1、醫改制度設計尚待完善朱恒鵬簡單說一下我個人的觀點，首先我同意劉國恩教授對醫改五個方面的評價。全民醫保推進方面我也認為是可以算“優秀”，盡管還有一些不盡如人意的地方，比如付費機制，但在發展水平和醫保推進的時間上，還是令人滿意的。公共衛生方面我個人認為做得也不錯。社區衛生服務建設，我和劉國恩教授的看法基本一致，認為做得也還可以。不過需要強調一點，在社區衛生服務機構建設方面政府投入了不少錢，但投的地方對不對，錢花得是不是有效果、有效率，還需要進一步觀察。關于公立醫院改革和基本藥物制度建設，我個人認為公立醫院改革基本上是尚未真正啟動。基本藥物制度實施是今年醫改工作的重點，新醫改方案設計的基本藥物制度的

2、核心是統一采購、統一配送、零差價銷售。不過我的調研表明，推行基本藥物制度困難很大，絕大部分地區實際上是沒有推行。基本藥物制度本身就比較尷尬。上世紀70年代我們需要這樣一個制度，現在我們已經完全擺脫了藥品短缺境況，絕大多數藥品不但不存在短缺問題，反而是生產能力明顯過剩。另外，目前設計的基本藥物制度存在制度性缺陷，其中最明顯的是零差價制度。只要堅持所謂的零差價，基本藥物制度就不可能真正推行開來。這樣的制度設計完全違背基本的經濟學原理。我們經常聽到這樣的說法：“藥品流通中間環節過多、層層加價推高了藥價”，新京報最近報道北京市2010年藥品公開招標的文章北京醫保醫院年內同藥同價 為患者節省藥費30億中

3、寫道：“中間環節過多，是藥價虛高的癥結所在。(北京市)政府統一的采購平臺只接受藥品生產企業投標，拒絕藥品經銷商參加，免去了藥品從生產線到批發、代理商環節的中間加價。”這是典型的缺乏經濟學常識的說法。許多政府官員、媒體文章如此說，許多人也不假思索地接受了這種說法，卻沒有靜下心來考慮一下這種說法的荒謬。如果 “流通中間環節多、層層加價”就能夠推高商品的零售價，這世界上買賣就太好做了。每天早上我到批發市場上一元一斤批發500斤黃瓜，加價賣給顧教授、顧教授再加價賣給余教授、余教授再加價賣給劉教授，如此層層加價，把黃瓜的零售價推高到了20元一斤。這樣一年下來，我們幾位就發大財了。另外，以后咱們國家出口商

4、品不要直接出口，先在國內多環節流通，層層加價，把價格推得高高的，再出口給美國人，用不了幾年，我們GDP就趕上美國了。我這樣一說，大家是不是感到荒唐了？一種商品，不管它是藥品還是其他商品，最終的零售價取決于市場需求和市場結構。一些商品，比如食品，是比藥品還重要的生活必需品，這類商品消費者需求缺乏價格彈性，如果沒有選擇，高價也得購買。但是我們知道饅頭的價格并不高，不是因為它不重要，而是因為滿大街都是饅頭鋪，高度競爭性使得沒人能夠把饅頭價格抬得“虛高”，藥品道理完全相同。中央電視臺報道的蘆筍片的案例形象地說明了藥價虛高的根源：蘆筍片出廠價只有15.5元，湘雅二院卻賣到了213元，患者跑遍了長沙的藥店

5、，卻買不到這種藥品。一個零售價達到出廠價14倍的藥品，藥店為何沒有銷售？賣給醫院的同時也賣給藥店，藥廠何樂而不為？原因很簡單，醫院不同意藥廠賣給藥店。目前公立醫院控制了藥品銷售80%左右的市場份額，為了保住這80%的市場份額，藥廠不敢也不愿意得罪醫院。一個藥品若能夠在藥店銷售，高達13倍的批零加價根本不可能維持。因此，“藥品流通中間環節過多、層層加價推高了藥價”這種說法完全是顛倒了因果關系，正確的說法應該是“公立醫院壟斷了藥品零售市場，導致了藥品零售價格虛高，零售價格與出廠價之間形成了巨大的差價空間，能夠允許藥品流通環節多，并且層層加價。這巨大的差價給各級經銷商提供了生存空間，反過來，各級經銷

6、商又和相關利益集團結成利益同盟，維護虛高的藥品價格”。如果消除了公立醫院的壟斷地位，虛高的藥品零售價格就不可能再維持，那么零售價格與出廠價之間的差價空間也就被大大壓縮，“環節多、層層加價”也就無法再維持，低效率的經銷商會被競爭淘汰。因此，解決藥品價格虛高問題不應該從流通環節著手，而是應該從破除零售環節的壟斷入手。違背基本的經濟學原理使得許多制度設計存在根本性缺陷，由此使得這些制度缺乏可實施性，即使強行實施了，也達不到政策設計意圖。比如藥品政府集中招標采購制度，政策意圖是控制藥價，然而實際實施結果卻事與愿違。有種解釋說該制度實施效果不好是因為其只招價格，不招數量，沒有實現量價掛鉤。不少人告訴我，

7、招標是個好制度，招標就是團購，如今連老百姓裝修房子都在網上搞“團購”，集采量越大價格越低，為什么藥品就不能量價掛鉤呢？肯定能！一定能！問題是，醫療機構自愿聯合在一起團購或者聯合招標采購能實現量價掛鉤，但是政府部門強制實施藥品政府集中招標采購，剝奪醫療機構的品種選擇權和價格談判權等權利，就做不到量價掛鉤，除非實行計劃經濟(實質是強制命令經濟)。原因很簡單，招標的基本原則是誰采購誰招標，也就是誰買單誰招標。試想，如果老百姓裝修房子買地板，由政府來搞集中采購，政府機構說了算，而不是最終買單的老百姓說了算，老百姓會接受這樣的集采嗎？會同意量價掛鉤嗎？投標的供貨商也很清楚這一點，那報價也當不得真的。最終

8、的結果還是老百姓和供貨商自主議價。如果要堅持藥品政府集中招標采購制度，同時不允許二次議價，并且要做到量價掛鉤，那就只有實行計劃經濟。當然目前的藥品集中招標制度不一定需要廢除。但是也不要打算把它做實了，不要打算把它做成真正的招標采購制度，這個制度的最大作用是形成類似于上交所、深交所那樣的競價機制，由此形成市場參考價，比如說最高零售指導價。再簡單說一說公立醫院改革。公立醫院改革的關鍵是 “管辦分開”，這一點顧昕教授剛才已經談過了。許多人說“管辦分開”沒有現成的模式可以借鑒。在我看來，實際上有兩個很現成的可借鑒的例子：第一個是藥監局和醫藥企業的關系，藥監局是藥品市場的監管者，但不是醫藥企業的行政主管

9、部門。2000年前不是這樣的，當時各省份的藥品管理局和國有醫藥企業多數是“一個機構、兩個牌子”，是典型的“管辦不分”。2000年兩者管辦分離，做得很好，公立醫院的管辦分開為什么不可以學習這一做法。第二個例子是證監會和上市公司的關系，證監會是證券市場的監管者，但不是上市公司的行政主管部門。兩者監管和被監管的關系擺得很正。不管是對證券市場而言，還是對醫療服務市場或者對藥品市場而言，有效監管并不需要監管者對被監管者擁有人事任免權、投資審批權等行政權力，甚至連行政處罰權都不是必需的。監管者只要擁有監察權和公開及時披露監察結果的權力，就可以對被監管者形成有效制約。當然，這種信息披露能否對被監管者形成有效

10、制約取決于監管者的公信力，如果社會公眾相信監管者披露的信息是全面、真實、可靠的，其監管的有效性就有保障。事實上恰恰是管辦不分導致監管無效。試想，如果公立醫院的院長由衛生行政部門任命，衛生行政部門是否能夠及時處理并公開公立醫院的不當行為？要知道在這種情況下兩者是“一榮俱榮、一損俱損”的，公開院長的不當行為即意味著公開說衛生行政部門用人不當。此時，作為監管者的衛生行政部門更有可能是包庇而不是揭露公立醫院的不當行為。管辦不分加上公立醫療機構壟斷醫療服務市場，對醫保資金的有效率使用構成了很不利的影響。醫保機構作為付費方，對醫療機構的最有效制約是取消其醫保定點資格，在管辦不分加公立醫療機構壟斷醫療服務市

11、場的格局下，不管是社保機構還是衛生行政部門都不太可能實際擁有這種權力，甚至連談判權力都很有限。新醫改剛剛實施一年，績效評估還很困難。不過新農合從2003年開始試點，到現在已經7年了，可以做一下績效評估了。我們可以看一看實施新農合后農民的醫療負擔是不是下降了，不但要看相對數也就是醫療費用自付比例，也要看絕對數即自費額或者自費額占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命質量以及生存時間等等。 免責聲明：本文僅代表作者個人觀點，與鳳凰網無關。其原創性以及文中陳述文字和內容未經本站證實，對本文以及其中全部或者部分內容、文字的真實性、完整性、及時性本站不作任何保證或承諾，請讀者僅

12、作參考，并請自行核實相關內容。該放棄“政府定價”思路了一篇發表于2007年的舊文，今天看來依然沒有過時。很擔心目前由媒體接連披露的暴利藥價問題，惹得相關部門比如發改委再次采取強制下調藥價的措施來應對社會輿論壓力。問題是，過去幾年多達24次的下調藥價對藥價虛高問題毫無緩解，已經充分證明藥品行政定價于事無補，現在應該是徹底改變管制思路的時候了。已經不容易記清發改委多少次下調藥價了。伴隨著20多次政府降價行動的，是依舊居高不下的實際藥價。幾年下來，對這樣的調價政策，人們已由失望變為麻木，失去了關注的興趣。不能說市場對政府調價置若罔聞。相關媒體報道，近幾年的降價藥品約有50%已經退出了市場。而且退出的

13、往往是那些療效可靠的廉價藥。只是，這樣的市場反應應該不是政府降價政策的初衷。一兩次未能實現政策意圖，尚可歸因于某些其他因素。二十多次屢戰屢敗，恐怕只能從政策自身找原因了。一個不難解釋的原因是：政府定價這種事情本來就缺乏理論依據，也鮮見成功的例子。其中道理并不復雜，以藥價為例，納入政府定價目錄的藥品多達2000多種，由國內五千來家藥廠生產，發改委如何能了解每種藥品的生產成本？13億人口的大國，每年數十億人次消費藥品，發改委又如何能了解藥品供求？既不了解成本、也不了解供求，怎么確定正確的價格？這種盲人騎瞎馬式的政府定價怎么可能實現政策意圖？事實上，政府定價作為一種典型的計劃經濟手段，早已被包括中國

14、在內的計劃經濟實踐證明行不通。不清楚市場化改革已快三十年，為何還有人迷信政府定價？思維慣性使然？抑或利益使然？藥價高企，原因并不復雜。經濟學的基本原理是，如果一個市場競爭足夠充分，該市場能夠長期維持的價格只能是接近成本的價格。如果一個市場長期存在超額利潤，該市場肯定缺乏競爭。據此分析藥價高企問題，不難發現：藥價過高，要么是因為成本太高，要么是因為藥品市場缺乏競爭，存在壟斷。國內藥品的生產成本并不高，藥品的實際出廠價一般不到零售價格的30%。藥品零售價格中有50%左右以利潤和回扣形式落入公立醫院和相關個人手中。由此可知，藥品零售環節存在壟斷。事實正是如此。政府管制，如行業進入限制和公費醫療及醫保

15、定點制度，使得公立醫院壟斷了國內90%的醫療市場。并且政府利用行政手段將這種壟斷延伸到了藥品零售環節。具體地講，按照政府確定的藥品分類管理體制，公立醫院事實上壟斷了處方藥零售業務。由于處方藥銷售占國內整個藥品零售額的80%以上，因此公立醫院事實上控制了絕大多數藥品零售業務，成為藥品零售環節的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠，醫院處于買方壟斷地位；面對患者，醫院處于賣方壟斷地位。買方壟斷地位使得公立醫院可以向藥企索取高額回扣；賣方壟斷地位使得醫院可以向患者高價賣藥。所以，公立醫院對藥品零售環節的壟斷是國內藥價高企的根本原因。而這一壟斷，完全是一種行政壟斷。社會上常用“醫藥不分”這種說法來描述上述現象。

16、“醫藥不分”不是藥價高企的原因所在。核心問題不是醫院賣藥，而是醫院壟斷賣藥。可能也是擔心醫院哄抬藥價，政府規定在藥品銷售中醫院的進銷差價率即毛利率不能超過15%。這意味著批發價越高的藥品醫院的收益越大，所以在此政策下醫院傾向于進銷高價藥。由此進一步抬高了藥品的零售價格。同時還將那些療效可靠但價格低廉的藥品逐出了市場。很多人注意到了藥價之所以居高不下的一個直接原因是所謂的“新藥”層出不窮。所以要求嚴把新藥審批關。問題是，如果沒有新藥單獨定價政策，藥企何必投入數百萬公關費申報這些換湯不換藥的所謂“新藥”？同樣，如果沒有公立醫院在零售環節的壟斷地位，這些療效不變、價格卻要翻番的所謂新藥又如何賣得出去

17、？據說發改委的“新特藥”單獨定價政策，是為了實現優質優價，鼓勵藥企創新。問題是，在競爭性市場上，真正優質的商品消費者自然愿意支付高價，何勞政府費心制定什么單獨定價政策？行文至此，結論已經水到渠成：逐步消除公立醫院在藥品零售環節的壟斷地位才是解決藥價高企問題的根本措施。舍此別無他途。消除公立醫院的壟斷地位說難不難，只是不知政府愿不愿意這樣干：消除進入管制，鼓勵民營醫院發展；放開處方藥零售權，允許社會藥店銷售處方藥。改革公費醫療和醫保報銷制度，合法的藥店和醫療機構均應被確定為公費醫療和醫保定點機構。如果患者既可以從醫院也可以從藥店買到處方藥，公立醫院怎么可能維持藥品高價？如果能夠做到上述各點，藥品

18、的政府定價和醫院的進銷差價率管制完全可以取消，足夠充分的市場競爭會把藥價控制在其成本附近。自然，所謂的新特藥單獨定價政策也沒有了存在的理由，優質優價是競爭性市場顛撲不破的規律，本就無需政府勞心。在這種情況下，新藥審批不再和藥品定價掛鉤，藥企也就沒有必要再進行那些名不副實的“新藥”創新。 基本藥物制度只是在生產流通環節做了文章新民網獨家報道近日衛生部等有關部門公布的國家基本藥物目錄標志著我國建立國家基本藥物制度工作啟動，目錄中的307種藥品，包括205種化學藥品和生物制品，102種中成藥。對于基本藥物制度，中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬認為，基本藥物制度能否緩解老百姓看病難、看病貴的現狀，

19、還有待觀察。“這個基本藥物制度只是在生產流通上找文章，不會對醫療機構這個層面產生多大影響。我個人的判斷是，這個基本藥物制度像白開水一樣，無益無害。”朱說。基本藥物是通用藥物，醫生仍可能選擇價高的國家基本藥物制度的主要內容包括：發布國家基本藥物目錄；核定并公布基本藥物價格；每個省(區、市)在30%的政府辦城市社區衛生服務機構和縣(基層醫療衛生機構)實施基本藥物制度，包括實行省級集中網上公開招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物并實現零差率銷售；基本藥物全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。這次入選目錄的307種藥品大部分是通用藥物，用大家最熟悉的食品來打比方，就是入選目

20、錄的都是饅頭、包子、面條等基本食品，沒有規定由哪一家來做。由此可見，對大部分的藥廠而言，機會是平等的。“上海第一食品商店能做饅頭，北京第一食品商店也能做饅頭。”朱恒鵬笑言。但不同藥商產出的藥在價格上仍有不小差別，市面上有32元的阿莫西林，也有4元的阿莫西林。由于通用藥物醫院是有選擇權的，所以醫療機構還是可以挑選這個32元的阿莫西林。朱恒鵬還是堅持讓醫院自己來甄別藥品的價格。“由于各個企業有質量成本上的差異，32元的阿莫西林說他們用的材料好，質量好，所以賣得貴。這個政府行為是統一不了的，但是醫院采購方卻可以按照自己的專業知識得出的性價比差異來有效控制。”朱恒鵬說。“我們來做個假設：假使4元錢的阿

21、莫西林療效確實比32元的阿莫西林差一些，但兩盒4元的阿莫西林療效就和32元的阿莫西林差不多了，那醫院就應該選擇前者。”統一配送或導致地方保護主義統一配送的舉措被認為是基本醫藥制度中比較重要的一條，在關于建立國家基本藥物制度的實施意見中，文件中指出，“由招標選擇的藥品生產企業、具有現代物流能力的藥品經營企業或具備條件的其他企業統一配送”。朱恒鵬認為以省市為單位的配送企業招標勢必會導致地方保護主義。“用人為手段來監督流通環節是比較一廂情愿的。政府統一配送企業，會導致流通市場的壟斷，進而出現地方保護主義。”朱恒鵬還援引了上海的例子，“你們上海的情況算是比較先行了，你看上海醫藥基本控制上海絕大部分醫療

22、機構的配送。”緩解藥貴的現狀可從醫療機構的激勵制度入手近年來常有市民反映上醫院時醫生老愛推薦貴藥，對醫藥代表等銷售流通環節產生質疑，認為是他們哄抬了藥價，對此朱恒鵬卻認為醫療機構排斥便宜藥的癥結恰恰在于醫療機構的激勵制度不完善。“醫院現在在很多情況下不按照性價比的原則采購藥品，而是通常選擇回扣最大的、有人情關系網的藥品流通商。這種市場導向很容易引導廠家生產那些性價比較低的藥品。配送的問題也差不多。和醫療機構的選擇也有相當大的關系，醫院通常考慮如何更大地取得回扣和照顧人情關系，而不是從降低成本和配送及時的角度考慮，這點在公立醫院這兒尤為明顯。”朱恒鵬并不諱言目前醫療機構的部分灰色行為。朱恒鵬同時

23、提出一些激勵醫療機構為病患省藥費的法子，認為這些方法能在一定程度上達到患者醫療機構利益的兼顧。比如門診按人頭付費、單病種按總額付費、住院按單病種付費等。“門診按人頭付費，就是一個市民可以有一家社區衛生服務機構作為當年的門診機構，醫保就給你800塊錢的年費。一年下來超過800元的部分得你醫療機構來承擔，省下來的部分是醫療機構的盈利。你如果擔心醫療機構會給你亂治，盡開便宜質量差的藥，那政策上再加一條：當年病患有更換醫療機構的權利。醫療機構就會有比較長遠的品牌打算，給門診病人配上廉價的好藥。至于單病種按總額付費。比如一個病患患了闌尾炎，醫保里就給醫院8千塊錢，就讓他們把病治好。這種情況下醫院肯定有動

24、力挑選性價比最高的藥物把病患治好，同樣在配送上也挑選最及時質量最好的企業。”朱恒鵬解釋。放開醫療市場醫改必然、必須觸動既有利益格局。醫療體制改革不僅僅關系到醫療行業自身，也關系到醫藥產業能否健康發展。一個理想的醫療體制，政府與市場應該各行其是。醫改涉及四個主體：醫院和醫生是醫療服務的提供方、患者是需求方、醫保機構是支付方、政府是監管方。這四方聲音，一個都不能少。中國社會科學院經濟所研究員朱恒鵬致力于醫療體制改革的研究。一 些專家對發改委頻頻限價藥品和醫療服務能否起到應有的降價效果表示了質疑，朱恒鵬在一篇題為藥品定價扭曲和醫改困境報告中指出，政府定價既不反映成本，也不反映供求關系，而政府管制的失

25、當反而會推動藥價虛高。26日，他就醫改背景下的藥品定價機制，接受了本報記者采訪。利益主體也應有自己的聲音21世紀：目前提交討論的醫改方案已有多種版本，而作為相關利益主體的醫院和藥企，在某種程度上卻“失聲”，如何看待這種現象？朱恒鵬：這次醫改由政府有關部門委托給各獨立研究機構起草方案，確實比較少見，比較獨特。讓專家學者公開參與公共政策的制定，本身是一個很大的進步，但是這并不能作為一個常規辦法。醫改涉及四個主體：醫院和醫生是醫療服務的提供方、廣大患者是需求方、醫保機構是支付方、政府是監管方。在現有醫療體系中，醫院和藥企都是與醫改息息相關的利益主體，醫改爭論中應該有他們的聲音，這是不容置疑的。但是現

26、在方案尚在起草階段，還不能做出判斷說他們被排斥在決策之外，相信在下一步的綜合討論、論證階段，肯定會聽取相關利益主體的意見。21世紀：制藥行業強烈呼吁取消以藥養醫，那么，目前有沒有可行的替代辦法？朱恒鵬：取消以藥養醫，醫院的足額補償只有兩種渠道。一是政府買單，現在國家財政投入不足醫療機構實際收入的10，僅夠支付醫院一個來月的費用。問題是，完全由政府通過財政撥款的形式把整個醫療機構包下來，目前條件下肯定行不通。政府負擔最終還是老百姓負擔，因為財政收入只能來自于老百姓的納稅。完全由政府買單的醫療體制我們此前實施過，其效率之低、浪費之大、特權制度之泛濫，相信許多人還有很深的印象。第二個渠道就是提高醫療

27、服務收費，實現以醫養醫。我們的醫療體制最終應該走向這一方式。因此，從長期看，提高醫療服務價格是必不可少的。21世紀：取消以藥養醫，你有什么可以具體操作的政策建議？朱恒鵬：取消以藥養醫，讓藥品定價回歸合理，關鍵是要削弱公立醫療機構在醫藥零售中的壟斷地位。可以考慮放開處方藥零售權，允許社會藥店銷售處方藥，和醫院藥房直接競爭；消除進入管制，鼓勵發展民營醫院，降低全社會對公立醫院的依賴程度；將零售藥店和民營醫療機構納入公費醫療和醫保定點機構，打破公立醫院的壟斷地位；等等。如果能夠做到這幾點，政府的藥價管制政策包括處方藥的政府定價和醫療機構的進銷差價率管制完全可以取消，足夠充分的市場競爭會把藥價控制在其

28、供給成本附近。在這種情況下，新藥審批也不再和藥品定價掛鉤，藥企也就沒有必要再進行那些名不副實的“新藥”創新，所謂的新特藥單獨定價政策也就失去了存在的理由。與此同時，醫療服務價格逐步放開，利用市場機制將醫療服務價格調整到合理水平，逐步降低藥品收入在醫院總收入中的比重。醫改必須觸動利益格局21世紀：改革以藥養醫，主客觀環境是否成熟？你對這一輪醫改前景有何預期？朱恒鵬：醫改爭論實質是利益之爭，專家可以制定出漂亮的方案，但不一定能實施。因為改革能否進行不取決于方案漂亮與否，而取決于利益集團的改革意愿。比如說得到許多人支持的“醫藥分離”改革方案，僅就方案自身來說，未嘗不是一個很好的改革方案：通過醫藥分離切斷醫院和藥品銷售的利益糾葛，徹底消除以藥養醫的可能。然而“醫藥分離”改革明顯缺乏現實可操作性，因此很難作為目前的政策選擇。原因在于，這一做法對現有利益格局的沖擊太大，改革阻力會很大。具體地講，所謂醫藥分