1、骨性關節炎 骨性關節炎指由多種因素引起關節軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導致的關節疾病。其發生與年齡、肥胖、炎癥，創傷與遺傳因素有關。 病理特點為關節軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關節邊緣骨質增生，滑膜增生，關節囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。骨關節炎骨關節炎骨關節炎診治指南 2007版分類原發性原發性 繼發性繼發性 創傷性創傷性 先天性先天性 局限性：髖臼發育不良局限性：髖臼發育不良 全身性：粘多糖病全身性：粘多糖病 代謝性：痛風、假性痛風代謝性：痛風、假性痛風 骨壞死骨壞死 各種關節炎后遺癥：各種關節炎后遺癥：RA、AS、SA、TB、化膿性、血友病等、化膿性、血友病等必需重視對骨

2、關節炎的診療必需重視對骨關節炎的診療卒中卒中% 總致殘數總致殘數失明失明糖尿病糖尿病精神因素精神因素四肢僵直四肢僵直聾啞聾啞呼吸系統呼吸系統心血管心血管背、脊柱背、脊柱關節炎關節炎 0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%骨關節炎的危險因素骨關節炎的危險因素年齡年齡60歲歲肥胖肥胖關節松弛關節松弛增加關節負荷增加關節負荷創傷創傷女性女性遺傳遺傳解剖學解剖學性別性別50歲以上女性OA多見女性肌力不足女性膝內翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關：HRT后低OA發生率肥胖肥胖OA與體重指數有關。與體重指數有關。每增加每增加1

3、0磅體重，磅體重，OA發生率增加近發生率增加近40；減；減肥可以降低肥可以降低OA發生率發生率BMI（身高體重指數）（身高體重指數）增加與增加與WHR（腰臀比）（腰臀比）有關系。從有關系。從18歲時歲時BMI可以預測以后的可以預測以后的WHR 典型的關節是由兩塊或兩塊以典型的關節是由兩塊或兩塊以上骨結構連接而成，具有關節面、上骨結構連接而成，具有關節面、關節腔及其支持穩定組織關節腔及其支持穩定組織關節囊關節囊韌帶韌帶肌肉肌肉滑膜組織滑膜組織關節軟骨關節軟骨 23mm23mm厚厚 穩定的膠元結構穩定的膠元結構 局部可承受局部可承受 14mpa (15060014mpa (150600磅磅/ /吋

4、吋2 2) ) 每年活動次數每年活動次數 約約2 2百萬次百萬次 終生軟骨與軟骨下骨不分離終生軟骨與軟骨下骨不分離關節軟骨的基本結構軟骨分為四層淺表面淺表面 分兩層分兩層 無細胞層無細胞層 扁平橢圓軟骨細胞扁平橢圓軟骨細胞中層（過渡層）中層（過渡層） 細胞圓形，細胞圓形， 蛋白多糖高蛋白多糖高 膠原粗大膠原粗大深層（放射層）深層（放射層） 軟骨呈圓狀、軟骨呈圓狀、 柱狀排列柱狀排列 膠原纖維最粗，膠原纖維最粗， 蛋白多糖最高蛋白多糖最高鈣化層鈣化層 軟骨細胞小，軟骨細胞小， 軟骨處于鈣化基質中軟骨處于鈣化基質中軟骨單位(Chondron) 細胞旁膠原纖維網細胞旁膠原纖維網+ +軟骨細胞軟骨細胞

5、+ + 蛋白多糖復合物是基本力學單元蛋白多糖復合物是基本力學單元和代謝單元和代謝單元II硫硫關節周圍的神經所發出的神經末梢受到刺激是骨關節炎疼痛的主要原因疼痛也來自于關節囊內及其周圍區域如滑膜、關節周圍肌肉痙攣、關節周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等全膝關節的概念緩慢緩慢 進行性進行性 反復發作疼痛反復發作疼痛關節腫脹關節腫脹 變形變形v 關節僵硬關節僵硬 活動受限活動受限伴繼發性滑膜炎伴繼發性滑膜炎膝關節癥狀膝關節疼痛、酸軟，以上下樓活動時明顯。晚期出現關節活動受限、肌肉萎縮關節腫大，膝內外翻等畸形。髖關節腹股溝區，轉子區、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現大腿遠端或膝部疼痛早期無不適，內旋和外展時

6、疼痛加重關節障礙出現的先后順序為內旋、外展、內收和屈曲。伴有股四頭肌的萎縮。站立時軀干向患側傾斜。男性多于女性單側多于雙側Heberden 結節結節 遠端指間關節纖維關節囊小遠端指間關節纖維關節囊小的的膠樣囊腫，膠樣囊腫，組織突出組織突出 多個關節可同時受累多個關節可同時受累 45歲后出現 女：男 10：1 女性為顯性遺傳 病理以軟骨過度增生為主。 近端指間關節Bouchahard結節 侵蝕炎癥性骨關節炎，累及遠端和近端的指間關節，發作性疼痛。關節間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關節變形，晚期因關節強直而疼痛消失。第一腕掌關節和第一跖趾關節均常見關節腫脹、疼痛，局部壓痛，嚴重時關節受阻。膝關

7、節骨性關節炎診斷標準膝關節骨性關節炎診斷標準1、近一個月反復膝關節疼痛2、X線顯示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關節端骨贅形成。3、關節液(至少2次)清涼粘稠，白細胞40歲5、晨僵15分鐘6、活動時有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以確診屈曲攣縮內翻畸形屈曲攣縮內翻畸形目的治療緩解疼痛緩解疼痛 減輕炎癥 延緩軟骨退化 改善功能改善功能 矯正畸形 減輕殘疾關節腔內注射激素關節腔內注射激素/透明質透明質酸酸表面用止痛藥物表面用止痛藥物治療目前的治療方法非藥物治療 物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓練、延展活動、體重控制、輔助支具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結構藥物 手術治療 關節鏡

8、、關節軟骨修復術、截骨術、人工關節置換治療結合HSS評分和X線表現相對分為五級不同級別確定不同治療方案治療一級一級根據癥狀，主要選擇適當的非藥物和藥物治療疼痛 HSS評分（80） 藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮痛藥、肌松劑 改善結構的藥物 雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關節內注射藥物 透明質酸鈉、糖皮質激素慢性肌肉、骨骼疼痛的規范化治療慢性肌肉、骨骼疼痛的規范化治療Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 30級：級： 無痛無痛1級級(輕度輕度)：疼痛可忍受，睡眠

9、不受干擾：疼痛可忍受，睡眠不受干擾2級級(中度中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級級(重度重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴重干擾可伴有：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴重干擾可伴有植物神經紊亂或被動體位植物神經紊亂或被動體位關注關注中度以上疼痛標志：中度以上疼痛標志：睡眠受到干擾睡眠受到干擾！水楊酸類阿司匹林苯胺類對乙酰氨基酚非那西林有機酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛舒林酸昔康類美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得 ) )雙氯芬酸昔布類昔布類塞來西布塞來西布NSAIDs非選擇性非選擇性NS

10、AIDs選擇性NSAIDs洛芬類洛索洛芬鈉 抑制COX-1和COX-2 同功酶，從而抑制 前列腺素生成1 抗炎、止痛1 具有非麻醉品安全性1 有效減輕運動疼痛1 胃腸道反應較嚴重和抗血小板凝集1 封頂效應2 腎功能不全和/或重度脫水患者須謹慎使用2 心臟毒性3補充軟骨基質 減緩軟骨降解減少分解代謝酶活性 (如基質金屬蛋白酶）促軟骨特異性型膠原合成逆轉白細胞介素(IL-1)對軟骨代謝的不良影響刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA發展不良反應少起效慢，需長期服用治療劑量 1500mg/日遠期療效需進一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人應慎用常用藥物： 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖 鹽酸氨基葡

11、萄糖鹽酸氨基葡萄糖 對乙酰氨基酚氨基葡萄糖對乙酰氨基酚氨基葡萄糖改善結構的藥物國外最新研究結果提示，連續服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關節的關節間隙維持不變，而安慰劑對照組則顯著狹窄；同時WOMAC指數有明顯改善，治療效果在停藥后不會迅速消失，而是維持相當長的一段時間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關節炎的進展。l Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial.

12、 The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256.l Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247影響神經肽物質的釋放、合成和儲藏鎮痛，抗炎，止癢 關節痛1周起效 可減少NSAIDs用量 聯合康復和非手術治療（透熱療法、針灸、經皮電刺激、電磁脈沖等）燒灼感 刺痛感只用于完整皮膚勿與眼睛粘膜接觸不建議大面積使用和熱敷全球治療骨性關節炎的用藥趨勢全球治療骨性關節炎的用藥趨勢 國外在骨性關節炎治療中，

13、外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法國外在骨性關節炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMC Audit research ,2000.口服劑型與外用劑型的比例口服劑型與外用劑型的比例多模式鎮痛多模式鎮痛 Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203.降低每種鎮痛藥物劑量降低每種鎮痛藥物劑量產生協同作用產生協同作用, ,增強對傷增強對傷害感受的抑制害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應減輕每種藥物的不良反應 阿片類阿片類NSAIDs對乙酰

14、氨基酚對乙酰氨基酚辣椒堿辣椒堿神經阻滯神經阻滯作用增強作用增強 潤滑及緩沖應力 充當填充劑和擴散屏障 清除功能 保護關節軟骨 改善滑液功能 發揮潤滑作用 增加活動范圍 緩解關節疼痛 保護性屏障 癥狀緩解數周至數月 和病情程度有關 (早期、輕型的骨關節炎) 遠期療效存在爭論抑制炎癥反應減輕紅腫熱痛Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR常用：常用：得寶松得寶松 去炎松去炎松 曲安奈德曲安奈德不明確原因關節軟骨的炎癥軟骨基質的損害疼痛關節功能的喪失活動靈活緩沖關節變形NSAIDCOX-2透明質酸納氨基葡聚糖（軟骨基質的一部分）安必丁安必丁作用方式從疾病源頭入手透明質酸納治療癥狀嚴重、藥物治療無效或失效可考慮外科手術治療治療手術目的 清除關節內炎性組織、骨贅、游離體清除關節內炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒和磨損顆粒 矯正關節和肢體力線或畸形矯正關節和肢體力線或畸形 增強關節的穩定性增強關節的穩定性 修復關節缺損修復關節缺損 重建毀損關節重建毀損關節治療二級二級選擇適當的非藥物和藥物治療，關節鏡檢、關節軟骨修復組織工程化軟骨移植應用于臨床尚有較長的路要走疼痛 HSS評分（ 6080） 治療三級三級選擇適當的非藥物和藥物治療，截骨術、