1、第一部分心臟重癥患者護(hù)理第一章CCW器設(shè)備安全使用第二章CCU常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范氧氣療法氣道管理1 .人工氣道的建立2 .氣管內(nèi)吸痰3 .拔除人工氣道的護(hù)理常規(guī)機械通氣與護(hù)理第三章心臟重癥患者護(hù)理常規(guī)第四章常見臨床癥狀護(hù)理常規(guī)第一章常用儀器設(shè)備安全使用一注射泵安全使用要點1 .嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑正確并規(guī)范配置泵入藥物。2 .配置好藥物后在輸液貼上注明藥物泵速、配置日期、雙簽字。高危及特殊藥物要有醒目的標(biāo)識3 .密切觀察患者生命體征及病情的變化，如有異常及時匯報醫(yī)生,不得隨意更改泵入速度和藥物濃度。4 .各種藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。5 .每隔24小時更換泵管。6 .注意藥物配伍禁忌。附：心內(nèi)科常用藥物

2、泵入方法藥名配制方法泵入濃度及速度多巴胺/多巴酚丁胺多巴胺(kgX3)+NS50ml1ml/h=1ug/kg/min硝酸甘油硝酸甘油50mg+NS40ml=1mg/ml0.6ml/h=10ug/min利多卡因利多卡因400mg+NS20ml=10mg/ml6ml/h=1mg/min胺碘酮胺碘酮300mg(6ml)+NS24ml=10mg/ml6ml/h=1mg/min佩爾地平佩爾地平10mg+GS-50ml=0.2mg/ml7.5ml/h=25ug/min硫氮卓酮硫氮卓酮20mg+NS20ml510mg/h硝普鈉硝普鈉50mg+NS50ml=1mg/ml0.6ml/h=10ug/min壓寧定異

3、丙腎上腺素壓寧定50mg+GS40ml=1mg/ml異丙腎1mg+NS48ml=0.02mg/ml3ml/h=50ug/min3ml/h=1ug/min異舒吉異舒吉10mliv泵入1mg/ml欣康欣康20mg+NS15ml-20ml1mg/ml用量0.610ml/h艾司洛爾艾司洛爾10ml(100mg)iv泵入2030mg/h間羥胺間羥胺100mg+NS40ml=2mg/ml312ml/h肝素肝素2.5萬U+NS46ml=500U/ml1.21.4ml/h胰島素胰島素2ml+NS18ml=4u/ml二監(jiān)護(hù)儀安全使用要點操作注意事項1 .電極片安放部位要避開心電圖機檢查、除顫處、骨骼隆突處、皮膚

4、發(fā)紅或破潰處，長期應(yīng)用易脫落，影響準(zhǔn)確性，一般4872h更換1次，出汗多時隨時更換。2 .指甲過長、有任何染色物、污垢或灰指甲、末稍血液循環(huán)差、探頭松動等都將影響監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確性。使用時要注意定時觀察，如使用時間長，每12小時更換部位1次。3 .連續(xù)血壓監(jiān)測時做到每班放松袖帶12次，間隔68卜更換監(jiān)測部位1次。連續(xù)使用3d的患者，注意對袖帶的更換、清潔、消4 .根據(jù)患者病情設(shè)置報警參數(shù)，病情發(fā)生變化，隨時調(diào)整。報警值設(shè)定的原則：設(shè)置安全范圍報警值，是指根據(jù)病人的臨床情況來設(shè)定報警的上下限，而非單純的僅根據(jù)心率、呼吸、血壓的正常值增加或減少一定比例進(jìn)行設(shè)置，使其在安全范圍內(nèi)。應(yīng)考慮到以下情況1

5、.病人的安全。2 .盡量減少噪音的干擾。3 .不允許關(guān)閉報警的功能，除非在搶救時才可以暫時關(guān)閉。4 .報警范圍的設(shè)定不是正常范圍，而應(yīng)是安全范圍。5 .報警音量的設(shè)置必須保證護(hù)士在工作范圍之內(nèi)能夠聽到。6 .報警范圍應(yīng)根據(jù)情況隨時調(diào)整，至少每班檢查一次設(shè)置是否合理報警值設(shè)定范圍心率：若為竇性心律通常為患者測得心率的士20%如室上性心動過速、室性心動過速的患者，根據(jù)發(fā)作時的次數(shù)來設(shè)置心率上限，調(diào)至大于15歐/分，房室傳導(dǎo)阻滯的患者根據(jù)血流動力學(xué)改變下限，調(diào)至35-50次/分，心房顫動的患者調(diào)至100次/分。血壓：正常收縮壓90-140mmHg舒張壓60-90mmHg根據(jù)患者病史、病情、基礎(chǔ)血壓調(diào)

6、整，上下限是患者測得血壓的±20%呼吸：呼吸10-30次/分，低限不能低于8次/分。血氧飽和度：不低于90%三除顫儀安全使用要點1 .細(xì)顫型室顫患者，先給予腎上腺素注射，使細(xì)顫變成粗顫，再進(jìn)行電擊，以提高成功率。2 .電擊時，任何人不得接觸患者和病床，以防觸電。3 .除顫電極板及病人胸部均勻涂抹導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時甚至可以用清水，絕對禁忌使用酒精，防止皮膚灼傷。4 .安置心臟起搏器的患者除顫時，應(yīng)避開起搏器距離不小于10厘米。5 .在每個電極板上施加1012Kg勺壓力。6 .除顫心跳未恢復(fù)時，胸外心臟按壓5個循環(huán)后，再第二次除顫。四呼吸機安全使用要點無創(chuàng)呼吸機1,使用前與患

7、者及家屬溝通，減輕患者的恐懼心理，取得配合。2,使用過程中，患者出現(xiàn)任何不適，應(yīng)積極查找原因，及時處理。3 .注意面部及鼻梁部皮膚保護(hù)，避免壓瘡。4 .無創(chuàng)呼吸機漏氣口不能堵塞，不能直對患者。5 .指導(dǎo)患者閉口用鼻腔吸氣，不能大口吞咽氣體，以免腸脹氣。6 .進(jìn)食的患者應(yīng)在進(jìn)食后1小時再進(jìn)行無創(chuàng)通氣，防止胃內(nèi)食物反流引起誤吸。7 .常見問題及處理方法 不耐受：面罩不合適時及時更換；同步差時減少漏氣，選擇CPAP模式； 同步差：患者因素：呼吸過快時指導(dǎo)患者減慢呼吸，采用腹式呼吸；氣道阻力過高時及時排痰，使用解痙劑。呼吸機因素：漏氣過多時更換面罩；參數(shù)設(shè)置不合理，選擇CPAPS/T模式；觸發(fā)靈敏度不

8、合適，對呼吸過快這選擇較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸慢而無力者選擇較低的觸發(fā)靈敏度。 口咽干燥：減少漏氣；多喝水；使用加溫濕化裝置。 鼻壓傷：選擇合適的面罩，口鼻部加用墊片。 胃脹氣：少說話；以最低的壓力保證PO2>50%必要時胃腸減壓。 誤吸：有誤吸/窒息高風(fēng)險的患者盡量不用；患抬高者床頭A30度；避免飽餐后立即行呼吸機治療。有創(chuàng)呼吸機1 .根據(jù)患者病情選擇合適的通氣模式。2 .使用呼吸機吸痰時，嚴(yán)格無菌操作。3 .呼吸機管路里的冷凝水及時傾倒，避免逆流，引起肺部感染4,濕化罐內(nèi)及時添加滅菌注射用水，避免干燒。5,出現(xiàn)報警提示，及時查找原因。6.常見報警原因及處理： 氣道高壓報警：患者氣道分

9、泌物太多時及時吸痰；濕化效果欠佳刺激呼吸道時定時添加濕化罐內(nèi)的滅菌注射用水；呼吸機管路積水太多時及時傾倒冷凝水；管道受壓、打折、彎曲時注意護(hù)士給病人翻身、搬運、吸痰后及時理順管路妥善固定。 氣道低壓報警：氣囊漏氣、充氣不足或破裂時定時檢測氣囊壓力，若有破裂及時更換氣管插管；呼吸機管路斷開、破裂、連接頭銜接不緊時定時檢查各管路連接情況；氣源或氧源壓力不足時查看氧源壓力，更換氧源接頭。 窒息報警：常見于呼吸節(jié)律不穩(wěn)，自主呼吸差的患者；應(yīng)根據(jù)患者病情調(diào)整通氣模式。 人機對抗：患者有自主呼吸時，盡量選擇部分通氣模式；必要時使用鎮(zhèn)靜劑。第二章CCU常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范氧氣療法氧氣療法是指通過簡單地連接管

10、道在常壓下向氣道內(nèi)增加氧濃度的方法，簡稱氧療。主要目的：糾正低氧血癥，降低呼吸功，減少心臟做功。【適應(yīng)癥】低氧血癥；呼吸窘迫；低血壓或組織灌注低；低心排血量或代謝性酸中毒；一氧化碳中毒；心臟驟停。【禁忌癥】無特殊禁忌癥，有兩類患者應(yīng)慎用：百草枯中毒患者，因高濃度氧會增加其毒性作用；使用博來霉素者，可引起肺炎癥狀及肺的纖維化。【方式選擇】鼻導(dǎo)管吸氧：氧流量不宜超過6L/分。鼻導(dǎo)管吸氧時，是以鼻咽部解剖死腔作為氧氣儲備倉，6L/分已能完全預(yù)充，提高氧流量不可能進(jìn)一步增加吸入氧濃度，此時，要提高氧濃度需加用儲氣囊。面罩吸氧：氧流量至少6L/分。氧流量高于6L,才能將面罩內(nèi)的絕大多數(shù)呼出氣沖刷出去，防

11、止二氧化碳重吸收，但氧流量也不宜高于8L,由于解剖死腔和面罩的儲氣空間已被氧氣預(yù)充，再提高氧流量，血氧飽和度也不會升高。值得注意的是臨床上最常見的如COPD二型呼吸衰竭的患者適合低流量給氧，可以通過低氧刺激呼吸中樞。急性一型呼吸衰竭或心源性呼吸困難可以短時間內(nèi)高流量給氧一般認(rèn)為，在1個大氣壓條件下，吸入氧濃度低于40%勺氧療是安全的，吸入氧氣療法氧濃度高于60婕注意有可能引起氧中毒，高濃度氧療時間不宜超過24小時。高濃度氧療副作用：可導(dǎo)致呼吸抑制，通氣量下降，二氧化碳儲留，氧中毒性肺損傷；新生兒吸入高濃度氧，還可能引起視網(wǎng)膜的病變及晶狀體纖維增殖癥，導(dǎo)致失明。【護(hù)理要點】1 .選擇合適的氧療方

12、式根據(jù)患者的病情決定氧療方式，慢阻肺引起的呼吸衰竭應(yīng)使用控制性低流量吸氧，氧濃度24%-28%氧流量1-2升/分。2 .注意氣道濕化成人呼吸道每天蒸發(fā)水量達(dá)500ml,以濕化吸入的空氣。氣管插管及氣管切開時，氣道加濕加溫功能喪失，需借助物理方法保持有效濕化。3 .定期更換和清洗消毒防止污染和導(dǎo)管阻塞，對導(dǎo)管、濕化加濕裝置、呼吸機管路系統(tǒng)應(yīng)每周更換和清洗消毒，防止院內(nèi)感染發(fā)生。注意檢查吸氧導(dǎo)管有無分泌物堵塞，并及時更換。人工氣道管理建立人工氣道的目的是解除氣道梗阻、利于氣道內(nèi)吸引、進(jìn)行長時間的機械通氣。同時降低了患者自身氣道正常防御能力，使咳嗽效率降低，影響患者的交流能力。實施前嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，

13、正確評估患者，遵守操作規(guī)范，預(yù)防并發(fā)癥。一人工氣道的建立（一）經(jīng)口氣管插管【適應(yīng)癥】1 .因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。2 .不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。3 .下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。4 .上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。5 .患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。6,外科手術(shù)和麻醉。【護(hù)理要點】1 .妥善固定氣管插管，隨時觀察位置有無變化，避免氣管插管扭曲及牽拉，防止損傷氣管粘膜和意外脫管發(fā)生。2 .體位舒適，生命體征一旦穩(wěn)定，抬高床頭30-

14、45度，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。3,每4h監(jiān)測氣囊壓力保持在25-30cmH2O防止氣管粘膜缺血壞死。4 .嚴(yán)格無菌操作，正確按需給予氣管插管內(nèi)吸痰，保持氣道通暢，防止并發(fā)癥。5 .加強氣道濕化管理。6 .做好口腔護(hù)理每日2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日更換牙墊。做此項操作時注意防止氣管插管移位。7 ,做好心理護(hù)理護(hù)理人員通過患者面部表情、手勢、肢體語言來判讀患者的需求，并給予幫助。8 .防止意外脫管的發(fā)生神志清醒的患者講明插管的意義、配合方法和注意事項。對意識不清或煩躁者，給予保護(hù)性約束，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。如果氣管插管意外脫出，不要驚慌，迅速給予面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧，密切監(jiān)測生命體

15、征，必要時予簡易呼吸器加壓給氧，根據(jù)患者情況給予重新插管。（二）氣管內(nèi)吸痰危重患者常因呼吸道保護(hù)功能、自潔能力差，易發(fā)生氣道分泌物滯留，這是引起肺部感染和呼吸衰竭的常見原因。經(jīng)氣管插管吸痰主要目的是清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，以免形成痰痂阻塞氣道。【適應(yīng)癥】適用于危重、老年、昏迷及麻醉后患者因無力咳嗽、咳嗽反射遲鈍或會厭功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或誤吸嘔吐物而出現(xiàn)呼吸困難者。【操作護(hù)理要點】1、選擇對粘膜損傷小、遠(yuǎn)端光滑有側(cè)孔、長度足夠到達(dá)人工氣道的遠(yuǎn)端，并且外徑不超過人工氣道1/2的吸痰管。氣管插管內(nèi)徑(mm吸痰管型號(FR)7.0107.5128.0148.5149.0162

16、、操作前后均給予吸100%R。3、吸痰期間注意觀察患者病情變化及缺氧情況，一旦出現(xiàn)心律失常或SPO降至90%立即停止吸痰，待生命體征恢復(fù)正常后再吸痰。4、在無負(fù)壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，稍退0.5lcm;在適當(dāng)負(fù)壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。5、對于痰液黏稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000u滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次l2ml。【健康指導(dǎo)】1 .講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2 .向患者解釋吸痰時的不適反應(yīng)，以取得合作。3 .指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰

17、液積聚。（三）人工氣道意外拔除的護(hù)理要點【指導(dǎo)意義】機械通氣或建立人工氣道的患者中，有的患者發(fā)生了意外拔管事件,多數(shù)因為固定不牢固、患者自行拔除等意外情況導(dǎo)致人工氣道拔除，容易造成嚴(yán)重的臨床后果。【護(hù)理要點】1、正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管每日檢查并及時更換固定用膠布或固定帶。2、每班護(hù)士交接班時應(yīng)注意檢查氣管插管深度和導(dǎo)管的固定狀況。對煩躁或意識不清、經(jīng)氣管插管的患者應(yīng)特別關(guān)注。3、對于煩躁或意識不清的患者(1)應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束患者雙手，防止患者自行拔管。約束帶應(yīng)松緊適度，過緊除可直接造成患者勒傷外，軀體和肢體長時間固定某一位置引起不適，患者又不能表達(dá)、交流，造成患者更加煩躁，同時過度約

18、束還可使意識清醒的患者有被限制自由的感覺，增加了沮喪感，降低了信心。若約束不緊，則患者仍有機會拔除氣管導(dǎo)管。約束帶的關(guān)鍵在于設(shè)法使患者手掌無法握成拳，可在患者手掌心綁一大小適中的軟墊或給患者戴上厚軟手套。(2)和醫(yī)師協(xié)商，給患者選用適量的鎮(zhèn)靜劑，使患者保持安靜。對于疼痛的患者應(yīng)給予必要的止痛措施。4、注意與患者溝通，向患者解釋病情，表達(dá)對患者痛苦的理解，解釋插管的目的、作用和意義，增加患者戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣。同時盡可能教會患者一些非語言交流技巧，如眼神、點頭示意及書寫等。鼓勵家屬在探視時間多安撫患者，使患者主動配合醫(yī)護(hù)工作。5、呼吸機管道應(yīng)在一定范圍內(nèi)能隨患者頭部活動而動。翻身時，應(yīng)將呼吸機

19、管道從固定架上取下，隨患者同步同向移動，以免被牽拉而脫出。機械通氣與護(hù)理一無創(chuàng)機械通氣護(hù)理常規(guī)【適應(yīng)癥】各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ吆秃粑δ苷系K，多用于清醒病人，能耐受面罩通氣，能有效清理呼吸道分泌物，無面部損傷的患者。【護(hù)理評估】1 .評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)絹程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼扇動、三凹征”；評估呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2 .評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負(fù)壓裝置是否完好。3 .評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護(hù)理措施

20、】1 .向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創(chuàng)機械通氣的原理，以取得合作。2 .協(xié)助患者取合適臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上，頭微后仰，以開通氣道。3 .選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對稱，松緊度已放入2指為宜，以患者舒適和不漏氣為宜。4 .病人上機后，不要馬上固定面罩，應(yīng)手持面罩，讓患者有一個適應(yīng)的過程。5 .根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。6 .設(shè)置好各種報警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并處理。7 .評估呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。8 .觀察患者胸廓的起伏幅度。聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、

21、有無干濕羅音等。9 .觀察呼吸機監(jiān)測的各項指標(biāo)以及患者的缺氧改善情況，10 .定時采血作血氣分析，以調(diào)整呼吸機參數(shù)。11 .掌握患者脫機指征。(1)呼吸機支持壓力10cmH2O(2)詢問患者的感覺，無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發(fā)絹。(3) 心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度正常而平衡。10 .注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)絹等，立即通知醫(yī)師并及時處理。11 .呼吸機的管理(1)螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。(2)濕化器內(nèi)液體每天更換1次。(3)終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范

22、的消毒滅菌程序處理。【健康指導(dǎo)】1 .向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規(guī)則的送氣聲和為安全設(shè)置的報警聲，不必驚慌，醫(yī)護(hù)人員會守護(hù)在患者床旁及時處理。2 .應(yīng)用面罩呼吸機進(jìn)行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達(dá)需要。3 .如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應(yīng)向護(hù)士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。二有創(chuàng)機械通氣護(hù)理常規(guī)【適應(yīng)癥】1.呼吸衰竭伴嚴(yán)重的意識障礙2,呼吸頻率大于35-40次/分或低于6-8次/分3 .呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失4 .血氣分析提示嚴(yán)重的通氣和氧合障礙【常用通氣模式】,CV（控制通氣）呼吸機完全替代患者的呼吸

23、，其呼吸頻率和潮氣量均由呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱的患者。 SIMV（同步間歇指令通氣）呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率向患者輸送正壓通氣，在兩次機械通氣之間允許患者自主呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同時進(jìn)行。,AV（輔助通氣）在有自主呼吸的患者呼吸時，提供部分通氣支持。 PSV（壓力支持通氣）患者開始吸氣時，呼吸機提供預(yù)設(shè)氣道正壓，幫助患者克服吸氣阻力。 CPAP持續(xù)氣道正壓通氣）病人有自主呼吸的情況下，呼吸機對整個呼吸周期施以一定程度的氣道正壓。【護(hù)理評估】1 .評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)；缺氧的表現(xiàn)及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、

24、發(fā)絹程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼扇動、三凹征，呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2 .評估呼吸機性能，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好,評估供氧、負(fù)壓裝置、搶救車、搶救藥物是否齊全。3 .評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護(hù)理措施】1 .向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作。2 .將呼吸機與患者相連接。根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機的參數(shù)和呼吸模式，設(shè)置各種報警值并記錄。3 .嚴(yán)密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監(jiān)測的各項指標(biāo)和血氣分析結(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機的參數(shù)。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕羅音等。4 .評估呼吸機的運行狀態(tài)，

25、了解常見的報警及其原因，及時報告及處理。(1)每分通氣量報警上限報警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加水后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導(dǎo)致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式時患者呼吸量不足等原因。(2)氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當(dāng)、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。(3)氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。(4)氧濃度報警：常見于氧氣供應(yīng)故障，氧電池不足。(5)電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼

26、吸，專人守護(hù)，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復(fù)電源。5 .做好患者脫機的護(hù)理。(1)自主呼吸恢復(fù)，呼吸機持續(xù)治療已由控制呼吸轉(zhuǎn)為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。(2)脫機時放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。(3)詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發(fā)絹，并記錄。(4)密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護(hù)。(5)拔管前注意保護(hù)氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。(6)脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續(xù)接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機

27、。(7)注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣道口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)絹等，立即通知醫(yī)師并及時處理。6 .呼吸機的管理(1)螺紋管一人一使用一消毒滅菌。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。(2)濕化器內(nèi)液體每天更換1次。(3)終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌(鼻面罩除外）。【健康指導(dǎo)】1 .向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。2 .向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規(guī)則的送氣聲，不必驚慌。3 .呼吸機進(jìn)行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，指導(dǎo)使

28、用非語言方式表達(dá)需要。4 .用于意識清醒的患者，告訴其不用擔(dān)心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫(yī)護(hù)人員會守護(hù)在床旁，及時發(fā)現(xiàn)和處理。5 .交待患者脫機的程序和配合要求。第三章心臟重癥患者護(hù)理常規(guī)氣管插管護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認(rèn)識；有無緊張、焦慮、恐懼等。2 .察看患者是否有活動的義齒，如有插管前應(yīng)取下。3 .評估導(dǎo)管的型號大小是否合適，急救車、負(fù)壓吸引裝置是否完備,鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救用物是否齊全。4 .評估環(huán)境是否寬敞、清潔、明亮。【護(hù)理措施】1 .向患者說明氣管插管的必

29、要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。2 .保持室內(nèi)空氣流通，適宜的溫度和濕度。3 .患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。4 .妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每日更換膠布1次。5 .插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管的長度，防止插管過深或脫出。6 .保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。7 .保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理23次/日，并更換或清潔牙墊；鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔黏膜；口唇

30、用唇膏濕潤。8 .一般情況下，氣囊放氣12次/日，每次2030分鐘（或者每24小時放氣1次，每次35分鐘）。如病情不允許，可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在1820mmHg【健康指導(dǎo)】1 .向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發(fā)生和防止痰液結(jié)痂堵管。2 .告訴患者插管后有任何不適時，及時向醫(yī)護(hù)人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。3 .向患者說明插管后不能由口進(jìn)食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。4 .向患者解釋插管后不能語言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢、書寫等表達(dá)自己的不適和需要氣管插管的氣囊檢測常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患

31、者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2 .評估用物是否齊全，包括壓力表、5ml注射器、負(fù)壓吸引裝置及吸痰管等。3 .評估病室環(huán)境是否清潔明亮。【操作步驟】1 .向患者或家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2 .經(jīng)氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3 .準(zhǔn)確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力1820mmHg4 .運用最小閉合量技術(shù)檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性羅音；注入空氣直到聽不到干性羅音為止。氣囊重新充氣時，應(yīng)緩慢注入810mI空氣。5 .準(zhǔn)確記錄充氣時間及壓

32、力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。【健康指導(dǎo)】1 .講解氣囊檢測的目的及意義。2 .告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。經(jīng)口咽和鼻咽吸痰操作常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者意識狀態(tài)、生命體征，無其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認(rèn)識等。2 .評估環(huán)境是否清潔、安靜。3 .評估用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好。【操作步驟】1 .將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2 .將負(fù)壓壓力表安裝于負(fù)壓接頭上，吸痰裝置掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。3 .

33、調(diào)節(jié)負(fù)壓約0.020.033MPa(150-250mmHg)4 .將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴一次性手套。5 .協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，連接吸痰管。6 .吸痰7 1)打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。8 2)囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。9 3)在無負(fù)壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當(dāng)負(fù)壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次吸痰時間15秒，每次間隔35分鐘。10 )吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。7 .取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。8 .檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙

34、肺呼吸音。9 .整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩.交待注意事項。10 .痰液黏稠者可給予霧化吸入，促進(jìn)痰液稀釋。【健康指導(dǎo)】1 .講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2 .鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。3 .指導(dǎo)患者有效的咳嗽和排痰方法。4 .指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。經(jīng)氣管插管或套管內(nèi)吸痰操作常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者意識狀態(tài)、生命體征，無其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認(rèn)知程度。2 .評估環(huán)境是否清潔安靜。3 .評估用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好。【操作步驟

35、】1 .將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2 .將負(fù)壓壓力表安裝于負(fù)壓接頭上，將負(fù)壓瓶掛于患者床旁，連接負(fù)壓吸引瓶與橡膠管，檢查負(fù)壓裝置的性能及管道。3 .調(diào)節(jié)負(fù)壓約O.02O.033MPa(150-250mmHg)4 .將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴無菌手套。5 .連接吸痰管。6 .吸痰7 1)打開吸引器開關(guān)，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。8 2)在無負(fù)壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，稍退0.5lcm;在適當(dāng)負(fù)壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。9 3)吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SPO勺變化。10

36、)吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。7 .取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。8 .聽診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。9 .整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。10 .對于痰液粘稠者，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U商入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次l2ml。【健康指導(dǎo)】11 .講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。12 .向患者解釋吸痰時的不適反應(yīng)，以取得合作。13 指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。動靜脈導(dǎo)管置入術(shù)操作常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者各肢體

37、基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。2 .評估患者的心理狀況及對動脈導(dǎo)管置入的認(rèn)識，向患者說明操作的意義，以取得配合。3 .評估環(huán)境。應(yīng)在光線充足、清潔無塵的環(huán)境中進(jìn)行。【護(hù)理配合措施】1 .將用物帶至床旁，向患者或家屬解釋動脈導(dǎo)管置入的目的和意義。2 .準(zhǔn)備好換能器與測壓泵管并連接好。管道內(nèi)充滿洗液無氣泡。3 .選擇合適的動脈導(dǎo)管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。4 .消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cni操作者戴無菌手套行無菌操作。5 .配合導(dǎo)管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5°的角度在動脈上方進(jìn)針，見回血后再平行進(jìn)針

38、0.5cni然后邊退針芯邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料敷蓋，必要時夾板固定。動脈導(dǎo)管穿刺處應(yīng)每天消毒，更換無菌敷料。6 .連接好測壓泵管，確保泵管和換能器內(nèi)無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。7 .測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。8 .定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。9.觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料如穿刺處有感染和炎癥時，應(yīng)拔除動脈導(dǎo)管。【健康指導(dǎo)】向患者說明動脈導(dǎo)管置入的重要性及注意事項，適當(dāng)限制患者的肢體活動，以免動脈導(dǎo)管脫出。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測操作常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者的生命體征，觸摸脈搏強弱。2 .評估患者的心理狀況，對

39、疾病的認(rèn)識，對動脈血壓監(jiān)測有無恐懼、擔(dān)心。3 .評估動脈測壓管是否通暢，測壓系統(tǒng)連接是否密閉、有無氣泡、血栓等。【操作步驟】1 .向患者解釋測壓的目的和意義。2 .連接測壓泵管和動脈導(dǎo)管，確保整個系統(tǒng)密閉無氣泡。3 .定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫。觀察肢端血運、溫度,防止血栓形成。4 .將換能器與患者右心房置于同一水平，換能器歸零。5 .測量動脈血壓，觀察波形，并記錄。6 .定時用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，防止血栓形成而堵管。肝素鹽水應(yīng)每天更換，若管道堵塞，切忌強行用力沖洗，以免將血栓沖進(jìn)血管造成不良后果。【健康指導(dǎo)】向患者說明動脈測壓管的注意事項，防止過度活動致導(dǎo)管脫出而造成出血。中心靜脈導(dǎo)管置

40、入術(shù)操作常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者生命體征及24小時出入量的變化。2 .評估患者的全身情況，是否有水腫、眼凹陷等情況。3 .評估穿刺處（頸部）皮膚是否完好.有無瘢痕等。4 .評估患者是否了解深靜脈置管，是否緊張等。5 .評估用物是否準(zhǔn)備齊全，環(huán)境是否清潔、光線充足等是否符合要求。【護(hù)理配合措施】1 .向患者解釋深靜脈導(dǎo)管置入的目的和意義，消除患者的思想顧慮。2 .將用物（穿刺針、2嗨（!多卡因10ml、無菌手套1副、紗布1包、3Mt明敷貼、三通、20ml注射器1個、0.9%NS250mD帶至患者床旁。3 .幫助患者擺放體位。平臥位，頭部偏向穿刺處的對側(cè)。4 .協(xié)助穿刺，遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則

41、。消毒穿刺處皮膚，直徑10cm鋪無菌孔巾，準(zhǔn)備局部麻醉用藥等。5 .導(dǎo)管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓、心率等變化。6 .置管后定時聽診呼吸音，防止術(shù)后并發(fā)癥.如血、氣胸。7 .導(dǎo)管維護(hù)： 沖管與封管：沖管選擇生理鹽水，采取脈沖式方式封管；封管液選擇10u/ml肝素鹽水正壓封管方式。 敷料的更換：保持穿刺部位清潔、干燥，無菌透明敷貼每周更換1-2次，紗布敷料24小時更換。 保持通暢：24小時持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次，經(jīng)中心靜脈輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體后，建議20ml注射器脈沖式?jīng)_管一次。維持靜脈輸液的速度不低于5ml/h。8.并發(fā)癥的預(yù)防和處理 氣胸、血胸：觀察有無呼吸困難、皮下氣腫

42、、捻發(fā)音。 導(dǎo)管移位或脫出：妥善固定，每班交接置管深度，每次輸液前必須抽回血。 導(dǎo)管堵塞：切記勿直接沖管，確保回抽有回血后再用生理鹽水沖管。 導(dǎo)管相關(guān)性感染：原因不明的寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并行導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)。 深靜脈血栓：觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨處皮膚有無腫脹、疼痛、紫絹、皮溫降低、肢體感覺和功能障礙。懷疑或確診后立即拔管，制動、抬高、行溶栓治療。 空氣栓塞：每日檢查輸液管路連接是否嚴(yán)密，拔管后按壓穿刺部位15-20分鐘，防止氣體進(jìn)入。【健康指導(dǎo)】1 .告訴患者置管后保持合適體位的重要性。2 .注意保持導(dǎo)管置入處干燥和周圍皮膚清潔，切勿弄濕局部。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測操作

43、常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者的生命體征、24小時出入水量。2 .評估患者全身有無水腫、脫水、頸靜脈怒張等。3 .評估中心靜脈導(dǎo)管是否通暢，換能器連接是否密閉、有無氣泡。4 .使用呼吸機時，了解PEEP）參數(shù)。【操作步驟】1 .向患者解釋測壓的目的、意義及配合要求。2 .在患者安靜的狀態(tài)下，幫助患者取平臥位，準(zhǔn)備測量CVP3 .連接測壓泵和中心靜脈導(dǎo)管，確保換能器與測壓管相通、整個系統(tǒng)密閉無氣泡。4 .將換能器與患者右心房置于同一水平，換能器歸零。5 .測量CVP觀察CV殷形，做好記錄。6 .保持導(dǎo)管通暢，定時進(jìn)行壓力沖洗。7 .保持導(dǎo)管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。【健康指導(dǎo)】交待患者在測壓時

44、，保持平臥位和情緒穩(wěn)定。肺動脈壓（PAP）監(jiān)測操作常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者的生命體征、血氧飽和度、動脈氧分壓，觀察口唇、指甲顏色是否紅潤或發(fā)絹。2 .評估漂浮導(dǎo)管是否通暢，導(dǎo)管置入處是否有出血或血腫。3 .評估患者的心理狀態(tài)，是否對測壓感到緊張、恐懼等。【操作步驟】1 .向患者解釋測壓的目的和意義。2 .在患者安靜的狀態(tài)下。幫助患者取平臥位，做好測PAP勺準(zhǔn)備。3 .連接測壓泵管和肺動脈導(dǎo)管，確保正確、緊密且無氣泡。4 .將換能器與右心房置于同一水平，換能器歸零。5 .測量PAP觀察PA被形.做好記錄。6 .保持導(dǎo)管通暢，定時用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。【健康指導(dǎo)】1 .測壓時，患者要保持情緒穩(wěn)

45、定。2 .如有任何不適，及時報告醫(yī)務(wù)人員。心包穿刺術(shù)操作常規(guī)【護(hù)理評估】1 .術(shù)前評估患者的心率、心律和血壓，了解患者的耐受力。2 .檢查操作用物及搶救器械是否完好（如留取標(biāo)本的試管、心臟除顫器等）。3 .評估環(huán)境是否符合無菌操作要求。4 .評估患者對穿刺術(shù)的了解程度及其心理狀態(tài)。5 .術(shù)后評估患者的生命體征是否平衡、引流液的性狀有何特點。【護(hù)理配合措施】1 .簡要向患者及家屬說明心包穿刺的目的、過程及配合要點，安慰患者，消除恐懼、焦慮情緒。2 .幫助患者取合適體位，準(zhǔn)備穿刺部位。3 .配合穿刺者進(jìn)行無菌操作，采集標(biāo)本，并及時送檢。4 .密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)心律失常、呼吸困難等，及時處

46、理，并做好搶救準(zhǔn)備。5 .準(zhǔn)確記錄穿刺液量，必要時連接引流裝置，按引流護(hù)理常規(guī)。6 .患者術(shù)后臥床休息46小時，心電監(jiān)測不少于6小時，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。7 .留置心包引流管時，妥善固定，無菌敷貼7天更換，如有滲血、滲液、可疑污染時應(yīng)及時更換。【健康指導(dǎo)】1 .交待患者術(shù)后臥床休息，如有不適，及時通知醫(yī)護(hù)人員。2 .保持穿刺部位清潔、干燥，避免因潮濕而引起感染。電復(fù)律術(shù)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速或預(yù)激綜合征等，或是否為洋地黃中毒引起的心動過速。2 .評估患者對疾病的認(rèn)識，是否有恐懼、焦慮等。3 .評

47、估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 .評估患者心前區(qū)皮膚是否清潔、干燥；有無心臟起搏器或金屬飾物。電復(fù)律前應(yīng)摘除患者身體上所有金屬飾物。5 .評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，無易燃、易爆物品。【護(hù)理措施】1 .向患者或家屬說明病情、電復(fù)律的目的和交待注意事項，解除思想顧慮，并需家屬簽字。2 .治療前遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，觀察藥物對呼吸是否有抑制作用。3 .提醒除患者以外的所有人員離開病床。4 .協(xié)助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。5 .配合醫(yī)師施行電復(fù)律。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果

48、裝有起搏器，電極板應(yīng)距脈沖發(fā)生器10cmz上，電復(fù)律后應(yīng)進(jìn)行起搏器測試。6 .電復(fù)律施行后，觀察心電示波的變化，如未復(fù)律可增加電量再次轉(zhuǎn)復(fù)。7 .復(fù)律后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。8 .持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)。【健康指導(dǎo)】1 .向患者說明施行電復(fù)律后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)護(hù)人員。2 .注意電復(fù)律4小時后，無不適可下床活動電除顫術(shù)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者的脈搏、心律、意識狀態(tài)等；了解心律失常的類型,如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。2 .評估患者年齡、心前區(qū)皮膚是否完整、身體上

49、是否有金屬飾物、心臟起搏器等。3 .評估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應(yīng)摘除身體上的金屬飾物。4 .評估病室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無易燃、易爆物品。【操作步驟】1 .向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2 .連接除顫器電源，打開除顫器。3 .提醒除患者以外的所有人員離開病床。4 .協(xié)助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安放電極，分別為胸骨右緣第二肋問、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均勻涂電凝膠或胸部敷蓋濕鹽水紗布。5 .按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或非同步除顫。6 .儀器關(guān)閉后放電除顫。7 .觀察心電圖是否復(fù)律，未復(fù)律的可再次適當(dāng)

50、增加除顫能量再次除顫。8 .除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。9 .持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)。【健康指導(dǎo)】1 .向患者說明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫(yī)護(hù)人員。2 .電除顫后，應(yīng)臥床休息。第四章常見臨床癥狀的相關(guān)護(hù)理常規(guī)呼吸困難護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1 .仔細(xì)觀察呼吸困難發(fā)作的情況.有無伴隨癥狀.如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。2 .評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。3 .對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼。【護(hù)理措施】1 .患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半臥位

51、休息。2 .遵醫(yī)囑給予吸氧。3 .給予清淡、不易發(fā)酵（不產(chǎn)氣）、易消化的飲食。4 .對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。5 .保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切開的急救準(zhǔn)備水腫護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1 .詢問水腫發(fā)生的時間、最初出現(xiàn)的部位，發(fā)展速度及性質(zhì)。2 .評估有無伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大等。3 .評估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動、體位等的關(guān)系。4 .測量患者的生命體征、體重、腹圍等。5 .觀察有無呼吸困難、發(fā)絹等。【護(hù)理措施】1 .給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時避免攝入產(chǎn)氣食物。營養(yǎng)不良性水腫患者，

52、鼓勵攝入高蛋白、豐富維生素的食物。2 .限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為5g/d;重度水腫者，限制為lg/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食,即2g/d。心源性水腫者，應(yīng)限制水分的攝入，一般患者攝入量為1.52.OlZd,夏季可增加至23L/d。3 .輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動，重度水腫者應(yīng)臥床休息。4 .注意更換體位，避免局部長期受壓。必要時用氣墊床，并給以適當(dāng)按摩.避免皮膚破潰。5 .保持患者床單位清潔、干燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地柔軟、吸汗性強的衣服。6 .保持皮膚、黏膜的清潔，特別是口腔、眼瞼、會陰等部位的清潔。7 .水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物；水腫并有呼吸困難者

53、，給予氧氣吸入。壓瘡護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估患者有無長期臥床、肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動受限、感覺障礙、意識障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。2 .觀察患者局部有無紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如舐尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、魏部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。3 .評估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。4 .根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評估壓瘡的病變程度。【護(hù)理措施】1 .改善營養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對進(jìn)食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。2 .避免局部長時間受壓(1)對于長期臥床、

54、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。(2)定時變換體位，每2小時1次翻身，避免骨隆突處長時間受壓。3 3)促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴和局部按摩。4 .避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激5 1)保持床單位平整、干燥、無屑。6 2)翻身時，動作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。3 3)及時擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。4 .根據(jù)壓瘡的分期給予護(hù)理(1) I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。(2) II期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤，避免受壓。(3)田期，以清除壞死組織，促進(jìn)組織生長為主。(4)IV期，護(hù)理的關(guān)鍵是清除壞死組織，保持痿管內(nèi)滲出物引流通暢。疼痛護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1 .評估疼痛的部位、發(fā)作的特點、性質(zhì)與強度、有無牽涉痛等。2 .了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。3 .觀察疼痛時有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。4 .監(jiān)測生命體征。5 .詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟