1、1神經康復學主編：倪朝民副主編：許濤 張通 史長青第一節第一節 概述概述第二節第二節 帕金森病的臨床特點帕金森病的臨床特點第三節第三節 帕金森病的康復評定帕金森病的康復評定第四節第四節 帕金森病的康復治療帕金森病的康復治療第五節第五節 帕金森病的康復結局帕金森病的康復結局第六節第六節 帕金森病的健康教育帕金森病的健康教育定義與流行病學定義與流行病學病因病因病理特點病理特點帕金森病（帕金森病（Parkinson disease, PD），），又稱震顫麻痹（又稱震顫麻痹（paralysis agitans），），是一種常見的中老年的神經變性疾病，是一種常見的中老年的神經變性疾病，臨床表現以靜止性震

2、顫、運動遲緩、肌臨床表現以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態異常等為主要特征。強直和姿勢步態異常等為主要特征。 我國我國65歲以上的老年人群患病率為歲以上的老年人群患病率為1000/10萬萬隨年齡增加而升高，男性稍高于女性隨年齡增加而升高，男性稍高于女性本病的致殘率較高，發病本病的致殘率較高，發病15年后，致年后，致殘率為殘率為25%，59年時達年時達66%，1014年年時超過時超過80%環境因素：環境因素：MPTP及類似毒素與及類似毒素與PD發病有關發病有關遺傳因素遺傳因素：PD多為散發，多為散發，,約約10有陽性家有陽性家 族史族史年齡因素：年齡因素：生理性生理性多巴胺（多巴胺（DA）

3、神經元退變，）神經元退變， 是是PD促發因素促發因素 目前認為帕金森病并非單一因素所致，目前認為帕金森病并非單一因素所致，而是多因素交互作用。而是多因素交互作用。黑質多巴胺能神經元大量變性丟失，殘黑質多巴胺能神經元大量變性丟失，殘留的神經元胞漿中有路易小體（留的神經元胞漿中有路易小體（Lewy body）形成）形成生化病理生化病理腦內多巴胺含量減少腦內多巴胺含量減少基底節中多巴胺含量減少到基底節中多巴胺含量減少到80%以上時，以上時，臨床出現帕金森病的臨床癥狀臨床出現帕金森病的臨床癥狀含色素的黑質致密部含色素的黑質致密部DA能神經元變性丟失能神經元變性丟失正常腦正常腦PD 腦腦組織病理組織病理

4、多巴胺（多巴胺（DA）和乙酰膽堿（）和乙酰膽堿（Ach）是紋狀體）是紋狀體內兩種重要的神經遞質，功能相互拮抗內兩種重要的神經遞質，功能相互拮抗紋狀體多巴胺含量顯著降低，乙酰膽堿系統紋狀體多巴胺含量顯著降低，乙酰膽堿系統功能相對亢進，這種遞質失衡與肌張力增高、功能相對亢進，這種遞質失衡與肌張力增高、運動減少等運動癥狀的產生密切相關運動減少等運動癥狀的產生密切相關帕金森病的藥物治療原理正是基于糾正這種帕金森病的藥物治療原理正是基于糾正這種遞質失衡遞質失衡臨床表現臨床表現輔助檢查輔助檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷多多60歲以后發病歲以后發病起病緩慢，逐漸進展起病緩慢，逐漸進展 靜止性震顫靜止性震顫

5、 肌強直肌強直 運動遲緩運動遲緩 姿勢步態異常姿勢步態異常 其他癥狀其他癥狀1. 靜止性震顫（靜止性震顫（static tremor）常為本病的首發癥狀常為本病的首發癥狀拇指與食指拇指與食指“搓丸樣搓丸樣”動作動作自一側上肢開始，不對稱自一側上肢開始，不對稱安靜時出現，隨意運動減輕安靜時出現，隨意運動減輕緊張時加劇，入睡后消失緊張時加劇，入睡后消失靜止性震顫靜止性震顫2. 肌強直（肌強直（rigidity） 特點：伸肌和屈肌的張力同時增高特點：伸肌和屈肌的張力同時增高被動運動關節時阻力均勻一致增加被動運動關節時阻力均勻一致增加肌強直靜止性震顫，均勻阻力有斷續停頓，肌強直靜止性震顫，均勻阻力有斷

6、續停頓， 似轉動齒輪似轉動齒輪“鉛管樣強直鉛管樣強直”“齒輪樣強直齒輪樣強直”3. 運動遲緩（運動遲緩（bradykinesia）隨意運動減少和動作緩慢隨意運動減少和動作緩慢 表情肌活動少表情肌活動少, , 雙眼凝視雙眼凝視, , 瞬目減少瞬目減少 “ “面具臉面具臉” 行走、轉身緩慢行走、轉身緩慢 手指精細動作困難手指精細動作困難 “ “寫字過小癥寫字過小癥” 口、舌、咽和腭肌運動障礙出現構音障礙口、舌、咽和腭肌運動障礙出現構音障礙4. 姿勢步態異常姿勢步態異常 屈曲體姿屈曲體姿早期早期: : 下肢拖曳，上肢擺動減少下肢拖曳，上肢擺動減少后期后期: : 小步態，啟動困難小步態，啟動困難 行走

7、時，小步前沖行走時，小步前沖 “ “ 慌張步態慌張步態 ” ”慌張步態慌張步態5. 其他癥狀其他癥狀 自主神經癥狀、精神癥狀自主神經癥狀、精神癥狀 自主神經系統癥狀：多汗、頑固性便秘自主神經系統癥狀：多汗、頑固性便秘、直立性低血壓、直立性低血壓、皮脂腺分泌亢進腺分泌亢進 精神方面有抑郁、焦慮、認知障礙精神方面有抑郁、焦慮、認知障礙血、腦脊液常規化驗血、腦脊液常規化驗 均無異常均無異常生化檢測生化檢測 高效液相色譜可檢測到腦脊液高效液相色譜可檢測到腦脊液和尿中高香草酸含量降低和尿中高香草酸含量降低基因診斷基因診斷 用用DNA印跡技術、印跡技術、PCR 、DNA序列分析等可能發現基因突變序列分析等

8、可能發現基因突變功能顯像診斷功能顯像診斷 PET或或SPECT檢測可顯檢測可顯示腦內示腦內DAT功能顯著降低，功能顯著降低，DA遞質合成減遞質合成減少，可早期診斷及監測病情少，可早期診斷及監測病情診斷診斷 依據中老年發病，緩慢進展性病程，依據中老年發病，緩慢進展性病程，必備運動遲緩及至少具備靜止性震顫、肌強必備運動遲緩及至少具備靜止性震顫、肌強直或姿勢步態異常中的一項，結合對左旋多直或姿勢步態異常中的一項，結合對左旋多巴治療敏感即可做出臨床診斷巴治療敏感即可做出臨床診斷鑒別診斷鑒別診斷 與其他原因引起的帕金森綜合與其他原因引起的帕金森綜合征，伴發帕金森病表現的其他神經變性疾病征，伴發帕金森病表

9、現的其他神經變性疾病及特發性震顫、抑郁癥、腦血管病鑒別及特發性震顫、抑郁癥、腦血管病鑒別身體功能評定身體功能評定日常生活活動能力評定日常生活活動能力評定認知功能評定認知功能評定心理功能評定心理功能評定帕金森病綜合評定帕金森病綜合評定關節活動范圍測量關節活動范圍測量肌力評定肌力評定 手法肌力測定手法肌力測定肌張力評定肌張力評定 Ashworth痙攣量表或改良痙攣量表或改良Ashworth痙攣量表痙攣量表平衡能力評定平衡能力評定 主觀評定主觀評定 觀察法觀察法 量表評定法量表評定法 Berg平衡量表、平衡量表、Tinnetti量表、量表、“站站起起走走”計時測試、功能性前伸及跌倒危險指數計時測試、

10、功能性前伸及跌倒危險指數 客觀評定客觀評定 平衡儀測試法平衡儀測試法步行能力評定步行能力評定 觀察法觀察法 測量法測量法 步速和步長的測量步速和步長的測量 10m步行速度評測步行速度評測 足印法足印法 量表評定法量表評定法 Hoffer步行能力分級步行能力分級 Holden步行功能分類步行功能分類吞咽功能評定吞咽功能評定 反復唾液吞咽測試反復唾液吞咽測試 飲水試驗飲水試驗 吞咽障礙的輔助檢查吞咽障礙的輔助檢查 電視熒光放射吞咽功能電視熒光放射吞咽功能檢查、電視內窺鏡吞咽功能檢查等檢查、電視內窺鏡吞咽功能檢查等分分 級級判判 斷斷 標標 準準級級 可一次喝完，無嗆咳可一次喝完，無嗆咳級級 分兩次

11、以上喝完，無嗆咳分兩次以上喝完，無嗆咳級級 能一次喝完，但有嗆咳能一次喝完，但有嗆咳級級 分兩次以上喝完，且有嗆咳分兩次以上喝完，且有嗆咳級級 常常嗆住，難以全部喝完常常嗆住，難以全部喝完正常：正常：級，級，5秒內喝完秒內喝完可疑：可疑：級，喝水時間超過級，喝水時間超過5秒秒； 級級異常：異常： 、級級構音障礙的功能評定構音障礙的功能評定 Frenchay構音障礙評定法構音障礙評定法 內容除內容除“速度速度”項外分項外分8類類28項，每項按嚴重程度項，每項按嚴重程度分為分為a至至e五級，五級，a為正常，為正常，e為最嚴重為最嚴重 將評定結果填入表中，可判斷異常的項目所在將評定結果填入表中，可判

12、斷異常的項目所在 中國康復研究中心評定法中國康復研究中心評定法 包括構音器官檢查及構音檢查兩部分包括構音器官檢查及構音檢查兩部分 評定有無構音障礙及其種類和程度，并推定原發評定有無構音障礙及其種類和程度，并推定原發疾病及損傷程度疾病及損傷程度Barthel指數（指數（BI） 大便控制、小便控制、修飾、用廁、進食、轉大便控制、小便控制、修飾、用廁、進食、轉移、步行、穿著、上下樓梯及洗澡等移、步行、穿著、上下樓梯及洗澡等10項項 總分為總分為100分，得分越高，獨立性越好分，得分越高，獨立性越好功能獨立性評定（功能獨立性評定（FIM） 6個方面個方面18項內容項內容 自理活動自理活動6項、括約肌控

13、制項、括約肌控制2項、轉移項、轉移3項、行走項、行走2項、交流項、交流2項及社會認知項及社會認知3項項 總分最高為總分最高為126分，最低分，最低18分，得分越高，獨立分，得分越高，獨立水平越好，反之越差水平越好，反之越差簡明精神狀態檢查法（簡明精神狀態檢查法（MMSE）Rivermead行為記憶能力測驗行為記憶能力測驗韋氏成人智力量表韋氏成人智力量表抑郁量表抑郁量表 漢密爾頓抑郁量表（漢密爾頓抑郁量表（HAMD） 抑郁自評量表（抑郁自評量表（SDS）焦慮量表焦慮量表 漢密爾頓焦慮量表（漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 焦慮自評量表（焦慮自評量表（SAS）統一帕金森病評分量表（統一帕金森病評分量表

14、（Unified Parkinsons Disease Rating Scale，UPDRS） 系統，項目多，比較精細，廣泛應用于帕金森病系統，項目多，比較精細，廣泛應用于帕金森病臨床研究和療效評估中臨床研究和療效評估中 包括精神、行為和情緒，日常生活，運動檢查，包括精神、行為和情緒，日常生活，運動檢查，治療的并發癥四大項治療的并發癥四大項 評分越高說明功能障礙程度越重，反之較輕評分越高說明功能障礙程度越重，反之較輕Hoehn-Yahr分級法分級法 級級身體一側震顫、強直、運動減緩或只表現身體一側震顫、強直、運動減緩或只表現為姿勢異常為姿勢異常級級身體雙側震顫、強直、運動減緩或姿勢異身體雙側震

15、顫、強直、運動減緩或姿勢異常常級級級所有癥狀和體征，程度加重。出現平級所有癥狀和體征，程度加重。出現平衡功能的減退，不同程度地影響日常活動能力，但衡功能的減退，不同程度地影響日常活動能力，但仍完全獨立。在靜態站立位下突然被他人向后拉，仍完全獨立。在靜態站立位下突然被他人向后拉，不能保持原位，后退不能保持原位，后退2步以上步以上級級日常活動在努力下也需要部分、甚至全部日常活動在努力下也需要部分、甚至全部的幫助的幫助級級需借助輪椅或被限制在床上需借助輪椅或被限制在床上臨床上：臨床上：級早期級早期PD，級中期級中期PD，級晚期級晚期PD修訂的修訂的Hoehn-Yahr分級分級0級級 = 無癥狀無癥狀

16、1級級 = 單側疾病單側疾病1. 5級級 = 單側單側 + 軀干受累軀干受累2級級 = 雙側疾病，無平衡障礙雙側疾病，無平衡障礙 2. 5 級級 = 輕微雙側疾病，后拉試驗可恢復輕微雙側疾病，后拉試驗可恢復 3級級 = 輕輕中度雙側疾病，某種姿勢不穩，獨立生活中度雙側疾病，某種姿勢不穩，獨立生活 4級級 = 嚴重殘疾，仍可獨自行走或站立嚴重殘疾，仍可獨自行走或站立5級級 = 無幫助時只能坐輪椅或臥床無幫助時只能坐輪椅或臥床 韋氏帕金森病評定法（韋氏帕金森病評定法（Websters Parkinsons disease evaluation form） 手運動障礙、肌強直、姿勢、上肢伴隨運手運動

17、障礙、肌強直、姿勢、上肢伴隨運動、步態、震顫、面部表情、坐位起立、動、步態、震顫、面部表情、坐位起立、言語、生活自理能力等十項進行評分言語、生活自理能力等十項進行評分 0為正常，為正常，1為輕度，為輕度，2為中度，為中度，3為重度為重度 010分為輕度，分為輕度，1120分為中度，分為中度，2130分分為重度為重度Hoehn-Yahr分級與生活功能程度分級與生活功能程度分期分期日常生活能力日常生活能力分級分級臨臨 床床 表表 現現一期一期二二期期三三期期正常生活不需幫助正常生活不需幫助日常生活日常生活需部分幫助需部分幫助需需全面幫助全面幫助級級級級級級級級級級僅一側障礙，障礙不明顯，相當于韋氏

18、量表總評僅一側障礙，障礙不明顯，相當于韋氏量表總評0分分兩側肢體或軀干障礙，但無平衡障礙，相當于韋氏量表兩側肢體或軀干障礙，但無平衡障礙，相當于韋氏量表總評總評19分分出現姿勢反射障礙的早期癥狀，身體功能稍受限，仍能出現姿勢反射障礙的早期癥狀，身體功能稍受限，仍能從事某種程度工作，日常生活有輕中度障礙，相當于韋從事某種程度工作，日常生活有輕中度障礙，相當于韋氏量表總評氏量表總評1019分分病情全面發展，功能障礙嚴重，雖能病情全面發展，功能障礙嚴重，雖能勉強站立、行走，勉強站立、行走，但日常生活有嚴重障礙，相當于韋氏量表總評但日常生活有嚴重障礙，相當于韋氏量表總評2028分分障礙嚴重，不能穿衣、

19、進食、站立、行走，無人幫助則障礙嚴重，不能穿衣、進食、站立、行走，無人幫助則臥床或在輪椅上生活，相當于韋氏量表總評臥床或在輪椅上生活，相當于韋氏量表總評2930分分治療原則治療原則 應采取綜合治療，包括藥物治療、手術治應采取綜合治療，包括藥物治療、手術治療、康復治療、心理治療及護理等療、康復治療、心理治療及護理等只能改善癥狀，不能阻止病情發展只能改善癥狀，不能阻止病情發展臨床治療臨床治療康復治療康復治療藥物治療（首選，最主要）藥物治療（首選，最主要） 原則原則 掌握好用藥時機，疾病早期無需特殊治療，掌握好用藥時機，疾病早期無需特殊治療，應鼓勵患者進行適度的活動，影響日常生活應鼓勵患者進行適度的

20、活動，影響日常生活和工作能力時才進行藥物治療和工作能力時才進行藥物治療 從小劑量開始，緩慢遞增，以最小劑量達到從小劑量開始，緩慢遞增，以最小劑量達到較滿意的療效較滿意的療效 強調個體化特點強調個體化特點外科手術外科手術 蒼白球毀損術蒼白球毀損術 丘腦毀損術丘腦毀損術 腦深部電刺激術腦深部電刺激術細胞移植治療及基因治療細胞移植治療及基因治療 尚處在動物實驗階段尚處在動物實驗階段帕金森病是一種慢性進展性病變，康復治帕金森病是一種慢性進展性病變，康復治療不能改變疾病本身的進程與結局，只是療不能改變疾病本身的進程與結局，只是改善癥狀的輔助治療手段改善癥狀的輔助治療手段采取綜合性的康復治療方法，可延緩病

21、情采取綜合性的康復治療方法，可延緩病情發展，推遲藥物的應用發展，推遲藥物的應用減輕功能障礙的程度，提高患者活動能力減輕功能障礙的程度，提高患者活動能力及延長生活自理的時間，預防畸形的發生及延長生活自理的時間，預防畸形的發生適用于所有帕金森病患者，尤其是早中期適用于所有帕金森病患者，尤其是早中期患者患者保持主被動關節活動度以滿足患者功能性活動保持主被動關節活動度以滿足患者功能性活動的需要的需要加強患者軀干旋轉、重心轉移和平衡訓練加強患者軀干旋轉、重心轉移和平衡訓練改善患者運動幅度、速度和靈活性改善患者運動幅度、速度和靈活性進行擴胸訓練，維持或增加肺活量及說話能力進行擴胸訓練，維持或增加肺活量及說

22、話能力糾正不正常姿勢，改善步態糾正不正常姿勢，改善步態維持或改善患者耐力維持或改善患者耐力改善或維持患者的獨立生活能力和生活質量改善或維持患者的獨立生活能力和生活質量 教會患者節省能量和工作簡化技術教會患者節省能量和工作簡化技術改善患者心理狀況及適應對生活方式的調整改善患者心理狀況及適應對生活方式的調整預防和減少繼發性損傷的障礙發生預防和減少繼發性損傷的障礙發生教會患者代償策略教會患者代償策略維持患者日常生活活動能力，延長壽命、維持患者日常生活活動能力，延長壽命、提高生命質量提高生命質量幫助患者和家屬調整心理狀態幫助患者和家屬調整心理狀態物理治療物理治療作業治療作業治療構音障礙訓練構音障礙訓練

23、吞咽訓練吞咽訓練心理治療心理治療認知訓練認知訓練傳統康復治療傳統康復治療輔助裝置的應用和環境改造輔助裝置的應用和環境改造運動療法運動療法 松弛訓練松弛訓練 維持和改善關節活動度訓練維持和改善關節活動度訓練 姿勢訓練姿勢訓練 平衡訓練平衡訓練 協調訓練協調訓練 步態訓練步態訓練 其他訓練其他訓練 面肌訓練面肌訓練 呼吸功能訓練呼吸功能訓練 維持治療維持治療物理因子治療物理因子治療 水療水療 熱療熱療 離子導入治療離子導入治療 神經肌肉電刺激神經肌肉電刺激治療治療 肌電生物反饋肌電生物反饋運動療法運動療法 松弛訓練松弛訓練 頭、下肢反向運動頭、下肢反向運動運動療法運動療法 松弛訓練松弛訓練 雙肩部

24、反向運動雙肩部反向運動運動療法運動療法 松弛訓練松弛訓練 頭、頸、肩、腰部組合運動頭、頸、肩、腰部組合運動運動療法運動療法 維持和改善關節活動度訓練維持和改善關節活動度訓練注意：避免過度牽拉、疼痛和軟組織損傷注意：避免過度牽拉、疼痛和軟組織損傷運動療法運動療法 姿勢訓練姿勢訓練 坐位持棒體操坐位持棒體操運動療法運動療法 姿勢訓練姿勢訓練 站位持棒體操站位持棒體操運動療法運動療法 姿勢訓練姿勢訓練 站位持棒體操站位持棒體操運動療法運動療法 平衡訓練平衡訓練 靜態平衡靜態平衡 動態平衡動態平衡 他動平衡他動平衡 協調訓練協調訓練 模仿治療師的手足交互運動模仿治療師的手足交互運動運動療法運動療法 協

25、調訓練協調訓練 上、下肢反向運動上、下肢反向運動運動療法運動療法 協調訓練協調訓練 坐位下伸腿擊掌坐位下伸腿擊掌運動療法運動療法 協調訓練協調訓練 上肢翻轉交叉上肢翻轉交叉運動療法運動療法 步態訓練步態訓練 按地板標記行走按地板標記行走運動療法運動療法 步態訓練步態訓練 上、下肢協同運動訓練上、下肢協同運動訓練運動療法運動療法 步態訓練步態訓練 足離地訓練足離地訓練運動療法運動療法 步態訓練步態訓練 邁步擊掌邁步擊掌運動療法運動療法 步態訓練步態訓練 上肢擺動和軀干旋轉訓練上肢擺動和軀干旋轉訓練運動療法運動療法 步態訓練步態訓練 跨步訓練跨步訓練 “8”字步行訓練字步行訓練物理因子治療物理因子

26、治療 緩解肌強直為主緩解肌強直為主 水療水療 熱療熱療 離子導入治療離子導入治療 神經肌肉電刺激治療神經肌肉電刺激治療 肌電生物反饋肌電生物反饋手的訓練手的訓練日常生活活動能力訓練日常生活活動能力訓練 早期訓練早期訓練 中晚期訓練中晚期訓練 家務照料和安全家務照料和安全手的訓練手的訓練 旋前、旋后訓練旋前、旋后訓練手的訓練手的訓練 抓放訓練抓放訓練手的訓練手的訓練 手精細運動訓練手精細運動訓練日常生活活動能力訓練日常生活活動能力訓練 早期訓練早期訓練 重點選擇穿脫衣服，坐、站轉換，重點選擇穿脫衣服，坐、站轉換，進出廁所、淋浴間或浴池，攜物行走，上下車等進出廁所、淋浴間或浴池，攜物行走，上下車等

27、活動作為訓練內容活動作為訓練內容 中晚期訓練中晚期訓練 維持其原有的功能和活動能力，維持其原有的功能和活動能力，加強安全性防護，提供簡單、容易操作、省力的加強安全性防護，提供簡單、容易操作、省力的方法完成活動方法完成活動家務照料和安全家務照料和安全 按照原有的習慣安全地從事按照原有的習慣安全地從事家務活動及自我料理家務活動及自我料理坐、站轉換訓練坐、站轉換訓練為啟步行走準備站立訓練為啟步行走準備站立訓練呼吸訓練呼吸訓練放松訓練放松訓練構音改善的訓練構音改善的訓練克服鼻音化的訓練克服鼻音化的訓練韻律訓練韻律訓練舌的靈活性訓練，舌肌力量訓練，頭、舌的靈活性訓練，舌肌力量訓練，頭、頸及肩關節活動范圍

28、訓練頸及肩關節活動范圍訓練用力吞咽法、門德爾森（用力吞咽法、門德爾森（Mendelsohn）吞咽手法、用力憋氣練習和假聲練習增吞咽手法、用力憋氣練習和假聲練習增強聲帶內收能力訓練強聲帶內收能力訓練如患者存在嚴重僵直，姿勢改變困難，如患者存在嚴重僵直，姿勢改變困難，需要調整飲食或采用非經口進食的方法需要調整飲食或采用非經口進食的方法大約有大約有40% 50%的帕金森病患者會產的帕金森病患者會產生抑郁情緒和依賴傾向生抑郁情緒和依賴傾向采取認知療法，向患者講解疾病的相關采取認知療法，向患者講解疾病的相關知識，了解自己病情，正確對待疾病，知識，了解自己病情，正確對待疾病，促進患者對現實情況的適應促進患者對現實情況的適應可采取團體治療方法，定期舉行病友交可采取團體治療方法，定期舉行病友交流會，家庭和社會的支持流會，家庭和社會的支持提高記憶力的訓練提高記憶力的訓練 視覺記憶的訓練視覺記憶的訓練 地圖作業訓練法地圖作業訓練法 彩色積木排列訓練法彩色積木排列訓練法智