1、lCOPD是一種可以預防和治療的疾病。l氣道不完全可逆性氣流受限為其特征。l氣流受限通常進行性加重，并與氣道對有害微粒或氣體的異常炎癥反應有關。l常伴有一些明顯的肺外效應，可對患者帶來嚴重后果。GOLD 2009：COPD定義背景資料中國COPD流行概況患病率 40歲及以上人群: 8.2% (約4300萬)男性: 12.4%女性: 5.1%城鎮: 8.8%農村: 7.8% 死亡率死亡人數：近128萬(2000年)2005年呼吸系統疾病（主要是COPD）在城市居民主要疾病死亡構成中占12.6%，排第4位；在農村居民主要疾病死亡構成中占23.5%，排第1位 。12.6%，排第4位23.5%，第一位

2、 全球死亡率 COPD的病死率在30年內增加了一倍。 每年近3000萬人死亡，目前居全球死亡原因第4位， 預計2020年將升至第3位 在全球的負擔將躍居第5位。中國部分城市穩定期COPD現況調查 了解中國COPD患者對疾病和治療的知識、態度和行為以及COPD對患者生活質量的影響和經濟負擔。橫斷面調查（現況調查）橫斷面調查（現況調查） 覆蓋6個城市成都沈陽西安北京廣州上海4%15%26%23%8%14%12%0%10%20%30%以自己的步伐慢走也得停下喘氣 比大多數同齡人走得慢 平地走幾分鐘必須停下喘氣休息 沒有上述癥狀 劇烈運動后才呼吸困難 平地快走時才會呼吸困難 呼吸太困難而無法出門患者比

3、例%主要發現患者病情半數以上COPD患者日?；顒邮芟?957465062912010203040506070癥狀分活動分影響分總分COPD患者健康人群主要發現患者病情COPD患者生活質量遠差于健康人群24%24%15%8%21%21%16%25%23%24%26%13%0%20%40%60%80%咳嗽咳痰呼吸急促喘息發作一周中的絕大部分時間一周中有幾天一個月中的幾天在過去三個月內患者比例%主要發現患者病情 大多數COPD患者有不同癥狀出現4,2007,12042411,74403,0006,0009,00012,00015,000門診費用住院費用自購藥物費用直接醫療總費用注：直接醫療費用包括門

4、診費用、住院費用以及自購藥物費用等注：直接醫療費用包括門診費用、住院費用以及自購藥物費用等主要發現患者經濟負擔1: 城鎮COPD患者年人均直接醫療費用約11,744元1n城鎮COPD患者每年人均支出直接非醫療費用1,570元 （包括交通費、營養費以及護理費等）；n間接損失主要指本人及家屬的誤工。目前工作的COPD患者36%表示過去12個月因COPD 誤工，每年平均誤工天數17天；大約17%的家屬因為護理COPD 病人而誤工，家屬平均誤工時間每年14天。主要發現患者經濟負擔直接非醫療費用和間接損失主要發現穩定期COPD患者隨訪效果n隨訪復診率較低n治療依從性差n控煙不積極n戒煙率低穩定期COPD

5、患者隨訪效果不理想打破急性加重惡性循環的惟一辦法就是必須把防控COPD的主要精力用在穩定期，在穩定期促進機體各項功能穩定，延長穩定期，減少AECOPD發生頻率。主要發現穩定期COPD患者隨訪效果 AECOPD惡性循環問題從現狀到未來 如何縮小中國COPD控制現狀 與GOLD管理目標的差距？ 中國COPD控制現狀相當多的患者存在呼吸癥狀，疾病進展至重度及極重度的比例高近半數患者因急性加重住院治療COPD成為導致患者生活質量下降及死亡的主要疾病 如何改善此現狀？ 提高對疾病的認識 以炎癥為核心 以急性加重和疾病進展為突出臨床特征 改善COPD管理現狀 重新審視現有GOLD指南推薦的治療方案，及早進

6、行有效的抗炎治療 重點關注預防急性加重和延緩疾病進展GOLD 2009: COPD管理目標 針對多種臨床特征n緩解癥狀n預防疾病進展n改善運動耐力n改善健康狀況n防治并發癥n防治急性加重n減少死亡率 COPD治療目標 在20世紀，n改善FEV1n緩解呼吸困難n改善運動耐受能力即：使用支氣管舒張劑控制癥狀關注短期目標COPDCOPD治療目標在21世紀，減少急性加重延緩疾病進展速度改善生活質量延長生命 即：除使用支氣管舒張劑控制癥狀外，還需要使用抗炎藥物等進行預防性治療更多關注長期目標COPD穩定期治療 治療目的 教育與管理 藥物治療 氧療 康復治療 外科治療治療目的1、減輕癥狀，阻止病情發展；2

7、、緩解或阻止肺功能下降；3、改善活動能力，提高生活質量；4、降低病死率。教育與管理 教育與督促患者戒煙； 了解COPD的病理生理與基礎知識 掌握一般和某些特殊的治療方法； 學會自我控制病情的技巧、預防感冒、腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等； 了解赴醫院就診的時機； 社區醫生定期隨訪管理。 政策干預 目前對COPD的管理尚未到位 不及高血壓、糖尿病的社會認知度 患者生活方式的監管 合理用藥的指導 社會心理學干預都存在不足政策干預 生活方式不僅是個體行為，更多的是群體意識行為。國家制定相關政策強制性的對公共場所戒煙，這種干預才能更為有效戒煙 戒煙藥物 煙堿受體激動劑：伐尼克蘭（暢沛） 大麻1受體拮抗劑：利

8、莫那班 多巴胺D3受體拮抗劑：鹽酸安非他酮 尼古丁替代療法：尼古丁貼劑，噴鼻劑，吸入劑，咀嚼膠，舌下含片 FEV1/FVC 70% FEV1 80%預計值FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%預計值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%預計值FEV1/FVC 70% FEV1 30%預計值或者FEV1 50%預計值+慢性呼吸衰竭II: 中度中度IV: 極重度極重度積極減少危險因素: 接種流感疫苗加上短效支氣管擴張劑(需要時)加上 用一種或多種長效支氣管擴張劑進行規則治療(需要時): 加上康復加上 吸入糖皮質激素，如果有反復急性加重加上 長期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考

9、慮 外科手術治療GOLD2009. GOLD 2009: COPD穩定期治療方案穩定期治療方案基于既往臨床療效證據基于既往臨床療效證據藥物治療支氣管舒張劑糖皮質激素其他藥物支氣管舒張劑 （1）2受體激動劑 （2）抗膽堿藥 （3）茶堿類藥物2受體激動劑 短效定量霧化吸入劑： 沙丁胺醇 特布他林等 妥洛特羅 (tulobuterol) 貼劑 長效定量霧化吸入劑： 沙美特羅，福莫特羅 作用持續12 h以上新的 2受體激動劑 茚達特羅（indacaterol ） 卡莫特羅 （ carmoterol） 是非常有效的人類小氣道擴張劑，作用能持續24h以上，起效快，且沒有耐藥

10、性或明顯的不良反應證據抗膽堿藥物異丙托溴銨 (ipratropium 愛全樂)氣霧劑，氧托溴銨 可阻斷M膽堿受體，短效噻托溴銨 (tiotropium 思力華)選擇性作用于M3和M1受體，為長效抗膽堿藥，作用長達24 h以上，吸入劑量為18g，每天1次。新的抗膽堿藥物 長效吸入性M受體拮抗劑，例如： 阿地溴銨 格隆溴銨 處于期臨床試驗中， GSK 159797 GSK 233705 處于臨床前實驗階段。聯合用藥 長效2受體激動劑和長效吸入性毒蕈堿受體拮抗劑有協同作用，其聯合吸入劑 正處于研發中 具有雙重作用的二聚體分子，膽堿能拮抗-2激動劑（MABA）GSK-961081進入期臨床試驗。 噻托

11、溴銨+沙美特羅+氟替卡松 格隆溴銨+茚達特羅+莫米松 三藥聯用，效果更佳介質拮抗劑 在COPD炎癥反應中涉及許多介質 脂質拮抗劑：白三烯拮抗劑 細胞因子抑制劑：腫瘤壞死因子抗體 化學因子拮抗劑：IL8阻滯性抗體對減輕COPD患者呼吸困難有一定效應，CXC受體2拮抗劑能阻斷肺部中性粒細胞和單核細胞的聚集，可能更有應用前景茶堿類藥物解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療 。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩定的血漿濃度，對COPD有一定效果 。糖皮質激素 長期規律的吸入糖皮質激素較適用于FEV150預計值(級和級)有臨床癥狀以及反復加重的COPD患者 ，減少急性加重頻率，改善生活質量。

12、 聯合吸入性糖皮質激素與長效2受體激動劑在減少COPD急性加重、改善肺功能及健康狀況方面更為有效。沙美特羅氟地卡松(舒利迭）、福莫特羅布地奈德（信必可）聯合用藥 TORCH研究顯示，與安慰劑相比，沙美特羅氟地卡松(舒利迭）聯合吸入， 可延緩COPD患者FEV1下降速率(16ml/y) 減少年急性加重發生率(25%) 改善患者健康狀況；降低死亡率（所有原因死亡風險下降17.5%。糖皮質激素 針對COPD炎癥反應對皮質類固醇抗炎作用的耐藥性，目前研究認為，這可能是由氧化應激和硝化應激所致組蛋白脫乙酰基酶2（HDAC2）減少引起的 新的治療途徑可能是通過增加組蛋白脫乙?；?（HDAC2）的活性來逆

13、轉皮質類固醇的耐藥性免疫治療 在COPD的發病機制中，除了公認的炎癥學說、氧化/抗氧化失衡學說、蛋白酶/抗蛋白酶失衡學說，還提出免疫機制學說。多種新型藥物直接作用于細胞或炎癥過程的各個環節，促進受損的氣道修復或重建氣道免疫。免疫治療 磷酸二酯酶（PDE4）抑制劑 ： 羅氟司特 西羅司特，能抑制肺部炎癥反應和肺氣腫。臨床試驗中，應用羅氟司特6或12m以上肺功能得到改善。 核因子（NF-B）抑制劑：PS-1145、ML120B，有吸引力的免疫靶向治療 P38有絲分裂原激化蛋白激酶（MAPK）抑制劑：SD282、SB239064，臨床前期 在慢性炎癥中有重要作用 趨化因子抑制劑：CXCR2拮抗劑SB

14、-332235 臨床試驗免疫治療 過氧化物酶體増殖活化體受體（ PPAR）激動劑： PPAR是一類由配體激活的核轉錄因子。屬于激素受體超家族的成員。最近提出： PPAR- 、PPAR-可作為重要的免疫調節劑，與糖皮質激素有協同作用，除了抗炎效應，還可抑制人氣道平滑肌的増殖。馬來酸羅格列酮、吡格列酮是胰島素增敏劑，同時作為PPAR激動劑用于慢性氣道疾病的治療，也處于實驗探索階段。抗氧化治療 氧化/抗氧化失衡是COPD重要發病機制之一。抗氧化治療也是熱點之一。 天然抗氧化劑：超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、肌肽、 N-乙酰半胱氨酸、中草藥人參、何首烏等、維生素E、C，微量元素硒、鍺、鋅 合成抗

15、氧化劑：吡啶酮類、卡羅維林、依達拉奉等。他汀類藥物 是研究熱點之一。此類藥物不僅降脂，還有抗炎、抗氧化、抗血栓和改善血管內皮功能的作用。其作用機制可能與他汀類藥物抑制肺部多種炎性細胞的募集和趨化，抑制炎性因子的釋放，同時可改善全身炎癥反應有關。中國、日本、加拿大、美國等均有COPD患者用藥后緩解癥狀、降低肺動脈壓、減緩肺功能下降速率以及降低病死率的報道?；蛟S是COPD藥物治療的新曙光。他汀類藥物 陳興無等觀察到穩定期COPD患者應用辛伐他汀40mg/d治療4w后，除常規降低TC、LDL-C 水平外，顯著降低血漿CRP水平，并對IL-6產生明顯的抑制作用，對COPD患者全身持續性炎癥有阻斷作用。

16、上述效應可能與下調IL-6合成或減弱脂肪組織IL-6衍生有關。其他藥物 祛痰藥(黏液溶解劑) ：鹽酸氨溴索、桃金娘油、愈創木酚甘油醚、替托司特等 疫苗：流感疫苗，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)；肺炎球菌疫苗；口鼻吸入性疫苗接種減少了局部并發癥，同時鼻接種可抑制鼻病毒繁殖 中醫治療：某些中藥具有祛痰、支氣管舒張、免疫調節等作用其他藥物非抗生素性大環內酯類（EM-703） 能通過增加組蛋白脫乙?；?（HDAC2）的活性來逆轉氧化應激引起的皮質類固醇耐藥性氧療 COPD穩定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率 氧療 具體指征是 (1)PaO255 mmHg SaO288，

17、有或沒有高碳酸血癥。 (2)PaO25560 mmHg，或SaO255)。 氧療 長期家庭氧療 一般是經鼻導管吸入氧氣，流量1.02.0 Lmin，吸氧持續時間15 hd。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態下達到PaO260 mmHg和(或)使SaO2升至90，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。氦-氧混合氣吸入療法 氦氣和氧氣混合方式有兩種：氦氣-正常濃度氧氣（21%氧氣，79%氦氣）； 氦氣-高濃度氧氣（40%氧氣，60%氦氣）。用于COPD的治療，患者運動耐受時間明顯提高，靜息狀態下FEV1增加，運動時潮氣量、最大呼吸流速和最大通氣量明顯增加，可以改善運動中的肺過度

18、充氣，提高運動耐力和運動強度。氦-氧混合氣吸入療法 氦促氧合的機制：1、增加肺泡有效通氣量，促進氧合。氦氣是一種小分子量的生物惰性氣體，具有低密度、高運動粘性系數的特性，在相同條件下，氦氣的流速是空氣的2.68倍。因此，氦-氧混合氣可以快速通過傳導氣道，促進氣體彌散，糾正通氣/血流比例失調，增加肺泡有效通氣量，提高PaO2。2、增大呼氣流速，促進CO2排除。氦-氧混合吸入療法 3、降低呼吸功耗，吸入氦氣可促使氣流向層流轉變，減少湍流死腔，降低氣道阻力和呼吸功?？祻椭委?呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，清除分泌物，幫助克服急性呼吸困難 肌肉訓練：全身性運動和呼吸肌鍛煉，步行、登樓梯、踏車、腹式呼吸鍛

19、煉等 通氣反饋訓練：使用計算機輔助的通氣反饋系統調整患者運動時的呼吸方式，延長呼氣時間使呼吸頻率下降，減少死腔，降低呼吸功。 營養支持:避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入 精神治療與教育外科治療 肺大皰切除術：在有指征的患者，術后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善 肺減容術：是通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功 肺移植術：COPD晚期患者，肺移植術可改善生活質量，改善肺功能，但技術要求高，花費大，很難推廣應用干細胞移植將干細胞植入肺內，結合刺激其在肺內定植并增殖的藥物進行治療。人類胚胎干細胞可以轉化為肺泡型上皮細胞，這種細胞有修復肺泡損傷的能力。內皮祖細胞（EPC）有

20、使肺血管重建作用。干細胞移植間充質干細胞（MSC）屬于中胚層的一類多能干細胞，具有強大的增殖能力和多項分化潛能。 MSC具有低免疫原性和較低的抗原遞呈能力，有利于自體移植和異體移植的成功。干細胞移植 有學者用MSC作為種子細胞研究其在慢性氣道疾病中的修復作用。甄國華等研究發現骨髓MSC移植明顯改善了木瓜蛋白酶和60CO照射誘導的大鼠肺氣腫。目前尚在動物實驗階段。其純化、長期存活、安全性等問題 呼 吁COPD的防治 任重道遠對于醫生值得奮斗一生的事業對于社會回歸群體預防的事業 全球死亡率 COPD的病死率在30年內增加了一倍。 每年近3000萬人死亡，目前居全球死亡原因第4位， 預計2020年將

21、升至第3位 在全球的負擔將躍居第5位。橫斷面調查（現況調查）橫斷面調查（現況調查） 覆蓋6個城市成都沈陽西安北京廣州上海從現狀到未來 如何縮小中國COPD控制現狀 與GOLD管理目標的差距？ 中國COPD控制現狀相當多的患者存在呼吸癥狀，疾病進展至重度及極重度的比例高近半數患者因急性加重住院治療COPD成為導致患者生活質量下降及死亡的主要疾病 如何改善此現狀？ 提高對疾病的認識 以炎癥為核心 以急性加重和疾病進展為突出臨床特征 改善COPD管理現狀 重新審視現有GOLD指南推薦的治療方案，及早進行有效的抗炎治療 重點關注預防急性加重和延緩疾病進展 COPD治療目標 在20世紀，n改善FEV1n緩解呼吸困難n改善運動耐受能力即：使用支氣管舒張劑控制癥狀關注短期目標 FEV1/FVC 70% FEV1 80%預計值FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%預計值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%預計值FE