1、會(huì)計(jì)學(xué)1呼吸急癥診斷與處理呼吸急癥診斷與處理2022-4-282第1頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-283重 癥 哮 喘第2頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-284第3頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-285第4頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-286環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體變態(tài)反應(yīng)，炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子發(fā)病機(jī)制第5頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-287哮喘名人錄美國(guó)跳水名將洛加尼斯美國(guó)田徑全能喬伊納美國(guó)總統(tǒng)約翰.肯尼迪薩克斯手Kenny G香港藝人柯受良第6頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-288重癥哮喘 哮喘嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)24h，經(jīng)過(guò)一

2、般支氣管解痙藥物治療后不能緩解者，稱為重癥哮喘（舊稱哮喘持續(xù)狀態(tài)）。其誘因多為感染未控制，過(guò)敏源未消除，出汗、利尿而失水嚴(yán)重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小支氣管，缺氧，酸中毒，對(duì)常用平喘藥物耐藥，腎上腺皮質(zhì)功能不全或并發(fā)自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫，心肺功能不全等。 第7頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-289臨床表現(xiàn) 患者常表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、吸氣較淺、呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力、端坐張口呼吸、明顯紫紺、煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、脫水、四肢厥冷、脈搏快，嚴(yán)重者兩肺哮鳴音消失（“寂靜胸”），出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭、意識(shí)改變，必須緊急搶救。 第8頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2810第9頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2811有以下特

3、征提示患者病情危重: 1、意識(shí)障礙 2、明顯脫水，或血壓明顯下降； 3、嚴(yán)重吸氣性凹陷，哮鳴音和呼吸音減弱或消失； 4、吸入40氧氣后仍有發(fā)紺，或血?dú)夥治觯篜aO250mmHg，PaCO245mmHg，pH 7.30 ； 5、FEV1小于，或肺活量少于1L； 6、并發(fā)氣胸或縱隔氣腫第10頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2812救治與護(hù)理（一）救治原則1、氧療 哮喘嚴(yán)重發(fā)作必須迅速吸氧，常用鼻塞法， CO2正常者，吸氧濃度不受限制，有CO2潴留者氧流量以每分鐘1-2L為宜 。吸氧時(shí)最好加溫濕化，濕化有利于稀釋痰液而達(dá)到吸氧治療的目的。吸氧要堅(jiān)持持續(xù)給氧，有CO2潴留者，間斷吸氧可加重低氧血癥，使氧氣療

4、法事與愿違。第11頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28132、應(yīng)用解痙藥物 1）受體激動(dòng)劑：首選緩解癥狀藥物 可興奮受體，激活腺苷活化酶，提高肥大細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度，解除支氣管痙攣。如麻黃素、腎上腺素、異丙基腎上腺素、舒喘靈和氨喘素等，前二者對(duì)1、1及2受體均有作用，故目前逐漸由異丙基腎上腺素的多種衍生物2受體興奮劑所代替，臨床上常用的有舒喘靈、幫備、愛(ài)納靈、氨哮素及萬(wàn)托林、沙美特羅氣霧劑、丙卡特羅氣霧劑等，對(duì)心血管系統(tǒng)副作用明顯減少。 第12頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28142）甲基黃嘌呤類藥物（茶堿類） 一般首先給氨茶堿g加入100ml0.9%NS或5-10GS內(nèi)快速靜脈滴注，15

5、-20min滴完。如滴注過(guò)快，可引起血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停。隨后可用氨茶堿加入10GS 500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，以維持療效，每日總量不超過(guò)g。亦可用二丙基茶堿（又名喘定），對(duì)胃腸刺激性小，心臟興奮性弱用法用量同氨茶堿。 有條件者可監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意合并用藥。第13頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28153）抗膽堿藥 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而擴(kuò)張支氣管，并減少痰液分泌。吸入異丙托溴胺，與2受體興奮劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，每2小時(shí)重復(fù)使用。臨床上常用的有異丙托溴胺（愛(ài)全樂(lè)）、噻托溴胺（思力華）。 第14頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28163、 維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡及時(shí)糾正

6、脫水，靜脈補(bǔ)充為主，輸液量為100200ml/h，有心衰者酌情減量。pH且合并代酸時(shí)，及時(shí)補(bǔ)堿。若以呼吸性酸中毒為主，應(yīng)積極改善肺通氣，排除CO2潴留注意電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)鉀。第15頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28174、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：最有效的控制哮喘藥物 作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎癥介質(zhì)釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞受體興奮性。因此類藥物全身應(yīng)用副作用較多，故僅在哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)或哮喘發(fā)作用一般平喘藥物效果不佳時(shí)采用。每日可用氫化可的松100-400mg或甲潑尼龍80-160mg靜滴，控制后改為每日給強(qiáng)的松30-40mg口服，逐漸減量至停藥。在應(yīng)用激素過(guò)程中嚴(yán)密觀察激素

7、的副作用。目前主張應(yīng)用吸入激素制劑，如輔舒酮、舒利迭、信必可等。第16頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28185、促進(jìn)排痰 藥物祛痰：口服溴已新、氯化銨；肌注-糜蛋白酶5mg，2/日；霧化吸入1%碳酸氫鈉、 -糜蛋白酶、生理鹽水和沐舒坦等。 協(xié)助排痰：機(jī)械性排痰、吸痰，纖支鏡灌洗等。6、控制感染 用藥原則是根據(jù)痰培養(yǎng)選用抗生素，但在緊急情況下，多以針對(duì)混合感染聯(lián)合選用抗生素，一般聯(lián)用2種抗生素。注意厭氧菌和二重感染。第17頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28197、機(jī)械通氣 經(jīng)上述治療無(wú)效的重癥哮喘病人，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)用指征： PaO250mmHg，PaCO250mmHg，pH

8、 7.30 ，且病情持續(xù)惡化者； 不能忍受的呼吸窘迫； 呼吸心跳驟停第18頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2820機(jī)械通氣方法： 插管前給予鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。 通氣模式：機(jī)控呼吸和輔助呼吸（SIMV或SIMV+PSV）。低水平PEEP（20cmH2O ）或反比通氣。參數(shù)設(shè)定：潮氣量1012ml/kg， 呼吸頻率1012次/分鐘，氣流速率60L/min，F(xiàn)iO2開(kāi)始1.0 ，以后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。第19頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2821二）護(hù)理重點(diǎn) 1、密切觀察病情：除監(jiān)測(cè)生命體征、一般臨表、呼吸困難程度、心電圖及血?dú)馔猓攸c(diǎn)觀察以下幾點(diǎn)：哮鳴音：出現(xiàn)“寂靜胸”，提示病情危重。煩躁不安：原因有缺氧胸悶、

9、腎上腺素和鎮(zhèn)靜劑使自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高。若伴有進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺加重、肺部啰音消失、神志不清甚至昏迷，應(yīng)考慮痰液阻塞氣道，應(yīng)及時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)等急救。并發(fā)癥：突發(fā)胸痛，伴嚴(yán)重呼吸困難、出大汗、脈速而細(xì)，應(yīng)警惕并發(fā)氣胸和縱隔氣腫，立即X線片檢查，并做好急救準(zhǔn)備。第20頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28222、氧療護(hù)理：依病情予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，注意加溫和濕化。觀察病人反應(yīng)，謹(jǐn)防CO2潴留。3、防治誘因：積極有效祛除誘因。4、心理護(hù)理：常有焦慮、恐懼及瀕死感，護(hù)士應(yīng)關(guān)心病人，耐心解釋、穩(wěn)定其情緒。禁用鴉片制劑和鎮(zhèn)靜劑。5、其他：協(xié)助病人采取半坐位或坐位，身體稍前傾以利通氣。鼓勵(lì)咳痰，做好機(jī)械通

10、氣的護(hù)理。第21頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2823大 咯 血 第22頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2824 咯血是指聲門(mén)以下的呼吸道和肺組織任何部位出血，經(jīng)咳嗽從喉頭、口腔咯出。大咯血的定義國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一。24h咯血量大于400 ml者或一次咯血量200ml以上者均為大咯血。大咯血死亡率很高，絕大多數(shù)死于咯血后窒息。因此，對(duì)大咯血患者必須嚴(yán)密觀察和護(hù)理，迅速發(fā)現(xiàn)窒息的早期征象以便進(jìn)行及時(shí)搶救。 第23頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2825一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制 一）氣管一）氣管-支氣管疾病支氣管疾病 1.支氣管擴(kuò)張癥 2.支氣管肺癌 3.結(jié)核性支氣管擴(kuò)張及支氣管內(nèi)膜結(jié)核 4.其他：支氣管

11、腺瘤、支氣管靜脈曲張等 二）肺部疾病 1.肺結(jié)核：占咯血疾病的首位。 2.肺膿腫 3.其他：肺水腫、肺梗死等第24頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2826三）全身疾病三）全身疾病 如血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、結(jié)締組織病、肺-腎綜合征等 四）心血管系統(tǒng)疾病 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄由于肺淤血而常出現(xiàn)少量咯血。肺動(dòng)脈高壓癥、肺動(dòng)靜脈瘺等疾病也可引起大咯血。第25頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2827二、病情評(píng)估 一）判斷是否咯血 1、除外鼻、咽和口腔部出血 2、咯血和嘔血的鑒別 二）判斷嚴(yán)重程度 小量咯血： 24h咯血量100mL 中等量咯血：24h內(nèi)咯血量在100-400ml 大咯血：見(jiàn)于

12、以下任何一種情況：咯血量一次200ml，24h400ml，48h600ml，持續(xù)咯血需輸液以維持血容量，咯血引起氣道阻塞而發(fā)生窒息。第26頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2828 咯咯 血血 嘔嘔 血血 (1)病史 肺TB、支擴(kuò)、 消化性潰瘍、肝硬化、 肺癌、心臟病 急性胃粘膜病變 (2)出血前癥狀 喉癢、胸悶、 上腹不適、惡心、嘔吐等 咳嗽等 (3)出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 (4)血的顏色 鮮紅 棕黑、暗紅色，有時(shí)鮮紅 (5)血內(nèi)混合物 泡沫、痰 食物殘?jiān)⑽敢?(6)酸堿反應(yīng) 堿性 酸性 (7)柏油樣便 無(wú)，咽下血液 有，嘔血停止后仍可持 較多后可有 續(xù)數(shù)天 (8)出血后痰 痰中帶血，可

13、 無(wú)痰 的性狀 持續(xù)數(shù)日第27頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2829三）判斷是否發(fā)生窒息 嚴(yán)防窒息發(fā)生，及時(shí)搶救。常見(jiàn)原因有：大量咯血阻塞呼吸道，病人體弱、無(wú)力咳出呼吸道積血，病人極度緊張誘發(fā)喉頭痙攣。四）尋找病因 根據(jù)咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間、痰的性狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及必要的輔助檢查查找病因。第28頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2830三、救治與護(hù)理一）救治原則 1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療 2、止血治療 3、咯血窒息的緊急處理 4、病因治療：針對(duì)不同情況處理 5、并發(fā)癥的防治：及時(shí)處理窒息、出血性休克、肺不張、結(jié)核病變播散和繼發(fā)性肺部感染等。第29頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28311 1藥物治療：藥物

14、治療：卡巴克絡(luò)、卡巴克絡(luò)、6-6-氨基己酸、對(duì)羧基芐氨基己酸、對(duì)羧基芐胺、胺、垂體后葉素（高血壓、冠心病者及孕婦禁用）垂體后葉素（高血壓、冠心病者及孕婦禁用）。2 2、氣管鏡下止血：、氣管鏡下止血：藥物治療無(wú)效者采用，應(yīng)慎藥物治療無(wú)效者采用，應(yīng)慎重。可予腎上腺素加冰生理鹽水局部注入，凝血酶重。可予腎上腺素加冰生理鹽水局部注入，凝血酶或纖維蛋白原灌洗止血。或纖維蛋白原灌洗止血。3 3、人工氣腹：、人工氣腹：首次注氣首次注氣500-600ml500-600ml，3-43-4天后再天后再注同量氣體。注同量氣體。4 4、支氣管動(dòng)脈栓塞：、支氣管動(dòng)脈栓塞：用于不宜手術(shù)且藥物治療用于不宜手術(shù)且藥物治療無(wú)效

15、的致命性大咯血者。無(wú)效的致命性大咯血者。5 5、緊急手術(shù)止血：、緊急手術(shù)止血：咯血量咯血量600ml/12h；1次量次量200 ml并于并于24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生；曾有咯血窒息史者。內(nèi)反復(fù)發(fā)生；曾有咯血窒息史者。第30頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28321 1體位引流：體位引流：立即使患者取頭低腳高立即使患者取頭低腳高4545的俯的俯臥位、輕拍背部、鼓勵(lì)咳嗽，咳出積血。臥位、輕拍背部、鼓勵(lì)咳嗽，咳出積血。2 2、清除積血：、清除積血：用手巾清除口咽鼻內(nèi)積血，并立用手巾清除口咽鼻內(nèi)積血，并立即將舌拉出，緊急支氣管鏡氣管插管清積血。即將舌拉出，緊急支氣管鏡氣管插管清積血。3 3、高濃度吸氧：、高濃度吸氧：

16、解除氣道阻塞后立即大量給氧解除氣道阻塞后立即大量給氧（4-6L/min4-6L/min），同時(shí)予呼吸興奮劑。），同時(shí)予呼吸興奮劑。4 4、避免刺激：、避免刺激：保持病室安靜，教育病人避免飲保持病室安靜，教育病人避免飲用刺激性飲料。用刺激性飲料。 搶救同時(shí)積極予止血藥物，并密切觀察病搶救同時(shí)積極予止血藥物，并密切觀察病情變化，防止再次咯血。情變化，防止再次咯血。第31頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2833二）護(hù)理重點(diǎn) 1、密切觀察病情 1）定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。伴休克者，應(yīng)注意保暖、抗休克。伴高熱者，胸部及頭部可置冰袋降溫止血。 2）觀察有無(wú)窒息表現(xiàn)。 3）觀察治療效果，尤其是藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)

17、調(diào)整藥液速度。 4）觀察有無(wú)并發(fā)癥的表現(xiàn)，及時(shí)處理。第32頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2834 2、防治窒息 做好大咯血的搶救準(zhǔn)備，警惕窒息前驅(qū)癥狀，保持正確引流體位，絕對(duì)臥床，及時(shí)有效吸出血塊，保持大便通暢。 1）咯血窒息的早期征象 （l）咯血過(guò)程中，咯血突然減少或停止，患者極度煩躁，有瀕死感。 （2）喉頭作響而痰咯不出，呼吸淺快或暫停。 （3）全身發(fā)紺，雙手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。 （4）神志迅速轉(zhuǎn)入昏迷。第33頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2835 2）急救措施 （1）發(fā)現(xiàn)有窒息征象者，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，立即體位引流，輕拍背部，清除咽腔積血，倒出血塊。 （2）如患者昏迷，牙關(guān)緊閉，應(yīng)迅速用開(kāi)口器

18、撬開(kāi)牙齒，將舌牽出，吸出咽腔積血，保持呼吸道通暢。 （3）必要時(shí)做氣管切開(kāi)，及時(shí)清除呼吸道血塊及分泌物。 （4）吸氧（FiO2 40-60%），呼吸中樞興奮劑及解痙藥物應(yīng)用。 （5）糾正呼吸衰竭、心力衰竭、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。第34頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28363、心理護(hù)理 大咯血對(duì)患者威脅很大，常有精神緊張、恐懼焦慮情緒，可能會(huì)加重出血、增加窒息的危險(xiǎn)。這時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理，細(xì)心觀察，以高度的同情心和責(zé)任感安慰和鼓勵(lì)患者，消除緊張情緒，關(guān)心病人的各種需求，取得病人信任，使其保持安靜，主動(dòng)配合治療。第35頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2837 張 力 性 氣 胸第36頁(yè)/共79頁(yè)2022-4

19、-2838第37頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2839第38頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2840肺 大 皰肺大皰及血管畸形自發(fā)性氣胸發(fā)病機(jī)理第39頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2841第40頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2842第41頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2843第42頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2844第43頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2845 概述 張力性氣胸是由于肺泡和臟層胸膜破裂，形成單向活瓣，吸氣時(shí)空氣入進(jìn)胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，導(dǎo)致胸膜腔壓力持續(xù)升高而形成的。為呼吸內(nèi)科急癥之一，嚴(yán)重者可引起呼吸循環(huán)功能障礙，如果處理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重后果。多繼發(fā)于慢性支氣管肺疾病患者，有時(shí)也見(jiàn)于身體健康的青壯年。

20、 第44頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2846臨床表現(xiàn) 主要為胸痛和呼吸困難，輕者端坐呼吸、紫紺、大汗、煩躁不安等；重者表現(xiàn)為極度呼吸困難、大汗淋漓、脈搏細(xì)弱、血壓下降，可因急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。胸痛常和呼吸困難同時(shí)發(fā)生并伴有干咳。胸痛常為刺激性脹痛，部位在肩胛下、腋下及鎖骨下，有時(shí)向上臂、肩、頸及腹部放射。第45頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2847 氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診為過(guò)清音或鼓音，呼吸音減弱或消失，心臟向健側(cè)移位。 合并血?dú)庑卣撸紓?cè)胸部叩診上部呈鼓音，下部為濁音。第46頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2848急救與護(hù)理（一）一般護(hù)理 （1）有呼吸困難者應(yīng)臥床休息。一般

21、取半臥位，不宜過(guò)多搬動(dòng)患者，不宜用力咳嗽，以免加重氣胸。 （2）吸氧：氧流量為每分鐘3-5L，吸氧不僅可以改善缺氧狀況，而且有利于胸膜腔內(nèi)氣體的吸收。 （3）保持大便通暢，避免干結(jié)，注意進(jìn)食粗纖維食物。 （4）心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，解除思想顧慮，特別是對(duì)胸腔插管引流者更為重要。 第47頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2849（二）排氣減壓 排氣減壓為自發(fā)性氣胸的急救關(guān)鍵，具體方法如下： 1穿刺排氣:是張力性氣胸應(yīng)急排氣的主要方法。穿刺部位在患側(cè)鎖骨中線第二、第三助間，腋前線第三、第四助間或腋中線第四、第五助間。穿刺點(diǎn)主要根據(jù)氣胸位置定，應(yīng)避開(kāi)粘連的胸膜。抽氣量一次以800ml左右為宜。在無(wú)專用設(shè)備

22、的情況下，可應(yīng)用50-100ml無(wú)菌注射器以膠管連接胸穿針進(jìn)行排氣。然后采用胸腔閉式引流排氣治療。 第48頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2850 2胸腔閉式引流: 部位多取鎖骨中線第二助間。簡(jiǎn)易閉式引流：用輸液皮管短針頭，直接穿刺代替導(dǎo)管，連接水封瓶。容易出現(xiàn)引流不暢或針移至胸膜外導(dǎo)致皮下氣腫。內(nèi)科閉式引流： 在閉式引流套管針引導(dǎo)下插入橡膠或硅膠引流管，將引流管一端置于胸腔內(nèi)，另一端連接水封瓶。外科閉式引流：采用肋間切開(kāi)插入口徑較大的硅膠引流管，再連接水封瓶閉式引流。 待肺復(fù)張后夾管觀察24h，若肺復(fù)張良好即可撥管。若治療1周不見(jiàn)效或氣胸病程較長(zhǎng)者，考慮用水封瓶負(fù)壓引流。第49頁(yè)/共79頁(yè)2022

23、-4-2851閉式引流水位第50頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28523水封瓶負(fù)壓吸引引流:負(fù)壓吸引水封瓶裝置有多種。最簡(jiǎn)易的是在水封瓶引流的排氣端連一橡皮導(dǎo)管，用50-100ml空針抽吸，即可增加胸腔負(fù)壓，排出胸腔氣體。標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓引流裝置是應(yīng)用三瓶引流（儲(chǔ)液儲(chǔ)氣瓶、水封瓶、負(fù)壓吸引瓶）負(fù)壓裝置。要求調(diào)節(jié)合適的壓力，注意觀察肺復(fù)張情況。病程較長(zhǎng)的交通性氣胸、病情較重的張力性氣胸用此法常能奏效。第51頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2853第52頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2854 4水封瓶閉式引流注意事項(xiàng) （l）選好引流的部位：氣胸?zé)o合并癥時(shí)引流目的在于排氣，穿刺或切口插導(dǎo)管最好在鎖骨中線第二肋間；若有胸膜

24、粘連，可經(jīng)X線胸部透視或拍片選擇引流部位；如合并膿胸、血胸，引流位置宜低或采用上下放置2根引流管。 （2）引流管及穿刺針頭的選擇：引流管可選擇花瓣?duì)顚?dǎo)管或剪有側(cè)孔的導(dǎo)管以免堵塞導(dǎo)管。穿刺針頭尖端不宜過(guò)鈍，注意有無(wú)側(cè)壁小孔，以防漏氣致皮下氣腫。第53頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2855（3）引流管放置深度：引流管進(jìn)入胸膜腔cm即可，不宜過(guò)深，以免影響肺復(fù)張以及刺激胸膜腔引起炎癥。 （4）要控制引流速度：尤其負(fù)壓吸引者，引流速度宜慢，防止抽氣過(guò)快導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫。 （5）手術(shù)操作要細(xì)心，防止損傷大血管，切口不宜太大，以免氣體漏入皮下組織。同時(shí)，要注意無(wú)菌操作，積極應(yīng)用抗生素。 第54頁(yè)/共79頁(yè)20

25、22-4-2856 （6）引流術(shù)后要經(jīng)常觀察引流效果，如引流管是否通暢，引流物的顏色、量和性質(zhì)，以及有無(wú)合并癥等。 （7）更換引流瓶或搬動(dòng)患者時(shí)，切記夾緊引流管，引流瓶位置不要高于切口，以免引流物反流引起逆行感染。第55頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2857（三）手術(shù)治療或胸腔鏡OB膠粘連術(shù) 主要指征是氣胸反復(fù)發(fā)作以及內(nèi)科治療失敗的局限性肺大皰的患者。 外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥還包括慢性氣胸有支氣管胸膜瘺或胸膜增厚以致肺不能復(fù)張者。（四）胸膜粘連術(shù) 滑石粉：副作用較大，不宜使用 四環(huán)素：g加用50%葡萄糖液,優(yōu)點(diǎn)是胸膜粘連率高，副作用較輕。 A型溶血型鏈球菌制劑：mg 凝血酶:每次4000-8000u

26、,加入纖維蛋白原1mg。 第56頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2858 第57頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2859定義： ARDS是一種以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭（I型），是急性肺損傷（ALI)的嚴(yán)重階段。第58頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2860病因： 1.休克 2.創(chuàng)傷 3.嚴(yán)重感染與膿毒血癥 4.誤吸胃內(nèi)容物 5.吸入有害氣體或高濃度氧 6.藥物 7.代謝性疾病：糖尿病酸中毒 8.血液疾病：DIC 9.婦產(chǎn)科疾病：羊水栓塞、子癇或先兆

27、子癇 10.其他：急性胰腺炎 第59頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2861發(fā)病機(jī)制： 致病因子 激活細(xì)胞和體液因素（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮，IL-1、 IL-6、IL-8、 IL-12、 TNF、 COX、 PLA等），同時(shí)機(jī)體保護(hù)性機(jī)制減弱（IL-4、IL-10、IL-13等）體內(nèi)全身性、失控性炎癥反應(yīng)即全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 體現(xiàn)在肺部即ALI/ ARDS。 第60頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2862病理和病理生理：病理改變 肺微血管通透性增高肺泡滲出增加富含蛋白質(zhì)的肺水腫和透明膜形成。病理生理 肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)。第61頁(yè)/共79頁(yè)2022-4

28、-2863 進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、通常的吸氧療法不能改善 雙肺可聞及水泡音，胸片表現(xiàn)為彌漫性肺泡浸潤(rùn)。 后期可出現(xiàn)MODS和MOF。第62頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-28641、有發(fā)病的高危因素：直接肺損傷因素（嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺，氧中毒）；間接肺損傷因素（膿毒癥（sepsis）嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC ）2、急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫 3、低氧血癥：ALI 時(shí) PaO2/FiO2300mmHg，ARDS時(shí)PaO2/FiO2200mmHg4、胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影 5、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18m

29、mHg或臨床上能除外心源性肺水腫凡符合以上五項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS 第63頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2865鑒別診斷： 心源性肺水腫 ARDS基礎(chǔ)疾病 左心功能不全 原發(fā)致肺損傷疾病病理基礎(chǔ) 壓力性肺水腫 滲透性肺水腫、 很少形成透明膜 多見(jiàn)透明膜呼吸功能影響 較輕，臥位加重 很重，呼吸窘迫咳痰 大量粉紅色泡沫痰 無(wú)痰或晚期血性痰體征 大量濕羅音哮鳴音 濕羅音少，不固定胸片 蝶翼樣陰影 磨玻璃樣改變，廣泛肺水 腫、肺實(shí)變血?dú)?多為輕度低氧血癥 進(jìn)行性低氧血癥 吸氧后改善明顯 高Fi02難糾正治療反應(yīng) 強(qiáng)心、利尿、血管 反應(yīng)差 擴(kuò)張劑反應(yīng)好PCWP 升高 正常預(yù)后 較好 差，重度病死率85% 第64頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2866治療無(wú)特效治療辦法，治療的目的是：1.改善肺氧合功能，糾正缺氧，2.保護(hù)器官功能，防止并發(fā)癥和進(jìn)一步肺損傷，3.維持體液平衡和生命支持，4.積極治療原發(fā)病。第65頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2867第66頁(yè)/共79頁(yè)2022-4-2868急救1、氧療：重要措施 高濃度給氧，目標(biāo)在于維持PaO260mmHg, SaO2 90%。 但是由于ARDS引起的頑固性低氧血癥的原因是廣泛的微肺不張引起的嚴(yán)重的動(dòng)-靜脈分流，因此以鼻導(dǎo)管或面罩給氧的氧療措施很難奏