使原本興奮的膈神經達到抑制狀態,解除膈肌痙攣。胃復安多用來作穴位注射。4. 12碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺0. 250. 5 g/次,每天3次,其止呃機理可能與抑制

10、神經系統的碳酸酐酶有關。4. 13其他藥物其他如地巴唑、麻黃素、丙咪嗪、維生素B1、B6 (穴位注射)等均有文獻報道用來治療頑固性呃逆,并取得了較好療效。5中藥治療中藥治療應在辨證的基礎上,分清寒熱虛實及兼癥,治以和胃、降逆、平呃為主,兼以補虛攻實、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是幾種有代表性的方劑:旋覆代赭湯加減：a旋覆花（包煎）12g，代赭石20g，丁香10g，柿蒂10g，竹茹9g，人參6g，半夏9g，甘草6g，白芍10g，大棗4枚;b旋覆花3兩，人參2兩，代赭石1兩，甘草3兩（炙），半夏半升（洗），生姜5兩，大棗12枚（擘）。,丁香柿蒂湯加減：丁香（6g）柿蒂（9g）人參（3g）生

11、姜（6g）;血府逐瘀湯加減:當歸9克、生地黃9克、桃仁12克、紅花9克、枳殼6克、赤芍6克、川芎5克、柴胡3克、桔梗5克、牛膝9克、甘草3克;左蓮飲(王行寬教授經驗方:蘇葉45 g ,吳萸34 g ,黃連23 g ,百合10 g ,沸水泡服,頻頻飲服) ,劉玉鉉用此方治療本病106例,總有效率96. 2 %。此方尤適用于肝胃不和所致呃逆者。6經穴療法6. 1單穴文獻報道采取單獨針刺翳風、陷谷、百會、中魁、睛明、水溝、天鼎、人迎等穴治療本病,均取得了明顯的療效。宋立富等觀察發現腦血管疾病和外科術后合并呃逆的臨床控制率顯著高于消化系統疾病引起的呃逆。6. 2鼻針采用鼻針針刺鼻穴的胃穴或胸點治療本病,具有感應強烈、取穴少、方便、治愈率高等優點,對于病程短的患者療效甚佳。6. 3穴位點壓臨床上采用穴位點壓治療本病也取得了較好療效。常用穴位和有效點有:止呃穴(相當于攢竹與睛明穴連線的眶上緣上)、內關、足三里、攢竹、睛明、翳風、天突等。6. 4水針(穴位注射)常選用內關、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳風等穴中的一到多個穴位,選用注射藥物有維生素B1、B6、K3、胃復安、氯丙嗪、異丙嗪等。6. 5辨證組穴常取內關、天突、足三里、膈俞、中脘為主穴,隨癥加穴。此外,耳針、指針、灸法等在治療本上也獲得