1、老年人頸動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議 學習總結頸動脈粥樣硬化性疾病(CAD) 定義 發病特點和臨床表現 診斷 治療CAD定義 CAD是指頸動脈由于動脈粥樣硬化造成的狹窄或閉塞性疾病。 病變程度分4級： 50被視為冠心病的等危癥 對于影像學檢查有明顯頸動脈狹窄的患者，應同時評估是否患有冠心病鑒別診斷 大動脈炎 頸動脈肌纖維發育不良 頸動脈自發和繼發夾層 先天性頸動脈閉塞 煙霧病CAD治療1.治療原則2.非藥物治療3.高危因素的處理4.抗血栓治療5.血管重建術CAD治療原則針對病因非藥物治療戒煙運動合理膳食藥物治療抗血小板控制血壓控制血脂控制血糖降低高同型半胱氨酸血癥貫穿全程早期延緩病變進展

2、圍手術期降低血栓形成術后鞏固維持手術效果避免延緩復發對狹窄病變手術CEA介入CASCAD治療方法選擇建議 最佳內科治療應貫穿治療全過程 狹窄50有癥狀 狹窄70無癥狀 且圍術期風險低 推薦CEA 年齡80歲 級或級心力衰竭 慢性阻塞性肺病 CEA或CAS術后復發 既往行冠脈搭橋術 可選擇CAS非藥物治療戒煙、運動、合理膳食 吸煙與顱外頸動脈內膜中層厚度(IMT)和頸動脈狹窄的嚴重程度相關，使缺血性腦卒中的相對風險升高2550%。戒煙5年內腦卒中風險即顯著下降 缺乏運動是腦卒中的危險因素，但改善運動后是否有效還未知，然而Meta分析和觀察性研究結果顯示，中等至積極體育運動的人群，腦卒中風險較低

3、推薦：吸煙的CAD患者應給予戒煙指導并努力戒煙；提倡適量和有規律的體育運動；飲食上應控制熱量、低脂、低糖、低鹽，注意補充纖維素和飲水高危因素的處理CAD合并高血壓控制血壓 無腦缺血癥狀者，推薦降壓治療的靶目標在140/90mmHg以下 重度狹窄或有腦缺血癥狀者，初始降壓目標值應不低于150/90mmHg，降壓靶目標要以改善或不加重相關腦缺血癥狀為前提 血管重建術圍術期：以不發生低血壓相關的腦缺血癥狀為前提，術前將SBP控制在160mmHg以下，以減少顱內出血風險和過度灌注綜合征，術后7 d內血壓較術前下降2530為宜高危因素的處理控制血脂 缺血性腦卒中的CAD患者目標低密度脂蛋白膽固醇(LDL

4、-C)為1.8 mmol/L或較治療前下降50 無癥狀CAD患者目標LDL-C2.6 mmol/L 未達標者，建議口服調脂藥物，首選他汀類藥物 服用高劑量他汀類藥物患者LDL-C仍不達標，或不耐受他汀類藥物治療者，加用或換用膽酸結合劑、煙酸或膽固醇吸收抑制劑可能有效，但合用期間建議密切監測肝功能與肌酸激酶高危因素的處理對合并糖尿病患者的建議 目標糖化血紅蛋白7.5%，積極飲食控制、運動、降糖藥物控制血糖 目標LDL-C1.8mmol/L，建議無禁忌證的患者服用他汀類藥物調脂治療 在有效控制血糖過程中應避免大幅度血糖波動，特別應盡量避免低血糖，尤其在圍術期控制其他危險因素 如高同型半胱氨酸血癥，

5、建議適當補充葉酸抗血栓治療抗血小板治療 診斷明確CAD患者，建議服用阿司匹林75150 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 有癥狀的患者，阿司匹林75300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 已用一種抗血小板藥物頻發缺血性癥狀的，短期行雙抗治療，阿司匹林75150 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，病情穩定后改為單藥 最近3個月內有腦梗死的患者，不建議雙抗 抗血小板藥物應遵循個體化治療原則，需考慮患者的危險因素、耐受性、藥物費用及其他臨床特征抗血栓治療抗凝治療 CAD患者不論是否伴有癥狀均不建議抗凝治療 合并房顫、人工心臟瓣膜植入術后等，建議服用華法林預防血栓形成，目標國際標準比值(INR)24

6、 h，頸動脈顱內段閉塞 頸動脈輕度狹窄(50) 不能控制的高血壓、糖尿病CEA需要注意的問題 有癥狀指6個月內發生過頸動脈供血區的TIA或非致殘性腦卒中 圍術期高風險 心血管合并癥：、級充血性心力衰竭；、級心絞痛；近期心肌梗死史(30 d)；左主干和(或)2支血管冠心病；左心室射血分數30 透析依賴性腎衰竭 氧或類固醇依賴性肺病 年齡80歲CEA需要注意的問題 解剖高風險 既往CEA后再發狹窄 同側頸部放療后遺留永久性損傷 既往根治性頸部手術史、氣管切開術后 頸動脈分叉位置高(C2以上)或鎖骨水平以下的頸總動脈狹窄 對側喉返神經麻痹 對側頸動脈閉塞CEA相關并發癥 腦缺血 高灌注綜合征 血流動

7、力學不穩定 腦神經損傷 術區血腫形成和感染 再狹窄CEA圍術期治療建議 控制患者可能存在的危險因素 已行抗血小板或抗凝治療者，繼續用藥；最晚在CEA術前1 d開始服用阿司匹林，或氯吡格雷 做好術中監測 術后可考慮丙泊酚鎮靜6 h，密切監護血壓、心率情況，觀察言語、肢體功能情況 控制血壓、防治心率過快或過慢，必要時藥物干預，控制BP110130/6080mmHg，HR6080BPM 密切注意心臟功能，防治心肌缺血、心率失常CEA圍術期治療建議 術后控制液體量約2500 ml/d 改善循環，低分子右旋糖苷ivdrip qd*7 術后24h內應用肝素2500U ivdrip q6h*4；術后第2天開

8、始長期口服一種抗血小板藥物 切口處鹽袋壓迫，觀察切口引流和滲出情況 觀察有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、伸舌偏向 雙頸動脈狹窄需要行CEA，在一側術后68周評估無聲帶麻痹、血流動力學穩定時可對側行CEA 術后3M、6M、每年檢查評估頸動脈情況。情況穩定，嚴格控制危險因素情況下可延長隨訪間隔CEACEA后再狹窄的防治建議 CEA后嚴格針對病因的非藥物和藥物治療 按要求隨訪，發現再狹窄，優先考慮行CAS治療CAS適應證 有癥狀、血管狹窄50，內科治療無效且介入治療中低度風險 有癥狀、血管狹窄50，CEA圍術期內科風險較高的患者 無癥狀、血管狹窄程度80且因頸部解剖高風險不適宜行CEA的患者 急性動脈溶栓后

9、殘余狹窄者CAS禁忌證 嚴重神經功能障礙、顯著認知功能障礙、4周內大腦卒中 臨床因素中預期壽命5年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶類禁忌、腎功能不全不能安全使用造影劑、造影劑過敏 解剖因素中無安全血管徑路、主動脈弓嚴重迂曲、頸總動脈或頸內動脈嚴重迂曲、需要治療的顱內動脈瘤或動靜脈畸形、病變部位嚴重鈣化或血栓形成、完全閉塞CAS并發癥 神經系統病變（新發卒中、過度灌注綜合征） 血管損傷(導管進入血管中對血管的損傷、對狹窄部位動脈以及對病變遠端血管的損傷) 支架裝置失靈 內科疾病并發癥 穿刺部位并發癥 再狹窄 死亡CASCAS圍術期治療建議： 患者在CAS前和術后90 d或至少30 d聯合服用阿司匹林(

10、75300 mgd)及氯吡格雷(75 mgd)。術后長期應用1種抗血小板藥物，但氯吡格雷至少應用半年。若患者對氯吡格雷不耐受，可選用其他抗血小板藥物 高血壓患者CAS術前、術后采用藥物控制血壓，將SBP控制在患者平時可耐受的血壓低限水平；SBP不高于150mmHg；SBP180mmHg不能進行CASCASCAS圍術期治療建議 術前、術后24 h內進行神經系統檢查并詳細記錄 有條件時采用栓塞預防保護裝置 CAS中心電和血壓監測。常發生壓力反射效應，心率下降給予阿托品0.51.0mg，使心率提高至80次/min以上，必要時經靜脈臨時心臟起搏器治療。術中持續性低血壓，可靜脈注射去甲腎上腺素或多巴胺，

11、術后可口服麻黃堿片或靜滴多巴胺 術后1個月、6個月及術后每年行無創影像學檢查，評估顱外段頸動脈通暢情況并了解是否有支架內再狹窄或對側是否有病變。經過長期隨訪，若患者病情穩定，可適當延長復查的間隔時間CASCAS后再狹窄的防治建議 在CAS術中避免多次、高壓力的球囊擴張，尤其是對于動脈鈣化嚴重的病例 控制動脈粥樣硬化的危險因素 抗血栓治療、戒煙、適量運動、減肥、代謝綜合征的治療 有癥狀的腦缺血和頸動脈狹窄復發的患者，可再次行CAS 頸動脈再狹窄發展迅速并可能完全閉塞時，可再次行CAS 對于無癥狀、頸動脈狹窄70并且病情長時間較為穩定的患者，可繼續觀察小結 頸動脈粥樣硬化性疾病(CAD)是老年人缺

12、血性卒中和短暫性腦缺血發作的重要原因，也是老年人全身動脈粥樣硬化性疾病的重要組成部分。通過掌握其發病特點與防治原則對減少老年人缺血性心腦血管事件的發生至關重要。 謝謝!流行病學特點腦卒中 我國第三大死亡原因 長期致殘的主要原因 最常見的需要住院的神經科疾病CAD是腦卒中和TIA的重要原因 占全部缺血性卒中的1520 CAD最常見的病因是動脈粥樣硬化 CAD患者心肌梗死、外周動脈疾病及死亡的風險均增加影像學檢查DSA DSA是對CAD患者進行臨床和影像學評估的金標準。 準確提示不同部位血管的狹窄長度、程度、形態、數目及狹窄遠端腦實質供血情況；估計腦缺血程度、確診有無夾層動脈瘤或并發其他血管性病變

13、情況 不能判斷斑塊成分，不能直視觀察斑塊處纖維帽是否完整。DSA有創，不推薦用于CAD的篩查CAD治療方法選擇建議 最佳內科治療應貫穿治療全過程 狹窄50有癥狀 狹窄70無癥狀 且圍術期風險低 推薦CEA 年齡80歲 級或級心力衰竭 慢性阻塞性肺病 CEA或CAS術后復發 既往行冠脈搭橋術 可選擇CAS高危因素的處理控制血脂 缺血性腦卒中的CAD患者目標低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為1.8 mmol/L或較治療前下降50 無癥狀CAD患者目標LDL-C2.6 mmol/L 未達標者，建議口服調脂藥物，首選他汀類藥物 服用高劑量他汀類藥物患者LDL-C仍不達標，或不耐受他汀類藥物治療者，加用

14、或換用膽酸結合劑、煙酸或膽固醇吸收抑制劑可能有效，但合用期間建議密切監測肝功能與肌酸激酶高危因素的處理對合并糖尿病患者的建議 目標糖化血紅蛋白7.5%，積極飲食控制、運動、降糖藥物控制血糖 目標LDL-C1.8mmol/L，建議無禁忌證的患者服用他汀類藥物調脂治療 在有效控制血糖過程中應避免大幅度血糖波動，特別應盡量避免低血糖，尤其在圍術期控制其他危險因素 如高同型半胱氨酸血癥，建議適當補充葉酸抗血栓治療抗血小板治療 診斷明確CAD患者，建議服用阿司匹林75150 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 有癥狀的患者，阿司匹林75300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d 已用一種抗血小板藥物頻發缺血性癥狀的，短期行雙抗治療，阿司匹林75150 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，病情穩定后改為