1、甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 最應該鑒別診斷的為：最應該鑒別診斷的為： ： 伴有頸前或耳后疼痛或低熱伴有頸前或耳后疼痛或低熱 彩超提示炎性片狀影或彩超提示炎性片狀影或ECT提示锝攝取明顯下降提示锝攝取明顯下降（高的（高的FT3和和FT4，明顯降低的吸碘率），明顯降低的吸碘率） ： 自身抗體破壞引起的自身抗體破壞引起的T3和和T4釋放入血釋放入血 131I攝取降低攝取降低 甲狀腺激素水平升高，甲狀腺激素水平升高，診斷甲亢時都要想到以上鑒別診斷診斷甲亢時都要想到以上鑒別診斷？ 1、進退自如，不會使甲減終身化、進退自如，不會使甲減終身化 2、可以有、可以有40-50%的治愈率的治愈率 1、復發率

2、低、復發率低 2、總花費低、總花費低 但但40%的終身甲減的發生率使很多人望而卻步，的終身甲減的發生率使很多人望而卻步， 希望醫生要挑選那些值得以希望醫生要挑選那些值得以甲減換甲亢的患者甲減換甲亢的患者 選擇手術的病例很少（損傷大花費高，要求甲功正常）選擇手術的病例很少（損傷大花費高，要求甲功正常） 但甲狀腺腺瘤或巨大結節有壓迫或懷疑惡性，要選擇手術但甲狀腺腺瘤或巨大結節有壓迫或懷疑惡性，要選擇手術 1、甲功三項、甲功三項 2、肝功能、肝功能 3、血常規、血常規 1、TPOAb，TGAb，或者，或者TRAb 2、吸碘率（疑有一過性甲亢者，必須檢查）、吸碘率（疑有一過性甲亢者，必須檢查） 3、甲

3、狀腺彩超、甲狀腺彩超(幫助鑒別橋本、幫助鑒別橋本、Graves病、亞甲炎病、亞甲炎) 4、ECT （觸及單個包塊，疑有高功能腺瘤）（觸及單個包塊，疑有高功能腺瘤） 1、藥效強于、藥效強于PTU 2、可以頓服、可以頓服 3、對肝臟功能影響的小于、對肝臟功能影響的小于PTU 4、對粒細胞的影響和、對粒細胞的影響和PTU相似相似 5、如果病人轉為碘、如果病人轉為碘131治療，甲巰基咪唑只治療，甲巰基咪唑只 需停藥需停藥3-7天，天，PTU需停藥需停藥3周周 1、妊娠期合并甲亢（通過胎盤少，畸形率低）、妊娠期合并甲亢（通過胎盤少，畸形率低） 2、哺乳期甲亢（通過乳汁少）、哺乳期甲亢（通過乳汁少） 3、

4、甲亢危象或危象前期、甲亢危象或危象前期大劑量大劑量(PTU600mg/ 日日)ATD治療目的為抑制治療目的為抑制T4轉變為轉變為T3（甲巰（甲巰 基咪唑無此作用）基咪唑無此作用） 4、對甲巰基咪唑無效、對甲巰基咪唑無效 1、中華醫學會指南推薦、中華醫學會指南推薦1-1.5年年 2、有研究表明、有研究表明2年以內：治療時間越長復發率年以內：治療時間越長復發率 越低，超過越低，超過2年的治療，不能降低復發率年的治療，不能降低復發率 3、兒童、青少年的治療時間要延長、兒童、青少年的治療時間要延長 但切點沒有定論，流行病調查：但切點沒有定論，流行病調查：50， 臨床診斷：臨床診斷： 300 橋本病：橋

5、本病： 回聲不均，粗糙，有結節回聲不均，粗糙，有結節 Graves病：彌漫增大，血流豐富病：彌漫增大，血流豐富 1、臨床轉歸不同：橋本可發展為甲減、臨床轉歸不同：橋本可發展為甲減 Graves病的甲減為藥物性，停藥即可恢復病的甲減為藥物性，停藥即可恢復 2、隨訪頻度不同：橋本要密切隨訪，防止變成甲減、隨訪頻度不同：橋本要密切隨訪，防止變成甲減 3、用藥量和減量幅度不同、用藥量和減量幅度不同 4、對手術和碘、對手術和碘131治療的選擇不同治療的選擇不同 5、合并妊娠是處理方式不同、合并妊娠是處理方式不同 1、出現皮疹、皮膚瘙癢，不停藥加服抗過敏藥、出現皮疹、皮膚瘙癢，不停藥加服抗過敏藥 2、出現

6、肝酶、出現肝酶正常上限正常上限2-3倍，停藥，保肝后倍，停藥，保肝后 再用藥再用藥(要區別甲亢所致的肝損害，可以同要區別甲亢所致的肝損害，可以同 時保肝及抗甲亢治療時保肝及抗甲亢治療) 3、出現粒細胞減少：密切觀察下、出現粒細胞減少：密切觀察下+口服升白治療口服升白治療 (要區別甲亢所致，可以同時升白及要區別甲亢所致，可以同時升白及ATD) 4、出現粒細胞缺乏：堅決停藥，集落細胞刺激因子治療、出現粒細胞缺乏：堅決停藥，集落細胞刺激因子治療 不能換用不能換用(兩類藥物同時導致粒細缺可能性很大兩類藥物同時導致粒細缺可能性很大) 1、出現甲減的表現（、出現甲減的表現（T4低于正常）低于正常） 2、T

7、3和和T4，基本進入正常范圍，基本進入正常范圍 3、 T3和和T4，下降幅度偏快，下降幅度偏快 1、 TSH的恢復滯后的恢復滯后T4T4 回落的回落的 8-12周周 2、在、在T4T4 進入正常的頭進入正常的頭1-2個月，可以維持個月，可以維持 原治療原治療 3、在、在T4T4 進入正常范圍后的進入正常范圍后的1-2個月以后，個月以后， 不見不見TSH上升，可以減少優甲樂的用量或上升，可以減少優甲樂的用量或 增加增加ATD用量用量 1、甲功三項完全進入正常范圍、甲功三項完全進入正常范圍 2、TSH在正常范圍的時間維持在正常范圍的時間維持3-6個月以上個月以上 3、最好、最好TRAb陰性，陰性，

8、TPOAb和和TGAb滴度降滴度降低低 1、，治療，治療 2、， 年齡年齡65歲，治療歲，治療 年齡年齡65歲，有心臟病或甲亢表現：治療歲，有心臟病或甲亢表現：治療 有骨質疏松或閉經：不治療有骨質疏松或閉經：不治療 1、妊娠、妊娠14周之前，要考慮血周之前，要考慮血HCG每上升每上升 1萬萬/ml導致導致TSH下降下降0.1 2、要結合臨床表現及其他指標，如、要結合臨床表現及其他指標，如TPOAb， TRAb，甲狀腺彩超的血流情況綜合分析判斷，甲狀腺彩超的血流情況綜合分析判斷 3、雙胎、妊娠劇吐的情況下更容易出現、雙胎、妊娠劇吐的情況下更容易出現TSH下降下降 1、必須治療，高、必須治療，高T

9、3T4血癥帶來的危害高于血癥帶來的危害高于ATD的副作用的副作用2、首選、首選PTU，劑量稍微偏小或和常人相同，劑量稍微偏小或和常人相同, 使使FT4維持維持 正常上限水平正常上限水平3、注意肝臟損傷，、注意肝臟損傷，ATA推薦妊娠后期改為甲巰基咪唑推薦妊娠后期改為甲巰基咪唑（如果沒有肝損傷，可以繼續（如果沒有肝損傷，可以繼續PTU治療）治療）4、不加用優甲樂，以盡可能小劑量的、不加用優甲樂，以盡可能小劑量的ATD治療治療5、亞臨床甲亢無需治療（目前未觀察到對母嬰的影響）、亞臨床甲亢無需治療（目前未觀察到對母嬰的影響） 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 1、原發性甲減，一定是先有、原發性甲減，

10、一定是先有TSH升高，升高， 再有再有FT4下降，最后下降，最后FT3下降下降 2、中樞性甲減，在、中樞性甲減，在FT及及FT3下降的情況下，下降的情況下， TSH在正常范圍，甚至在正常范圍，甚至10-20 1、一般甲狀腺完全替代的優甲樂用量為、一般甲狀腺完全替代的優甲樂用量為3片左右片左右 （成人每日需要量（成人每日需要量1.6-1.8 g/kg/日）日） 2、如果初診時有、如果初診時有FT3和和FT4的降低，的降低， 第一個醫囑可與優甲樂第一個醫囑可與優甲樂1.5片片/日（日（75 g/日）日） 3、老齡和心臟病患者，緩慢加量，、老齡和心臟病患者，緩慢加量，12.5-25g/周周 4、非老

11、齡和心臟病患者，無不適、非老齡和心臟病患者，無不適3-7天加量天加量25g 1、早期、早期1-2個月著眼個月著眼T3、T4的水平，盡快使之進入的水平，盡快使之進入 正常水平。正常水平。 2、長期隨訪一定要盯住、長期隨訪一定要盯住TSH水平，要進入正常范圍水平，要進入正常范圍 3、垂體性甲減，不參考、垂體性甲減，不參考TSH，只著眼，只著眼T3T4 1、初治調量階段，每月隨訪一次（一般、初治調量階段，每月隨訪一次（一般3次左右）次左右） 2、甲功三項正常后，如果是手術后或碘、甲功三項正常后，如果是手術后或碘131治療后甲治療后甲 減，半年減，半年-1年復查一次。年復查一次。 3、橋本甲減，有不適

12、癥狀隨時就診；無癥狀每、橋本甲減，有不適癥狀隨時就診；無癥狀每3-6個個 月隨訪次月隨訪次 1、甲功五項全部正常，無甲狀腺病史，、甲功五項全部正常，無甲狀腺病史，TSH在正常在正常 范圍即可，范圍即可，2.5也無需用優甲樂也無需用優甲樂 2、甲功三項正常而、甲功三項正常而TSH 2.5 ，但，但TPOAb，TGAb 升高升高,考慮治療，使考慮治療，使TSH2.5 3、橋本甲減等正在服用優甲樂的患者，、橋本甲減等正在服用優甲樂的患者， TSH 2.5， 增加優甲樂的劑量使增加優甲樂的劑量使TSH 2.5 1、目前無療效確切的藥物、目前無療效確切的藥物 2、如果同時、如果同時TSH 2.5 ，用優

13、甲樂，用優甲樂 (優甲樂可以調節免疫功能優甲樂可以調節免疫功能) 3、近期準備妊娠，不宜用各種免疫調節用藥、近期準備妊娠，不宜用各種免疫調節用藥 4、如果近半年無妊娠打算，可以試用免疫調節藥物、如果近半年無妊娠打算，可以試用免疫調節藥物 (最好是口服制劑，不推薦靜脈或皮下制劑，最好是口服制劑，不推薦靜脈或皮下制劑， 也許弊大于利）也許弊大于利） 1、TSH的正常值的切點下移，一般認為的正常值的切點下移，一般認為2.5 2、TT3和和TT4的正常上限上移到非妊娠的的正常上限上移到非妊娠的1.5倍倍 3、FT4妊娠頭妊娠頭3個月可上浮個月可上浮10-15%， 后后3個月可下浮個月可下浮 10-15

14、% 4、TPOAb和和TGAb明顯下降明顯下降(甲亢趨于緩解甲亢趨于緩解 ATD減量，但甲減的優甲樂要加量減量，但甲減的優甲樂要加量30-50%) 1、最好用地區、孕周特異的、最好用地區、孕周特異的TSH切點切點 2、目前、目前ATA推薦（無上述參考的情況下），推薦（無上述參考的情況下）， 孕期頭孕期頭3個月，個月，TSH2.5 孕期孕期3-6個月，個月，TSH3.0.0 孕期孕期6-9個月，個月， TSH3 1、妊娠前、妊娠前20周（胎兒的甲狀腺激素完全來自母親）周（胎兒的甲狀腺激素完全來自母親） TSH2.5-5.0，優甲樂，優甲樂25g/日日 TSH5.1-10，優甲樂，優甲樂50g/日

15、日 TSH10，優甲樂，優甲樂100g/日日 2、妊娠前、妊娠前20周以后（胎兒的甲狀腺激素基本自產，母親提供周以后（胎兒的甲狀腺激素基本自產，母親提供10%） TSH2.5-5.0，優甲樂，優甲樂12.5g/日日 TSH5.1-10，優甲樂，優甲樂 25g/日日 TSH10，優甲樂，優甲樂 50g/日日 1、妊娠早期為保證胎兒神經系統發育的甲狀腺激素水平，盡快、妊娠早期為保證胎兒神經系統發育的甲狀腺激素水平，盡快加量。第一次服加量。第一次服25g，1-3天后加量天后加量25g，盡快達到目標，盡快達到目標 2、妊娠早、中期，、妊娠早、中期，2-3周復查甲功，調整用量使周復查甲功，調整用量使TS

16、H維持于維持于1-2 3、妊娠、妊娠20周前，即便周前，即便TSH范圍范圍1-2，也要繼續加量，也要繼續加量(隨胎兒長隨胎兒長大用量增加大用量增加)，一般每，一般每2-3周增加優甲樂周增加優甲樂12.5g/日日 4、妊娠后、妊娠后20周以后，周以后， TSH范圍范圍1-2，不再加量，不再加量 5、妊娠、妊娠30周以后，有些孕婦需要減量，隨訪間期可延長到周以后，有些孕婦需要減量，隨訪間期可延長到4-6周周 產后基本上停用優甲樂產后基本上停用優甲樂 如果產前用量達到每日如果產前用量達到每日1.5片，先減量一半片，先減量一半 產后一般回到懷孕前的用量產后一般回到懷孕前的用量 3、讓產婦出院前一天檢查

17、甲功三項，參考、讓產婦出院前一天檢查甲功三項，參考TSH值調整值調整 產后滿月后再檢查甲功，再調整產后滿月后再檢查甲功，再調整 1、優甲樂完全可以使用、優甲樂完全可以使用 2、PTU可以用，因為半衰期可以用，因為半衰期3-4小時，應該哺乳小時，應該哺乳后服藥，下一次哺乳時基本對孩子沒有影響后服藥，下一次哺乳時基本對孩子沒有影響 1、發生率很高，、發生率很高，10%-15%為惡性為惡性2、B超對結節性質判斷的準確性最高超對結節性質判斷的準確性最高3、如果為良性且無壓迫，不必手術治療、如果為良性且無壓迫，不必手術治療4、除非缺碘導致的結節，不推薦優甲樂治療、除非缺碘導致的結節，不推薦優甲樂治療5、

18、惡性結節必須手術、惡性結節必須手術1、有橋本甲狀腺炎（腺體回聲粗糙；、有橋本甲狀腺炎（腺體回聲粗糙；TPO 或或TG抗體陽性）抗體陽性）2、有良性甲狀腺結節或甲狀腺腫的家族史、有良性甲狀腺結節或甲狀腺腫的家族史3、有甲亢或甲減的表現、有甲亢或甲減的表現4、痛性結節和質地柔軟的結節、痛性結節和質地柔軟的結節1、年輕（、年輕（20歲）和老年（歲）和老年（70歲）歲）2、男性、男性3、兒童或青春期頸部外照射史、兒童或青春期頸部外照射史4、冷結節或涼結節、冷結節或涼結節5、超聲所見：、超聲所見： 結節低回聲、密度不均、血流豐富結節低回聲、密度不均、血流豐富 邊界不清、邊界不清、微鈣化（沙礫樣）微鈣化（沙礫樣） 生長迅速（生長迅速（3-6個月復查體積增加個月復查體積增加 20% 或者徑線增加或者徑線增加2mm） 手術術式盡可能選擇全切，有利于減少復手術術式盡可能選擇全切，有利于減少復發和隨訪（發和隨訪（TG的敏感性得以顯現）的敏感性得以顯現） 手術后不推薦普通的化療和放療，必要時手術后不推薦普通的化療和放療，必要時碘碘131治療治療 終生優甲樂抑制性替代治療，的維終生優甲樂抑制性替代治療，的維持目標：低危：持目標：低危：.3 中危：中危：.1.5 高危：高危：0.1 什么是甲狀腺功能正常的病態綜合征什么是甲狀腺功能正常的病態綜合征(euthyroid sick sy