1、 近視是目前全球引起CNV的第二大原因；在年輕人中，近視則是CNV的第一位原因。在近視眼中有5到10.0的患者會發生CNV，而在高度近視眼中有40.7%的患者合并有CNV。其中5874的脈絡膜新生血管直接侵犯黃斑中心凹，由于其影響RPE和神經上皮層導致視力嚴重喪失。近視性脈絡膜新生血管原理 眼軸的過分延長與脈絡膜微循環障礙是引起新生血管生成的原因：黃斑部視網膜下新生血管形成都伴有黃斑部毛細血管拱環的損壞，而黃斑部毛細血管拱環的損壞是其缺血的早期FFA表現，這與黃斑區對氧的高需求有關。缺血為新生血管形成提供了一個必要條件，而漆樣裂紋是色素上皮層-Bruch膜-脈絡膜毛細血管壁由于高度近視眼球后極

2、部擴張撕裂組織修復形成，為其由脈絡膜進入視網膜下提供了組織間隙。 熒光素眼底血管造影(FFA)和吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查可發現CNV的生長。 在年輕患者中，可見位于近中心凹區的小脈絡膜新生血管叢于造影早期就呈現強熒光，屬典型性CNV。在整個造影過程中熒光滲漏并未明顯增多，僅限于CNV的邊緣。這可能與脈絡膜血流遲緩、脈絡膜毛細血管嚴重循環紊亂、脈絡膜基質喪失、血管阻塞等有關。 在老年患者中，CNV較大且滲漏嚴重，造影晚期熒光超過早期顯示的CNV的邊界。這種滲漏的擴大可能與年齡相關性病變有關。 因此年齡小于50歲的患者才考慮為單純近視性CNV。鑒別診斷OCT 病理性近視眼CNV的OCT典型

3、圖像為色素上皮層局限的紡錘狀或類圓形的強反射光團，邊界較清，視網膜向上隆起，下方可有脈絡膜遮蔽。 CNV常較小而局限。主要表現為不易確定邊界的CNV、可確定邊界的CNV和神經上皮脫離3種類型。 根據OCT表現可分為活動期、瘢痕期和萎縮期。活動期CNV呈圓頂樣隆起的反光團；瘢痕期只有CNV的表面表現為高反射而其后的組織光反射迅速減弱；在萎縮期，CNV完全變平，其周圍環繞的脈絡膜視網膜萎縮灶表現為高反射信號。 OCT用于CNV診斷的優勢在于其對于CNV位置的測量；可以判斷CNV的病程階段是活動期、瘢痕期和萎縮期。眼底熒光血管造影 (1)典型的界限清楚的CNV是在熒光血管造影的動脈前期或動脈期黃斑區

4、出現輪輻狀、絨球狀或不規則形的新生血管影像。熒光素迅速滲漏至視網膜下闖隙，致使病灶處出現一團強熒光，直至晚期不退。病灶周圍可有環形或弧形出血遮閉熒光。 (2)難以劃界的(隱狀的)CNV，新生血管膜的范圍很難確定，在熒光血管造影的晚期可見熒光紊滲漏，伴有視網膜下出血斑或脂質物，可表示CNV的存在，見于半數以上的老年黃斑變性的病例。近視性CNV的治療 光動力療法(PDT) 抗血管內皮細胞生長因子(VEGF)藥物治療 TTT 激光光凝 手術治療 這些治療方法對高度近視CNV都有一定的療效，然而至今仍沒有一種治療手段被證實有良好的長期預后。PDT治療 對繼發于高度近視中心凹下CNV治療的PDT治療多中

5、心隨機雙盲對照臨床試驗結果提示，PDT治療對于維持高度近視患者的視力有一定益處。 國內眾多眼底病醫生的經驗也是PDT對高度近視性CNV效果甚好。是目前公認的方便、安全和有效的治療 CNV的方法。PDT可以選擇性地作用于CNV而正常視網膜神經上皮幾乎不受損傷。 在抗VEGF療法問世以前，PDT成為了高度近視CNV治療的主要手段。 然而PDT通過阻塞新生血管以達到治療目的，不能從根本上杜絕CNV的發生，故而復發率高。盡管可以重復治療，但光敏劑價格昂貴，目前在國內普遍開展尚受到較大限制。PDT原理是CNV內的光敏劑受低能量激光照射后，引起光敏劑的光化學反應，使CNV濃縮、血栓形成，最終萎縮、壞死，理

6、論上對CNV周圍視網膜脈絡膜組織不產生病理性損害，特異性治療黃斑區中心凹下及中心凹旁CNV病變。目前PDT已成為治療滲出性AMD，特發性CNV及病理性近視典型性及典型性為主性抗VEGF藥物抗VEGF藥物治療近視性CNV是近年來正在嘗試的一種新的治療手段，它的問世使得PDT應用陡然減少。近年的研究提示，玻璃體腔注射Avastin以及Lucentis 治療高度近視CNV短期內均有良好的治療效果。鑒于抗VEGF治療的有效性和微創性，抗VEGF藥物玻璃體腔內注射正受到越來越多臨床醫生的青睞。但它在高度近視CNV領域中的應用目前尚缺乏長期的多中心雙盲對照臨床試驗。應用時需要選好適應證并獲得患者的知情同意

7、近來認識到抗VEGF療法也不是萬能的，為減少注射的次數和應對特發性息肉樣脈絡膜血管病變和CNV中有接近成熟的血管成分等一些特殊的CNV，抗VEGF療法與PDT的聯合應用又被重視起來。它與PDT和(或)糖皮質激素聯合的二聯或三聯療法將是未來發展的方向。國外一般在診室內同時完成PDT和抗VEGF藥物注射，國內多分而治之，一般間隔57 d完成聯合治療。究竟PDT在先抑或是抗VEGF藥物注射在先，尚無定論。血管內皮生長因子(VEGF)在CNV的形成過程中起著至關重要的作用雷珠單抗(Ranibizumab)是一種重組的人源化抗VEGF單克隆抗體片段，能夠抑制新生血管形成，減少血管滲漏國內外多項研究證實玻

8、璃體腔內注射ranibizumab治療黃斑CNV具有一定的療效。研究發現： 光動力療法聯合AVASTIN玻璃體腔注射治療治療高度近視性黃斑區CNV。在消除或減輕患者的自覺癥狀、提高或穩定患者的視力方面，較單純光動力療法(PDT)均無明顯差別。 分析原因：Avastin玻腔注射后，在血管內皮細胞表面結合VEGF，阻止VEGF與其受體的結合，抑制了血管內皮細胞的增殖進一步阻止新生血管的生成，短時減輕了CNV滲漏引起的水腫和出血，使黃斑區的厚度變薄，水腫減輕，從而提高了患者的視力。但并沒有從根本上消除產生VEGF的原因。因而其作用僅是暫時的，Avastin代謝結束后，眼部的病理環境又恢復到了注藥前的

9、狀態，也就不會對治療的長期效果產生良性的影響。 早期診斷、早期治療非常重要。傳統激光光凝傳統激光光凝適用于中心凹或中心凹旁的典型性CNV和激光治療后復發性CNV，禁用禁用于隱匿性CNV 、較大CNV及伴視網膜下血腫或黃斑區色素上皮細胞脫離的患者。傳統激光光凝為非選擇性灼燒，激光癱痕的擴大激光癱痕的擴大是嚴重并發癥，發生率為92%100% ，累及中心凹可致中心視力喪失。激光治療可以在最初的12年內改善矯正視力，但復發復發率為31%72%，這是另一個主要缺點。盡管傳統激光光凝術使用多年，但其有效性及安全性并未得到肯定。經瞳孔溫熱療法經瞳孔溫熱療法：通過瞳孔將熱傳導至眼內，通過組織溫熱效應使CNV萎

10、縮，TTT是在傳統光凝基礎上改進的療法。 TTT采用波長為810nm的紅外激光，穿透力強而屈光間質吸收少，可使靶組織緩慢升溫10左右，低于傳統的氬激光、氪激光光凝產生的局部溫度。可非特異性地促進CNV血栓形成、閉塞和萎縮，并可促使出血和滲出的吸收。因此，TTT適合治療各種CNV，包括隱匿性與典型性CNV，對照射病灶周圍的組織影響較小。有研究顯示，TTT治愈率高，術后隨訪12年發現，多數患者TTT后病灶穩定，視力無顯著變化，無并發癥。TTT操作簡單、費用不高及可重復治療等優點使其成為前幾年發展較快的治療CNV的嶄新方法，臨床應用前景廣闊。然而在半導體激光穿過視網膜色素上皮的同時，也會在視網膜留癱痕，使患者形成中心暗點，視力下降，尤其是在多次治療或治療過頻后。 因為近視性CNV有一定的自限性，未經激光光凝最后亦可靜止為非滲出性萎縮斑；加之CNV多位于黃斑區，一般的激光治療對改善視功能沒有幫助。所以，對于高度近視性CNV是否進行激光治療，本來意見就不一。 隨著PDT和抗VEGF療法的廣泛應用，激光光凝治療幾乎不再被采用。包括手術移除中