1、三級綜合醫院評審標準三級綜合醫院評審標準解讀培訓解讀培訓三級綜合醫院評審準備工作三級綜合醫院評審準備工作 培訓大綱培訓大綱1、評審工作的意義、評審工作的意義2、評審標準概況、評審標準概況3、評審工作準備原則、評審工作準備原則4、評審重點要求、評審重點要求5、評審標準細則導讀、評審標準細則導讀三級綜合醫院評審準備工作 培訓大綱2、評審標準概況3、評審工作準備原則4、評審重點要求5、評審標準細則導讀醫院管理需要標準規范 孟子離婁上：“不以規矩，不能成方圓 ” 規矩標準、規則、法律、制度等一切有約束力的條文 規范具有四個特性：約束力、指導性、規范性、法律性規范在醫院管理中的地位 規范與醫療行為 規范

2、與團隊戰斗力 規范與學術進步 規范與醫院發展三級醫院評審工作的重要性 加強醫院自身建設，加強規范全面科學管理、提高內涵質量、提升建設品質，促進醫院科學、快速、健康發展。 在當前醫改的大背景下，加強三級醫院評審評價工作，對提高醫療行業整體服務水平和能力，推進醫療改革有著重要的意義。三級綜合醫院評審準備工作 培訓大綱1、評審工作的意義3、評審工作準備原則4、評審重點要求5、評審標準細則導讀共設置7 章73 節378 條標準與監測指標：第一章至第六章共67 節342 條636 款標準；其中48條核心條款(最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，列為“核心條款”，帶有標志)。第七章共6 節36

3、條監測指標。評審標準設置評審標準設置級級級級級級級級優秀優秀良好良好合格合格不合格不合格有持續改進，成效有持續改進，成效良好良好有監管有結果有監管有結果有機制且能有效有機制且能有效執行執行僅有制度或規章僅有制度或規章或流程，未執行或流程，未執行僅或全無僅或全無標準條款的性質結果標準條款的性質結果評分說明的制定遵循循環原理：即plan，即do，即check，即action。通過質量管理計劃的制定計劃的制定及組織實現的過程實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進持續改進。三級甲等醫院評審標準三級甲等醫院評審標準項目類項目類別別第一張至第六章基本標準第一張至第六章基本標準其中，其中，48項核心條款項

4、核心條款C級級B級級A級級C級級B級級A級級甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%THE GOAL : A grade計劃P實現D監管C改進APDCA舉例 查看門診投訴登記，一退費病人。有多少此類病人？什么原因？有無相應整改措施？整改后此類病人是否減少？看記錄 投訴匯總到何部門？到醫務處再次核對投訴數量、內容是否一致？職工投訴途徑？有無全院投訴的PDCA？分析，反饋，整改，匯總！核實記錄，整個鏈條的是否一致，當場電話核實投訴人是否滿意，否則不合格！ 三級綜合醫院評審準備工作 培訓大綱1、評審工作的意義2、評審標準概況4、評審重點要求5、評審

5、標準細則導讀 將創等級醫院與每 個職工利益掛鉤；宣傳動員，人人知曉，人人參與；分工明確，職責清晰，分類準備；制定計劃，提前啟動，保質完成；對照細則，認真自查，逐條落實；準備原則準備原則三級綜合醫院評審準備工作 培訓大綱1、評審工作的意義2、評審標準概況3、評審工作準備原則5、評審標準細則導讀檢查組工作要求 橫縱交集，條塊結合，尋找線索，追蹤到底 追蹤檢查，隨機問一個問題，全部串起來，涉及諸多部門、制度、應急預案，形成PDCA環，現場進行多部門核實驗證，還要有記錄，不符合即為D 凡事都應有責任部門、責任人，同時要有部門之間的協調與協作。在整改上既要注意微觀改進，又要注意整體提高 對各種應急預案，

6、如停電、火災、信息癱瘓等要求知曉率很高，檢查組隨機問任何人！ 醫療組檢查重點 第一章（1款） 臨床路徑和單病種質量 第二章（5款） 急診綠色通道管理 急診檢診、分診；急性創傷、心梗、心衰、腦卒中、顱腦損傷、 呼衰服務流程； 超過72小時分流管理） 第三章（8款） 患者身份識別、醫務人員有效溝通、 手術安全核對、臨床危急值 第四章（129款） 醫療質量安全管理中的大部分條款， 如：質量與安全管理組織、醫療質量管理與持續 改進、醫療技術與授權管理、住院診療管理、手術治療管理、 麻醉管理、急診管理、重癥醫學科管理、病歷管理、院科兩級 質量管理（住院30天管理、非計劃再入院、術后并發癥、非計 劃再手術

7、等）、信息對質量管理的支持等 共143款標準的評價，檢查結果不理想 （三甲評審C條款復核率要達到80%以上） 操作考核：急診科、ICU、心內科等高級心肺復蘇 三級醫院評審48項核心條款（急診） 加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（） 建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范。（） 有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（） 1、科室人員花名冊 2、工作計劃 3、工作總結 4、人才培養計劃 5、各種制度 6、崗位職責 7、技術水平 8、

8、實施情況 實施情況 9、制度落實的記錄 10、科室有關的護理和院內感染等KEY POINT（1） 記錄record= 各種“本”“手冊”“續冊” eg：疑難病癥討論本 死亡病歷討論本 急診綜合病房不良事件上報流程 住院醫生職責工作手冊 記錄最重要，貫穿各項檢查始終！ 文檔文件準備 要有條款要求的制度或規定或流程 行政管理部門管理文檔，要求紅頭文或匯編成冊，有相應管理記錄 執行部門也要有記錄，如醫療核心制度：疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、交接班記錄 科室要有質量管理方案、計劃并組織實施，要有記錄，詳見科室質控自查方案建議建議選每月的病歷質控（科室運行病歷自查、病歷內涵質控結果反饋），將發現

9、的問題進行分析、整改建議選每月的滿意度調查結果 *要求：有持續改進記錄急診相關重要制度文件 急診分診制度 重點病種臨床路徑/服務流程/服務規范 急診會診制度 急診搶救流程 不良事件及醫療隱患上報制度 危急值報告/接收記錄本 疑難病癥討論本 死亡病歷討論本檢查文檔管理舉例檢查文檔管理舉例按科室分類按科室分類按月份分類按月份分類按季度整理按季度整理KEY POINT（2） 實現：如何實現，如何具體操作要有詳細記錄，并病歷中要有對應記載（備案） eg：心梗臨床路徑對應病程記錄KEY POINT(3) 改進: 要有監督自查 必須有改進措施，改進成果 必須有文字記錄！文書很重要！文書很重要！監督自查改進

10、表舉例改進表舉例醫護訪談(急診科醫護人員) 醫院是如何建立急診綠色通道的？如何與院前急救銜接？如何與手術室、病房對接？ 如何實現危重病人優先檢查治療？如遇到一位嚴重多發傷（顱腦外傷、肺挫傷、可疑腹腔出血、下肢骨折）三無病人如何處置？如遇到一位心臟病患者需要住院，但心內科沒有床位時如何處置，如遇到一位重度燒傷患者因本院無燒傷病房需轉院時如何處置？ 當醫院信息網絡系統癱瘓時，如何保障急診病人得到及時檢查與治療？ 是否建立分區診治，如何實施？三級綜合醫院評審準備工作 培訓大綱1、評審工作的意義2、評審標準概況3、評審工作準備原則4、評審重點要求三級綜合醫院評審標準實施細則 （2011 年版） 第一章

11、 堅持醫院公益性(0/4 ) 第二章 醫院服務(2/5 ) 第三章 患者安全(0/4 ) 第四章 醫療質量安全管理與持續改進(1/27 ) 第五章 護理管理與質量持續改進 第六章 醫院管理 第七章 日常統計學評價第一章 堅持醫院公益性一、建立院前急救與院內急診“綠色通道”。【】1有院前急救與院內急診銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的醫療服務標準與流程。3急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、患者轉接及工作記錄。【】符合“”，并1有多部門、多科室的協調機制，保障搶救治療。2有“綠色通道”病情分級和危急重癥優先的診治的相關規定，并有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性（3 人以上）

12、傷、病、中毒等情況的工作流程：【】符合“”，并1. 主管職能部門對綠色通道實施情況定期督導檢查、改進搶救工作。三級綜合醫院評審標準實施細則 （2011 年版） 第一章 堅持醫院公益性(0/4 ) 第二章 醫院服務(2/5 ) 第三章 患者安全(0/4 ) 第四章 醫療質量安全管理與持續改進(1/27 ) 第五章 護理管理與質量持續改進 第六章 醫院管理 第七章 日常統計學評價一、急診科設置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行724 小時服務。【】1急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。2急診科布局符合急診快捷流程特

13、點，滿足綠色通道要求。3急診科、急診檢驗、影像、藥劑科等實行724 小時服務。【】符合“”，并急診科有單獨的區域，醫療區和支持區（醫技與藥房）緊鄰。【】符合“”，并急診科有完善的急診手術室、重癥監護室，滿足急診危重病人搶救需要。第二章 醫院服務二、加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（）【】1有專人負責急診檢診、分診工作。2急危重癥患者實行“先搶救、后付費”，保障急危重癥患者得到及時救治。3建立搶救協作協調機制，保障急危重癥患者優先收住入院，制定急診科與120 急救中心、基層醫療機構患者轉接流程。【】符合“”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。【

14、】符合“”，并有急診信息網絡支持系統，有急診與院前急救、院內各相關科室、衛生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料。三、建立急性創傷、急性心梗、急性心衰、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼衰等重點病種的急診服務流程與規范。（）【】1建立急性創傷、急性心梗、急性心衰、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼衰等重點病種的急診服務流程。2有重點病種患者緊急會診和優先入院搶救的相關規定。3重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。【】符合“”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續改進措施。【】符合“”，并持續改進

15、重點病種急診服務有成效。四、根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。【】1醫院有重大突發事件應急醫療救援預案。2急診科有根據預案制定的大規模搶救工作流程。3相關職能部門、工作人員熟悉本部門、本人在應急醫療救援中的角色和崗位職責。4大規模搶救工作由院級領導負責指揮協調，由職能部門具體組織實施和協調。【】符合“”，并有大規模搶救登記與總結分析，反饋和持續改進措施。【】符合“”，并持續改進應急管理有成效。五、住院、轉診、轉科服務流程管理有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。【】1有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流

16、程。2危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并持續改進急診入院服務有成效。六、就診環境管理急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。【】1有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室與路徑。2標識用字規范、清楚、醒目，導向易懂。3有指定部門監管。【】符合“”，并根據服務區域功能或路徑變化，及時變更標識。【】符合“”，并標識與服務區域功能或路徑完全相符。三級綜合醫院評審標準實施細則 （2011 年版） 第一章 堅持醫院公益性(0/4 ) 第二章 醫院服務(2/5 ) 第三章 患者安全(0/4

17、) 第四章 醫療質量安全管理與持續改進(1/27 ) 第五章 護理管理與質量持續改進 第六章 醫院管理 第七章 日常統計學評價第三章 患者安全一、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、 ICU 、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。【】1患者轉科交接時執行身份識別制度和流程。2對重點患者，如意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確制度規定。3對無法進行身份確認的無名患者，有身份標識方法和核對流程。4對無法向醫務人員陳述姓名的患者，由其陪同人員陳述患者姓名。【】符合“”，并1科室有轉科交接登記。2職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施

18、。【】符合“”，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續改進有成效。二、使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。【】1對需使用“腕帶”識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。2至少在重癥醫學病房、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”。【】符合“”，并1對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2職能部門對上述工作督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并1正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有成效。2使用帶有可掃描自動識別

19、條形碼的“腕帶”識別患者身份。三級綜合醫院評審標準實施細則 （2011 年版） 第一章 堅持醫院公益性(0/4 ) 第二章 醫院服務(2/5 ) 第三章 患者安全(0/4 ) 第四章 醫療質量安全管理與持續改進(1/27 ) 第五章 護理管理與質量持續改進 第六章 醫院管理 第七章 日常統計學評價第四章 醫療質量安全管理 與持續改進一、急診科布局及設備設施。【】1急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南(試行)和醫院感染管理辦法的相關要求。2主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。【】符合“”，并急診科有單獨的區域，輔助檢查、藥房等區域距離急診科的半徑較短，提高急診服務效率。【】符合“”，并醫

20、院認真貫徹與執行急診科建設與管理指南(試行)的基本要求并不斷改進。二、急診科配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、知識和技能，具備獨立工作能力的醫護人員。【】1急診科固定的急診醫師及護理人員不少于在崗醫師及護理人員的75%。2急診科主任由副主任醫師及以上任職資格的醫師擔任。3急診科護士長由主管護師及以上任職資格和5 年以上急診臨床護理工作經驗的護理人員擔任。4急診監護室、急診病房由專職醫師與護理人員負責，單獨排班、值班。5主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。【】符合“”，并1急診醫師以主治以上職稱為主體（在崗70%）。2急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗70%）。3急診

21、手術室由專職護理人員、或由病房手術室統一管理。【】符合“”，并醫院對急診人力資源配置有規劃、有落實措施，滿足實際工作需要。三、急診醫務人員的專業培訓。【】1急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護理人員技術和技能要求”，有考核記錄。2急診監護室固定醫師與護理人員均經ICU專業培訓，技能考核合格。3有年度的培訓計劃并組織落實。【】符合“”，并1急診科、重癥監護室醫護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。2對輪轉的醫師和護理人員有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。3無畢業三年以下醫護人員獨立執業。【】符合“”，并主管部門對急診科及監護室醫護人

22、員培訓有規劃、有措施、有監管，不斷提高急診人員診療水平。四、急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。【】1有統一規范的急診（含搶救）服務流程。2有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。3急診搶救工作由主治醫師及以上人員主持與負責。4醫院凡已經設置的內科、外科專業科室、藥學、醫學影像、臨床檢驗、輸血等部門均能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務。5醫療器械部門及保障部門能提供“24 小時7 天”連貫不間斷的搶救設備、后勤保障支持服務。【】符合“”，并婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔科等醫師承擔本專業急診工作。【】符合“

23、”，并對急診搶救工作有監督評價，對存在問題有持續改進措施并落實。五、落實首診負責制。【】1有首診負責制度，醫務人員能熟知并執行。2急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護理人員個人的技能評價。4有急診與掛鉤合作基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。5轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【】符合“”，并有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展質量評價。【】符合“”，并1有急診信息網絡支持系統，實現急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信

24、息對接。2急診科能夠事先獲取轉診患者信息，提高搶救效率。六、醫院管理部門對急診實施管理與協調。【】1重大突發事件醫療搶救由院級領導負責指揮協調。2有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。3有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。4相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【】符合“”，并1有重大突發事件醫療搶救記錄。2有重大突發事件醫療搶救演練。【】符合“”，并主管部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。七、加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者【】有急診檢診、分診制度并落實。【】符合“”，

25、并1檢診、分診人員經過培訓，熟悉急診檢診、分診業務。2檢診、分診準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。3非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。【】符合“”，并主管部門對檢診分診工作有監管評價，對存在問題有持續改進措施并得到落實。八、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72 小時。【】1有急診留觀患者的管理制度與流程。2有對急診留觀時間原則上不超過72 小時的要求。【】符合“”，并對急診留觀時間超過72 小時的患者有管理協調機制，及時妥善處置。【】符合“”，并主管職能部門對急診留觀制度有監管評價，對存在問題有持續改進措施并得到落實，無超過72 小時留觀病人。九、有急診患者

26、優先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房。【】1有急診搶救患者優先住院的制度與機制。2定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分析，有相關制度。3有措施保證急診搶救患者經處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房。4職能部門管理人員知曉相關要求。【】符合“”，并1主管部門履行協調與監管責任，有收住科室無床位時的應急管理辦法，有改進措施。2急診住院病人滯留急診觀察比例下降。【】符合“”，并急診需住院病人均能及時通過綠色通道入住相關科室，無急診住院病人滯留急診留觀。十、實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確。【】1有與醫院功

27、能任務相適應的急診服務流程（急診醫技檢查住院手術/介入）與規范。2明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3實施急診分區救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區救治。【】符合“”，并主管職能部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。十一、對重點病種的急診服務流程與時限有明文規定，落實到位。【】1醫院對急性創傷、急性心梗、急性心衰、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼衰等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并在技術、設施方面提供支持。2急診服務體系中相關部門責任明確，各司其

28、職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。3有培訓與教育，措施落實到位。4主管部門管理人員知曉履職要求。5急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【】符合“”，并1用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。2主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并重點病種患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現象。十二、有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（）【】1醫院有急診搶救和會診的相關制度。2有明確的會診時限規定。3相關科室與人員均能知曉與遵循。【】符合“”，并主管部門履行監管責任，對存

29、在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整，持續改進會診質量。十三、儀器設備及藥品配置符合急診科建設與管理指南(試行)的基本標準。【】1儀器設備及藥品配置符合急診科建設與管理指南(試行)的基本標準。2保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要。【】符合“”，并1急救設備有專人保養維護。2急救藥品有專人管理。3主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并急救設備完好率100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制。十四、醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復蘇技能。【】1有各種搶救設

30、備操作常規隨設備存放，方便查詢。2經培訓后，醫護人員能夠熟練、正確使用急診科內的各種搶救設備。3醫護人員具備高級心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能。4急診醫師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創傷急救等技能。5急診護理人員除具備常用的護理技能外，還應具有配合醫師完成上述操作的能力。【】符合“”，并：1有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。2主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設備操作

31、與技能考核100%合格。十五、由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。【】1由科主任、護士長與質量控制小組負責醫療質量和安全管理，并有工作記錄。2有各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，保證醫療服務質量。3急診科所有員工熟悉并遵守規章制度，履行崗位職責。【】符合“”，并對各項規章、制度、規范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。【】符合“”，并能運用管理工具開展質量管理工作，有完整的質量管理資料，體現持續改進。十六、明確指標，定期評測。【】1醫院對急診有明確的質量與安全指標。2科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續改

32、進效果的記錄。3有相關工作統計指標：（1）接受急診診療總例數與死亡例數。（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數。（3）急診分診與急診就診患者例數之比。（4）急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心梗、急性腦梗與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。（5）急診高危患者收住院比例（%）。（6）對急診創傷患者實施“嚴重程度評估”。【】符合“”，并1科室能定期統計與分析質量與安全指標，評價有記錄。2急診創傷患者實施“嚴重程度評估”，結果有分析。3主管部門履行監管責任，對急診工作存在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并1急診高危患者在“綠色通道”平均停留時間小

33、于60 分鐘。2經“嚴重程度評估”屬嚴重創傷患者的比重逐年提高。3本科/室/組能夠開展全面質量管理活動，定期管理評價，持續改進工作質量。謝謝 謝謝 ! !三級醫院評審工作的重要性 加強醫院自身建設，加強規范全面科學管理、提高內涵質量、提升建設品質，促進醫院科學、快速、健康發展。 在當前醫改的大背景下，加強三級醫院評審評價工作，對提高醫療行業整體服務水平和能力，推進醫療改革有著重要的意義。級級級級級級級級優秀優秀良好良好合格合格不合格不合格有持續改進，成效有持續改進，成效良好良好有監管有結果有監管有結果有機制且能有效有機制且能有效執行執行僅有制度或規章僅有制度或規章或流程，未執行或流程，未執行僅或全無僅或全無標準條款的性質結果標準條款的性質結果評分說明的制定遵循循環原理：即plan，即do，即check，即action。通過質量管理計劃的制定計劃的制定及組織實現的過程實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進持續改進。三級醫院評審48項核心條款（急診） 加強急