1、2007 歐洲高血壓防治指南Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年歐洲高血壓防治指南發布n 第十七屆歐洲高血壓會議于2007年6月15-19日在意大利米蘭隆重召開n 會議發布了歐洲高血壓學會(ESH)和歐洲心臟學會(ESC)最新制定的2007歐洲高血壓防治指南，同時指南也刊登在European Heart Journal和Journal of HypertensionGiuseppe Mancia, Co-Chairperson

2、, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007歐洲高血壓防治指南修訂背景n 2003年ESH/ESC高血壓指南被醫學界普遍接受，是過去兩年被最廣泛引用的文獻n 從2003年起，公布了大量新的有關高血壓診斷和治療方法的關鍵問題的臨床研究數據，為指南的修訂提供了依據n 新指南的制定依舊遵循2003指南的原則：n 為高血壓治療提供最新的、最具實用性的學術信息n 主要參考大型隨機臨床研究的結果，及某些學術性較高的觀察性研究的結果n 指南針對的是一般的臨床狀況n 不根據臨床證據的水平和強度作推薦Giusepp

3、e Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.與2003年相比，2007版歐洲高血壓防治指南的顯著變化Giuseppe Mancia 教授指南工作組主席Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 在傳統由測量血壓數值指導高血壓治療策略的基礎上，強調判斷總心血管風險的程度 開始降壓治療的閾值和目標血壓有了新的標

4、準，高危人群的目標血壓是55歲 女性65歲吸煙血脂異常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL-C： 男1.0 mmol/L (40mg/dl) 女1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖：5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl) 糖耐量異常腹型肥胖 (腰圍) 男102cm 女88cm早發心血管病家族史 男55歲 女38mm Cornell2440mm*ms超聲心動圖左心室肥大：LVMI 男125g/m2 女110g/m2頸動脈壁增厚(IMT0.9mm) 或斑塊頸-股動脈PWV12m/s踝-肘血壓指數 0

5、.9血肌酐輕度升高 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球濾過率60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率11.0mmol/L(198mg/dl) 腦血管疾病： 缺血性腦卒中；腦出血； 短暫性腦缺血發作 心血管疾病： 心肌梗死；心絞痛；冠脈血 運重建；心力衰竭 腎臟病變： 糖尿病性腎病； 血肌酐 男133,女124mmol/L； 蛋白尿（300mg/24h） 周圍血管疾病 高度視網膜病變：出血或滲出，視神經乳頭水腫Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et

6、al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血壓病危險度分層其他危險因素、靶器官損害或伴隨疾病正常血壓正常血壓高值1級高血壓 2級高血壓3級高血壓無危險因素+ + + +12 個危險因素+ + + + + +3個危險因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病+ + + + + + + + + + +確診的心血管和腎臟疾病+ + + + + + + + + + + + + + + +n：一般危險；+：低度危險；+：中度危險；+：高度危險；+：極高度危險n低、中、高度危險指高于一般危險的、患者10年內發生致死和非致死性心血管事件的危險n虛線表示高血壓病應

7、依總心血管危險水平而判定其嚴重程度Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.高血壓病的治療目標 首要治療目標是長期最大限度地降低總心血管危險 控制血壓和降低危險同樣重要 一般患者目標血壓：140/90mmHg（如果患者可以耐受，應降到更低水平） 糖尿病患者和高度或極高度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標血壓：130/80mmHg 為了更容易達到目標血壓，應該在出現明顯心血管損傷之前就開始降壓治療Giuseppe Mancia,

8、Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年歐洲高血壓防治指南血壓分級分類收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓12080正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891 級高血壓140-15990-992 級高血壓160-179100-1093 級高血壓180110單純收縮期高血壓(ISH)14090l當SBP和DBP處于不同水平時，以更高的血壓級別作為總心血管危險的定量和治療的依據l ISH應根據同樣血壓水平分為1、2、3級，舒張期低血壓

9、是另一危險因素l 高血壓病的治療應兼顧控制血壓和降低總心血管危險兩個方面Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.不同測量方法對應不同血壓標準方法收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)診室血壓1409024小時動態血壓125-13080白天血壓130-13585夜間血壓12070家庭自測血壓130-13585Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart

10、 Journal (2007) 28, 14621536.高血壓病的治療原則其他危險因素、靶器官損傷或疾病正常血壓正常血壓高值1級高血壓 2級高血壓3級高血壓無 危險因素不予處理不予處理進行數月生活方式的調整，若未能有效控制血壓則進行藥物治療進行數周生活方式的調整，若未能有效控制血壓則進行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療12個危險因素改變生活方式 改變生活方式進行數周生活方式的調整，若未能有效控制血壓則進行藥物治療進行數周生活方式的調整，若未能有效控制血壓則進行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療3個危險因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病改變生活方式改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療

11、改變生活方式+藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療確診的心血管和腎臟疾病改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.單藥治療和聯合用藥原則血壓輕度升高低/中度心血管危險常規降壓目標血壓顯著升高高/極高度心血管危險更嚴格降壓目標低劑量單藥治療低劑量聯合用藥不換藥足量使用換藥低劑量不

12、換藥足量使用二或三種藥物足量聯用不換藥足量使用增加第三種藥物低劑量二或三種藥物足量聯用血壓不達標血壓不達標Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.二者選一降壓藥物的選擇（1） 降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身 大部分患者需要通過聯合治療才能降壓達標 五大類降壓藥物均可單獨或聯合用于起始和維持降壓治療： 噻嗪類利尿劑 鈣拮抗劑 ACEI 血管緊張素II受體拮抗劑 受體阻滯劑 注：受體阻滯劑,尤其與噻嗪類利尿劑聯合不適于治療MS或有糖尿病發病

13、危險的患者Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.mmHgINSIGHT試驗：拜新同降壓療效突出138 mmHg82 mmHg1801601401201008060收縮壓舒張壓173 mmHg99 mmHg02481218 367087121 138173 190225 242Year 1Year 2Year 3Year 4WeekBrown et al: Lancet 2000: 56: 366-72降壓藥物的選擇（2） 降壓作用應持續2

14、4小時，可通過診室或家中血壓測量或動態血壓監測確認 最好選擇1天服用1次、降壓作用持續24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.拜新同T/P比率最高，降壓更平穩拜新同1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利302040608010012030-45%40%56% 56%101.8%88.2%40%收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓1.J Hypertens Suppl.

15、1994 Jul;12(5):S23-7.2.American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).3.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1.FDA對T/P比的最低要求INSIGHT：拜新同24小時平穩控制血壓拜新同組基線第 4年血壓 (mmHg)基線第 4年16014013012011010090807060150913172119 (小時)5動態血壓監測：拜新同治療可在24小時

16、內使收縮壓和舒張壓顯著平穩下降，而且不影響心率心率 (bpm)91317211958070607565基線第 4年(小時)Mancia et al 2002ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARB2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南最新推薦：CCB最廣泛與其他降壓藥物合理聯用Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.CCB的聯用地位依然穩固ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines

17、 2007ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARBACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.抗高血壓藥物：推薦適應癥 鈣拮抗劑（二氫吡啶類） LVH 頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化 卒中 心絞痛 外周血管疾病 單純收縮期高血壓（老年人） 代謝綜合征 妊娠高血壓 黑人高血壓注：黃色字體為與2003年ESC/ESH指南相比較，新指南增加的推薦適應癥Giuseppe Mancia, Co-Chairpers

18、on, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.拜新同逆轉左室肥厚與ACEI相當*P0.05 *P0.01 依那普利拜新同RB. Devereux, V Palmieri, N Sharpe, et al. Circulation. 2001;104:1248-1254PRESERVE 試驗-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020室間隔厚度-18-16-14-12-10-8-6-4-20左心室重量指數治療前后的改變（cm）治療前后的改變（cm）*mm/年年- 0.002000

19、.00200.00400.00600.0080拜新同組 (n=115)利尿劑組(n=127) 0.0077 0.0018 -0.0007 0.0020進展進展消退消退P=0.003拜新同逆轉頸動脈IMT增厚Simon A et al. Circulation 2001; 103:2949INSIGHT研究00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.12組間 P=0.002硝苯地平控釋片組ACEI組冠狀動脈最小管徑改變（mm）+ 0.02 (0.27) mmP=0.5430.12 (0.27) mmP0.001JMIC-B：硝苯地平控釋片治療增加冠脈最小直徑，療效優于ACE

20、IShinoda E, et al. Hypertension 2005, 45:1153-8 Int J Clin Pract .2006，60(10):1281-6.致殘性卒中全體患者（P0.10）高血壓亞組（P0.029）任何卒中或TIA全體患者（P0.00063）高血壓亞組（P0.0056）拜新同更優對照組更優風險比（95%CI）0.5 1.0顯著減少CHD伴高血壓致殘性卒中發生率嚴格的診斷指征（卒中發作后30天仍然存在的功能性損傷，或發作后30天內的卒中死亡）拜新同顯著減少冠心病卒中發生率33%22%282007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南老年人的降壓治療（1） 在年齡60歲、

21、存在收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進行的隨機試驗表明，降壓治療可明顯降低心血管發病率和死亡率 起始用藥可以選擇噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑、ACE抑制劑和-阻滯劑，這與通用指南一致 起始劑量和隨后劑量的調整應較緩慢，因為老年人出現不良反應的可能性較大，尤其是高齡和體弱的患者Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.老年人的降壓治療（2） 降壓目標與年輕患者相同，即BP 140/90 mmHg 或更低水平(如能耐受

22、)。 許多老年患者需使用2種或2種以上的藥物控制血壓，而實現收縮壓降至140 mmHg以下可能有難度。 應該結合危險因素、靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物。 鑒于體位性低血壓的發生風險增加，所以也應在直立位時測量血壓。 降壓治療是否有益于年齡80歲的人群尚無定論，然而當患者達80歲時，若原有的治療有效且耐受性良好，則不應中斷。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.糖尿病患者的降壓治療（1） 對所有的糖

23、尿病患者均提倡進行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應注意減重和減少鹽的攝入。 目標血壓應130/80 mmHg，而血壓處于正常高值時即應開始應用降壓藥物進行治療。 為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物。常需聯用2種或2種以上的降壓藥物。 現有證據顯示：降壓對腎臟具有保護效應：延緩腎臟損害的出現及進展。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.糖尿病患者的降壓治療（2） Raas系統阻滯劑應為聯合治療的常規組分，若此類藥物單藥

24、治療即可達標，則首選此療法。 出現微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內的患者應使用降壓藥物治療。 Rass系統阻滯劑具有明顯的減低尿蛋白的效應，應為首選藥物。 治療方案中應考慮針對所有心血管危險因素的干預措施，包括使用他汀類藥物。 因為患者發生體位性低血壓的可能性較大，所以也應在直立位時測量血壓。Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.腎功能不全患者的降壓治療 腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發生風險密切相關 防止腎功能不全進展的兩項

25、基本要求： 嚴格控制血壓(1 g/d，則應更低) 降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常 為了達到目標血壓，通常需要聯用多種降壓藥物(包括袢利尿劑)Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.腦血管疾病患者的降壓治療 可以使用現有的各種藥物和合理的聯合治療方案進行降壓(各種藥物均可做為初始治療) 獲益在很大程度上取決于血壓下降本身 在有卒中或TIA發作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復發率，也可降低相關心臟事件的高發風險 降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓個體均有益，目標血壓：130/80 mmHgGiuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al.