1、病案首頁填寫規定根據原衛生部關于修訂住院病案首頁的通知（衛醫政發201184號）的要求，結合醫院情況，制定本規定。一、病案首頁項目內容分工（一）患者基本信息部分：1依據患方提供的信息由門急診醫師在門診填寫電子住院證時填寫，并打印出住院證由患方簽字確認。2若患者入院（或出院）后需補充或修改患者相關信息的，患方須填寫患者基本信息補充（修改）申請單，經病區主管醫師、主管護士同意并簽名后，持申請單到病案科審批同意后蓋章，并將申請單歸入病歷，病案科復印出院病歷后，修改相關信息，在修改處加蓋病案復印章以示修改。（二）醫療項目部分：由經治執業醫師填寫，質控醫師核對，在患者出院后24小時內完成。（三）住院費用

2、項目部分：由財務部門在患者出院后24小時內通過醫院信息系統歸入患者住院信息。二、病案首頁填寫基本要求（一）客觀、真實、準確、及時、規范、完整。所填寫的內容必須依據住院病歷中的相關內容。（二）不得空項：病案首頁中所有欄目必須填寫，有內容的填寫內容（有可選項者必在其中選一），沒有可填寫內容的填寫“”。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“”。三、病案首頁部分項目填寫說明（一）患者基本信息部分1“第N次住院”：指患者在我院診治的次數。2病案號：指我院為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在我院多次住院應當使用同一病案號。3年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。（1）年齡滿

3、1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫。（2）年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。（3）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。4.地址：（1）出生地：指患者出生時所在地點。（2）籍貫：指患者祖居地或原籍。（3）現住址：指患者來院前近期的常住地址。（4）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（5）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。5入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫療機構診治后轉

4、診入院，或其他途徑入院。6實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數為3天。當天入、出院者，住院天數計為1天。（二）醫療信息部分1新生兒體重：（1）新生兒出生體重：產婦病歷、新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克。（2）新生兒入院體重：新生兒期住院的患兒應當填寫。新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。2門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫師住院證上填寫的門（急）診診斷。3轉科科別：如果超過兩個科室以上的轉科，用“一”轉接

5、表示。4出院診斷：指患者出院時，臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。（1）主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。（2）其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發癥和合并癥。5入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：（1）有；（2）臨床未確定；（3）情況不明；4）無。根據患者具體情況，在每一出

6、院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。（1）有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。（2）臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。（3）情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。(4) 無：在

7、住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。6損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。7病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。8藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發過敏反應的具體藥物，如：青霉素。9死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內填寫“”。10血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確

8、，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：(1)A;(2)B；(3)0；(4)AB；(5)不詳；(6)未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“(6)未查”填寫。“Rh”根據患者血型檢查結果填寫。11手術及操作名稱：指手術及非手術操作(包括診斷及治療性操作，如介入操作)名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。主要手術及操作一般應與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的，一般是指風險最大、難度最高、花費最多的手術操作。12. 手術及操作編碼：目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一

9、行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。13. 手術級別：指按照醫療技術臨床應用管理辦法(衛醫政發200918號)要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字：(1) 一級手術：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。(2) 二級手術：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。(3) 三級手術：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。(4) 四級手術：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。14.切口愈合等級：(1) 0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。(2) 愈合等

10、級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間、切口未拆線或無需拆線、愈合情況尚未明確的狀態。(3) 具體按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內涵切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口I類切口I/甲無菌切口/切口愈合良好I/乙無菌切口/切口愈合欠佳I/丙無菌切口/切口化膿I/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定II類切口II/甲沾染切口/切口愈合良好II/乙沾染切口/切口愈合欠佳II/丙沾染切口/切口化膿II/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定III類切口111/甲感染切口/切口愈合良好111/乙感染切口/切口欠佳111/丙感染切口/切口化膿111/其他感

11、染切口/出院時切口愈合情況不確定15麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻16離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：（1）醫囑離院：指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。（2）醫囑轉院：指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。（3）醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院：指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構

12、明確，需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。（4）非醫囑離院：指患者未按照醫囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。（5）死亡：指患者在住院期間死亡。（6）其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。17是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。18顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。19醫務人員

13、姓名：（1）醫師姓名能體現三級醫師負責制。三級醫師指我院人事部聘用的住院醫師、主治醫師和副）主任醫師，須打印后手寫簽名。（2）責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士，須打印后手寫簽名。（3）編碼員：指負責病案編目的分類人員。（4）質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師，須手寫簽名。（5）質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士，須手寫簽名。（6）質控日期：由質控醫師填寫。（三）住院費用：總費用指患者住院期間發生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險或新農合即時結報的地區，應當填

14、寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型：1綜合醫療服務類：各科室共同使用的醫療服務項目發生的費用。（1）一般醫療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養咨詢等費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監護等費用。（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。2診斷類：用于診斷的醫療服務項目發生的費用。（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B

15、超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3治療類：（1）非手術治療項目費：臨床利用無創手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用。（2）手術治療費：臨床利用有創手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費用。4康復類：對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。5中醫類：利用中醫手段

16、進行治療產生的費用。6西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產生的費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用，包含于“西藥費”中。7中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8血液和血液制品類：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費

17、用。醫療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。（2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。（5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。9耗材類：當地衛生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫療服務項目所屬類別對一次性醫用耗材進行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫用材料費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術治療”、“臨床物理治療”、“康復”、“中醫治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫用材料費”；“手術

18、治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫用材料費”。（1）檢查用一次性醫用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫用材料費用。（2）治療用一次性醫用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫用材料費用。（3）手術用一次性醫用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫用材料費用。10其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。附：住院病歷首頁模板醫療付費方式：口（必填）住院病案首頁健康卡號：（無需填寫）第（自動填寫）次住院病案號：（自動填寫）姓名（必填）性別口（填寫數字）1男2女出生日期_年月日年齡（必填）國籍一（年齡不足1周歲注4）年齡（不足1歲填寫）月新生

19、兒出生體重（精確到log）克新生兒入院體重（精確到log）克出生地一（點擊選擇）一省籍貫（寫到x省x市）民族（點擊選擇）身份證號（必填，沒有填入“-”）職業（點擊選擇）婚姻口（填寫數字）1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現住址一（必填，要求“x省x市x縣xx具體地址”）電話（必填，沒有填入“-”）郵編（必填，不清楚填入“-”）戶口地址（必填，要求“x省x市x縣xx具體地址”）郵編工作單位及地址單位電話（必填，沒有填入“-”）由E編（必填，不清楚填入“-”）聯系人姓名（必填，沒有填入“-”）關系（必填，沒有填入“-”）地址（必填，沒有填入“-”）電話（必填沒有填入“-”）入院途徑口（填寫數

20、字）1.急診2.門診3.其他醫療機構轉入9.其他入院日期（必填）入院科別（必填）病房（必填）轉科科別注3出院日期（必填）出院科別（必填）病房（必填）實際住院（出院日期減入院日期）天門（急）診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：注1注5其他診斷：（填完左側后繼續填寫）其他診斷：注2注1主要診斷：是導致患者本次住院就醫主要原因的疾病，是“危害健康最大、消耗資源最多、住院時間最長”的疾病診斷。外科主要診斷一般與主要手術相對應；產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。注2其他診斷：包括住院時并存的（合并癥）、住院后發生的（并發癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時

21、間的情況。注意：一般應該把“醫院感染名稱”填在其他診斷。注3轉科科別：住院共經歷3個科室時，填寫中間一個科室，例如心內科-腎內科-骨外科，則填入腎內科；住院經歷4個和4個以上科室，則填寫“一”。注4年齡不足1周歲，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30,分子為不足1個月15的天數，如“2晶月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。注&入院病情：1有：對應本出院診斷在入院時就已明確。2臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷

22、為可疑。如：因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院，3情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期。4無：在住院期間新發生的，入院時明確無本出院診斷。如：患者出現圍術期心肌梗死。入院病情：注51有，2臨床未確定，3情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質。應盡量詳細填寫，不可以籠統填寫車禍'外傷疾病編碼沒有填入“-”病理診斷：（必填，沒有填“-”。外院病理結果也填寫；如多次住院，僅第一次住院填）疾病編碼（必填，沒有顯示病理號（我院病理科檢查所用的病理號，無我院病理則填入“-”）藥物過敏口（

23、必填）1.無2有，過敏藥物：（必填，沒有填入“-”）死亡患者尸檢口（必填，非死亡患者填入“-”）1是2否血型（必填）1A2.B3.04.AB5.不詳6.未查Rh（必填）1陰2陽3.不詳4.未查科主任（打印姓名然后手簽，可代簽，寫*代）主任（副主任）醫師（打印姓名然后手簽）主治醫師同前住院醫師同前-責任護士（打印姓名后手簽）進修醫師（必填，沒有填入實習醫師（必填，沒有填入編碼員（空著蕪病案質量口（必填）1甲2乙3.丙質控醫師（打印姓名后手簽）質控護士（打印姓名后手簽）質控日期（必填）年月日手術及操作編碼手術及操作日期手術級別手術及操作名稱手術及操作醫師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫師木者I助II助切

24、口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術.但體表無切口I類切口I/甲無菌切口/切口愈合良好I/乙無菌切口/切口愈合欠佳I/丙無菌切口/切口化膿I/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定II類切口IT/甲沾染切/切口愈合良好IT/乙沾染切口/切口愈合欠佳IT/丙沾染切口/切口化膿IT/苴他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定皿類切口皿/甲感染切口/切口愈合良好m/乙感染切/切欠佳m/丙感染切/切化膿1.第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼，如進行冠脈支架植入術的患者也進行了冠脈m/苴他感染切口/出院時切口愈合情況不確定造影術，第一行應該填寫冠脈支架植入術。2. 手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字。注意相應的手術級別在病歷中應有相應的術前討論和術前小結。3. 輔助檢