1、會計學(xué)1胃癌的護理胃癌的護理(hl)查房查房12第一頁，共41頁。疾病相關(guān)介紹疾病相關(guān)介紹(jisho)(jisho)1第2頁/共41頁第二頁，共41頁。 源于胃壁最表層的粘膜上皮細胞，可發(fā)生于胃的各個部位(bwi)（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。1.定義(dngy)第3頁/共41頁第三頁，共41頁。 胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，每年新診斷的癌癥病例數(shù)中，胃癌位居第四位，在癌癥病死率中排列第二位。胃癌發(fā)病率在不同年齡、各國家地區(qū)(dq)和種族間有較大差異。男性胃癌的發(fā)病率和死亡率高于女性，男女之比約為2：1，發(fā)病年齡以中老年居多，5570歲為高發(fā)年齡

2、。一般而言，有色人種比白種人易患本病。全國平均每年死亡率約為16/10萬。2.流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)第4頁/共41頁第四頁，共41頁。1 1環(huán)境(hunjng)與飲食因素 2 2幽門(yumn)螺桿菌（Hp）感染 3 3遺傳(ychun)因素 4 4癌前癥狀 病因病因第5頁/共41頁第五頁，共41頁。高鹽飲食高鹽飲食(ynsh)胃粘膜細胞胃粘膜細胞(xbo) 腸上皮化生腸上皮化生亞硝酸鹽、亞硝酸鹽、亞硝胺積聚亞硝胺積聚(jj)胃粘膜細胞突變胃粘膜細胞突變胃癌胃癌 第6頁/共41頁第六頁，共41頁。Hp胃粘膜炎癥(ynzhng)腸上皮化生異型增生(zngshng)胃癌(wi

3、i)第7頁/共41頁第七頁，共41頁。3.病理病理(bngl)好發(fā)部位(bwi) 胃竇（58%）賁門(bnmn)（20%）胃體（15%）全胃或大部分胃（7%）第8頁/共41頁第八頁，共41頁。型：隆起型：隆起(ln q)(ln q)型型平平坦坦(p(pnngtgtn)n)型型型：型：凹陷型凹陷型a a 微隆起微隆起(ln q) (ln q) b b 表面平坦表面平坦c c 淺凹陷淺凹陷早期胃癌 第9頁/共41頁第九頁，共41頁。型型abc型型第10頁/共41頁第十頁，共41頁。中晚期胃癌(wi i) 型型: : 息肉息肉(xru)(xru)型癌型癌型型: : 潰瘍潰瘍(kuyng)(kuyng

4、)型癌型癌型型: : 潰瘍浸潤型癌潰瘍浸潤型癌型型: : 浸潤型癌浸潤型癌第11頁/共41頁第十一頁，共41頁。息肉(xru)型潰瘍(kuyng)浸潤型潰瘍(kuyng)型浸潤型第12頁/共41頁第十二頁，共41頁。組織(zzh)分型 第13頁/共41頁第十三頁，共41頁。轉(zhuǎn)移(zhuny)途徑 第14頁/共41頁第十四頁，共41頁。第15頁/共41頁第十五頁，共41頁。腫瘤消耗與代謝障礙腫瘤增大第16頁/共41頁第十六頁，共41頁。血常規(guī)檢查 多數(shù)病人有缺鐵性貧血，系長期失血所致 糞便隱血試驗 呈持續(xù)陽性，有輔助診斷(zhndun)意義。 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡直視下可觀察病變部位、性質(zhì)，并取黏 膜

5、做活組織檢查，是目前最可靠的診斷(zhndun)手段X線鋇餐檢查 胃癌主要表現(xiàn)為息肉樣或隆起性病變、潰 瘍和癌浸潤等，其與良性息肉及良性潰 瘍的鑒別尚需依賴組織病理學(xué)檢查第17頁/共41頁第十七頁，共41頁。確診主要依賴內(nèi)鏡和活組織檢查及X線鋇餐檢查。早期診斷是根治胃癌的前提，有下列現(xiàn)象者應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：40歲以上病人，尤其(yuq)男性，近期出現(xiàn)消化不良、嘔血或黑糞者；慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏，有腸化生及不典型增生者；良性潰瘍但胃酸缺乏者；胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個月無效，X線鋇餐提示潰瘍增大者；X線發(fā)現(xiàn)胃息肉2cm者；胃切除術(shù)后10年以上者。第18頁/共41頁第十八頁，共41頁。手術(shù)治療

6、目前唯一有可能根治胃癌的方法 化學(xué)治療 應(yīng)用抗腫瘤藥物輔助手術(shù)治療 內(nèi)鏡下治療 對早期胃癌可在內(nèi)鏡下行高頻(o pn)電 凝切除術(shù)、光動力治療、內(nèi)鏡下 激光等治療第19頁/共41頁第十九頁，共41頁。病例病例(bngl)(bngl)介紹介紹2第20頁/共41頁第二十頁，共41頁。現(xiàn)病史：患者胡雪仙，女，54歲，緣于入院前3年無明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性悶痛，范圍約巴掌大小，未放射至他處，無明顯緩解或加劇因素，偶有惡心，食欲稍差，無嘔吐、黑便，予以對癥處理后癥狀緩解，停藥后仍反復(fù)，入院前2個月無明顯誘因再發(fā)上腹部悶痛，呈持續(xù)性悶痛，部位(bwi)、性質(zhì)、程度大致同前，服藥未能緩解，伴上腹脹，進行性

7、加重，1個月內(nèi)腹圍進行性增大，平臥時可聞及震水音，伴食欲明顯下降、食量減少，伴乏力，無惡心、嘔吐、黑便。入院前2周就診建甌市醫(yī)院，查“電子胃鏡示胃癌，活檢病理示：胃竇部、賁門口低分化腺癌，HP（），上腹部CT平掃+增強示：1.胃癌伴大量腹水，2.膽汁淤積，3.脾腫大，4.左腎中部囊腫，診斷“胃癌伴大量腹水”。轉(zhuǎn)診我院基本外科，病理會診（福建省立醫(yī)院）：（胃竇部）低分化腺癌，大部分為印戒細胞癌，（賁門部）低分化腺癌。 第21頁/共41頁第二十一頁，共41頁。查腹水：送檢圖片見少量腺樣排列的異型細胞，可能為腺癌細胞。查生化：白蛋白30g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶187U/L, ,谷草轉(zhuǎn)氨酶129U/L，谷谷

8、氨酰轉(zhuǎn)移酶178U/L。治療：予以營養(yǎng)支持、腹腔引流、保肝等治療，癥狀無緩解，為進一步診治，轉(zhuǎn)診我院，擬“胃癌”收住入院。近兩個月來，精神、食欲較差，睡眠一般，大小便無異常，體重(tzhng)下降約5Kg。 第22頁/共41頁第二十二頁，共41頁。1.疼痛：腹痛 與癌細胞浸潤有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期食欲減 退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致(dozh)消耗增加有關(guān)。3.活動無耐力 與疼痛及病人機體消耗有關(guān)。4.焦慮/恐懼 與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：胃出血、賁門或幽門梗阻、穿孔等。護理(hl)診斷第23頁/共41頁第二十三頁，共41頁。護理(hl)措施

9、1.疼痛(tngtng)：腹痛觀察疼痛特點：評估疼痛的性質(zhì)、部位，是否伴有嚴(yán)重的惡心嘔吐、吞咽困難、嘔血及黑便等。止痛治療的護理(hl)藥物止痛 應(yīng)遵循WHO推薦的三階梯療法 第24頁/共41頁第二十四頁，共41頁。2.營養(yǎng)(yngyng)失調(diào)：低于機體需要量飲食指導(dǎo)營養(yǎng)(yngyng)監(jiān)測靜脈營養(yǎng)(yngyng)支持護理(hl)措施第25頁/共41頁第二十五頁，共41頁。護理(hl)措施3.引流(ynli)管的護理妥善固定引流通暢觀察引流液的顏色、量、氣味(qwi)及有無殘渣等周圍皮膚第26頁/共41頁第二十六頁，共41頁。4.心理(xnl)護理護理(hl)措施認識和疏導(dǎo)負性情緒建立良好(l

10、ingho)的護患關(guān)系介紹有關(guān)胃癌治療進展信息，樹立信心建立家庭和社會支持體系第27頁/共41頁第二十七頁，共41頁。減少感染的機會：洗手、隔離傳染病人控制惡心：少量多餐、速度慢、食物不宜過熱(u r)預(yù)防出血：避免割傷、碰撞減輕腹瀉或便秘：多喝水、蔬菜、水果護理口腔潰瘍：飯后刷牙、牙刷柔軟對付麻木感：使用防護手套護理(hl)措施5.化療藥的護理(hl)第28頁/共41頁第二十八頁，共41頁。用法：為防止用法：為防止(fngzh)病人發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)在紫杉醇治療前病人發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)在紫杉醇治療前12小時口服地塞米松小時口服地塞米松10mg，治療前，治療前3小時再用地塞米松小時再用地塞米松10

11、mg口服，治療前口服，治療前3060分鐘給予鹽酸異丙嗪分鐘給予鹽酸異丙嗪25mg肌注，口服高舒達肌注，口服高舒達20mg。紫杉醇單藥劑量為紫杉醇單藥劑量為135200mg/m3紫杉醇不是單藥化療都是聯(lián)合用藥（一般與亞葉酸鈣紫杉醇不是單藥化療都是聯(lián)合用藥（一般與亞葉酸鈣+替加氟），紫杉醇一般用替加氟），紫杉醇一般用5%葡萄糖稀釋濃度為葡萄糖稀釋濃度為0.31.2mg/m3后靜滴后靜滴3小時。小時。護理(hl)措施5.化療藥的護理(hl)紫杉醇第29頁/共41頁第二十九頁，共41頁。紫杉醇每周給藥方案：一般紫杉醇每周給藥方案：一般(ybn)用量為用量為60100mg/m3，靜滴，靜滴3小時，每周小

12、時，每周1次，連用次，連用3周，停周，停1周為周為1周周期，或每周期，或每周1次，連用次，連用6周，停周，停2周為一周期。周為一周期。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、心血管毒性、胃腸不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、心血管毒性、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性、脫發(fā)。道反應(yīng)、肝臟毒性、脫發(fā)。護理(hl)措施5.化療藥的護理(hl)紫杉醇第30頁/共41頁第三十頁，共41頁。健康(jinkng)教育保持局部清潔干燥，洗澡時先用保鮮膜包好 如有潮濕及時叫護士更換。穿脫衣服時防止 將導(dǎo)管拔出。勿提重物，并進行置管手臂的屈肘功能鍛煉。發(fā)現(xiàn)無針密閉(mb)接頭里有血液殘留，應(yīng)予以更換，每7-10天更換無針密閉(mb)輸液

13、接頭1次。1.PICC的護理(hl)常規(guī)第31頁/共41頁第三十一頁，共41頁。健康(jinkng)教育2.飲食(ynsh)指導(dǎo)要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣不吸煙、少飲酒改變飲食結(jié)構(gòu)不吃霉變食物，少吃或不吃腌菜多吃新鮮蔬菜和水果，多飲牛奶積極治療(zhlio)與胃癌發(fā)生有關(guān)的疾病第32頁/共41頁第三十二頁，共41頁。健康(jinkng)教育3.活動與休息 活動、休息 出院后1個月內(nèi)需休息，但可自理生活，2個月后參加輕勞動，3個月后可根據(jù)自己情況從事輕便工作。積極鍛煉身體，努力增加集體抵抗力，建議(jiny)平時堅持每天鍛煉3060分鐘。鍛煉方式可多樣化，但不宜太劇烈。第33頁/共41頁第三十三頁，共

14、41頁。健康(jinkng)教育4.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測 避免服用對胃黏膜有損害性的藥物，如阿司匹林、消炎痛、皮質(zhì)類固醇等。指導(dǎo)病人合理使用止痛藥，并發(fā)揮自身積極的應(yīng)對能力，以提高控制疼痛的效果。 囑病人定期復(fù)診，以監(jiān)測病情變化和及時調(diào)整治療(zhlio)方案。教會病人及家屬如何早期識別并發(fā)癥，及時就診。第34頁/共41頁第三十四頁，共41頁。思考題3第35頁/共41頁第三十五頁，共41頁。1.胃癌轉(zhuǎn)移(zhuny)途徑2.胃癌(wi i)臨床表現(xiàn)3.使用(shyng)紫杉醇化療后的不良反應(yīng)淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、直接蔓延、黃疸、咳嗽等；貧血、消瘦；肝腫大、黃疸、腹水過敏反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性、心

15、血管毒性、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性、脫發(fā)等。第36頁/共41頁第三十六頁，共41頁。謝xixi謝lng聆tng聽第37頁/共41頁第三十七頁，共41頁。一、過敏反應(yīng) 資料報告過敏反應(yīng)發(fā)生率為40，多為I型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓，幾乎所有的反應(yīng)在用藥最初的10min出現(xiàn)。因此控制過敏反應(yīng)的發(fā)生尤為重要。護理措施是：用藥前進行預(yù)防性用藥，即在輸注紫杉醇前12h口服強的松150mg或地塞米松520，分3次口服，輸注紫杉醇前30min再口服苯海拉明糖漿10ml(含苯海拉明50mg)。二、骨髓抑制 主要表現(xiàn)為白細胞和中性粒細胞的減少，血小板的減少較為少見，一般發(fā)生在用藥后的1周

16、左右。護理措施是：用藥前抽靜脈血(而非手指末梢的血)，以確定能否進行化療，通常是白細胞總數(shù)在4000mm以上方可用藥，如白細胞總數(shù)不達標(biāo)，需使用升白劑后待白細胞總數(shù)達標(biāo)后再用藥。我們采用的是瑞白注射液(重組人粒細胞集落刺激因子注射液)05ml在輸注紫杉醇后的第1、2、3、4天分別皮下注射，以促使骨髓產(chǎn)生足夠的白細胞，避免身體(shnt)抵抗力下降，引起感染。第38頁/共41頁第三十八頁，共41頁。三、神經(jīng)毒性 最常見的是輕度的周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)毒性，患者表現(xiàn)為手足發(fā)麻，疲乏和感覺異常無力等。護理措施是：口服維生素B110mg，3次d。觀察患者反應(yīng)的情況，囑患者注意保暖，洗漱最好采用溫水。避免過冷或過熱的刺激。指導(dǎo)患者經(jīng)常按摩