1、背 景 隨著大腸癌發病率的上升和人口老齡化，老年大腸癌患者明顯增多，由老年大腸癌引起的腸梗阻也越來越多，成為老年患者急腹癥的常見原因1。1Yamada T,Shimura T,Sakamoto E,et al.Preoperative drainage using a nsanal tube enables selective laparoscopic colectomy for obstructive distal colorectal cancerJ.Endoscopy,2013,45(4):265-271. 選取本院2003年8月-2013年3月中116例因大腸癌導致急性腸梗阻病人。 所

2、有患者均有腹痛、腹脹，肛門停止排便排氣等癥狀。 入院行腹部X片及腹部CT均提示低位腸梗阻表現。多數患者急診CT提示結直腸占位。腫瘤腫瘤8677604237323010020406080100合并高血壓合并高血壓 合并糖尿病合并糖尿病 合并慢性阻塞性肺部疾病合并慢性阻塞性肺部疾病 合并冠心病合并冠心病 合并腦梗塞后遺癥合并腦梗塞后遺癥 合并肺部感染合并肺部感染 合并房顫合并房顫 合并腫瘤腹腔轉移合并腫瘤腹腔轉移 合并病種（例數）合并病種（例數）治療流程病人入急診科入院手術治療變急診為限期醫生陪同下入院，途中完善X片、CT等輔助檢查全面評估，安置深靜脈擴容、糾正內環境、控制血糖、術前準備心內科呼吸

3、內科ICU麻醉科消化內科放射科內分泌科多學科協助麻醉科協助，開啟急診手術快速通道消化內科、介入科輔助行支架、減壓管 多學科協助在術前、術中、術后均發揮重要作用，是全方位、整體理念，為病人順利康復保駕護航！消化外科建立以我科為中心的多學科協助團隊 手術方式（例數）6432173010203040506070降、乙狀結腸、直腸腫瘤升結腸腫瘤橫結腸腫瘤回盲部腫瘤116例患者均接受手術治療手 術 方 式40例右半結腸腫瘤導致腸梗阻。32行右半結腸切除+I期吻合。其中2例因升結腸腫瘤侵及十二指腸降段，術中行右半結腸切除+I期吻合+十二指腸造瘺。7例因腫瘤無法切除，術中行短路手術。1例因腹腔廣泛轉移僅行末

4、端回腸雙腔造瘺。 右半結腸腫瘤合并急性腸梗阻行一期吻合后吻合口瘺的發生率較低2，我科統計數據中32例右半結腸切除+I期吻合病例中均未出現吻合口瘺。2Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers:a comparison between right-sided and left-sided lesionsJ.J Am Coll Surg,2011,192(6):719-725.OLCC左半結腸腫瘤導致腸梗阻(Obstructed Left Colonic Carcinoma,OLCC

5、)手術方式有爭議。我院收治76例此類患者，其中以乙狀結腸及直腸多見，降結腸、脾曲少見。（因直腸腫瘤導致腸梗阻治療方式同OLCC，故納入其中）OLCC手術方式一、Hartmann術式 Hartmann術式共48例，此類患者年齡較大、梗阻時間長、全身情況差，Hartmann術式常作為我科OLCC首選方式3。3Ansaloni L,Andersson RE,Bazzoli F,et al.Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon:consensus conference of the world so

6、ciety of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery(PnS) societyJ.World J Emerg Surg,2010 5:29.4Park JJ,Del Pino A,Orasy CP,et al.Stoma complications:the CooK County Hospital experienceJ.Dis Colon Rectum,2009,42(12):1575-1580 但我科隨訪的29例Hartmann術后患者，造口的存在使患者的生活質量下降；術后2年內僅7例患者返院行二期閉瘺還納，較多患者由于各

7、種原因導致永久性造瘺4。OLCC手術方式 二、一期手術 1、結腸灌洗+一期切除吻合5例；（術后吻合口瘺發生1例，切口感染2例） 2、結腸灌洗+一期切除吻合+預防性回腸末端造瘺2例。（術后吻合口瘺發生0例，切口感染1例）灌洗方式為通過切除闌尾，闌尾腔灌洗，術中一期關閉闌尾腔。OLCC手術方式 三、乙狀結腸雙腔造口（10例）10例患者均為直腸巨大腫瘤，與周圍組織粘連嚴重，侵及前列腺、骶前、女性子宮，形成“冰凍骨盆”，腫瘤無法切除，術中行乙狀結腸雙腔造口，均為一期開放造口。OLCC手術方式四、橫結腸雙腔造口（5例） 術中發現降、乙狀結腸腫瘤巨大，無法根治切除。術中僅行橫結腸雙腔造瘺。 本類患者以解除

8、梗阻為目的，為二期手術創造條件5。5 王子衛,韓文妙.左半結腸癌梗阻的外科治療J.腹部外科，2000，13（5）：267-268.OLCC手術方式 五、金屬支架植入（2例） 均通過透視下金屬支架植入，變急診為擇期手術。其中1例腸道準備1周后行一期手術治療；1例為全身多處轉移，保守治療。OLCC手術方式六、經肛腸梗阻導管置入（2例）內鏡引導下將減壓導管置入梗阻近端，達到沖洗、引流、減壓的目的。且Li6等人認為減壓管較金屬支架并發癥少、病人耐受好，且更為經濟。2例經腸道準備1周后行一期手術治療。6Li CY,GUO SB,Wang NF.Decompression of acute left-ai

9、ded malignant colorectal obstruction:comparing transanal drainage tube with metallic stentJ.J Clin Gastroenterol,2014,48(5):e37-42.術 后 病 檢（共101例）管狀腺癌, 59例, 58%乳頭狀癌, 27例, 27%粘液腺癌, 10例, 10%粘液細胞癌, 5例, 5%其中管狀腺癌乳頭狀癌粘液腺癌粘液細胞癌一期手術與Hartmann術圍手術期比較 項目項目 手術手術 方式方式例數例數平均住院平均住院天數天數 （d）平均手平均手術時間術時間（h）術后術后ICU入住天數

10、入住天數（d）圍手術圍手術期死亡期死亡術后胃腸術后胃腸功能恢復功能恢復時間（時間（d）術后傷口術后傷口感染感染一期手術701（14.2%）3（42.8%）Hartmann482(4.17%)05（10.42%）手術方式對OLCC預后分析方式 例數累計生存率1年 2年 5年一期手術 7 7（100） 4（57.1） 2（28.5） Hartmann 48 41（85.4） 17（35.4） 4（8.3）單純造瘺 10 5 （50） 1 （10.0） 0（0）金屬支架植入后 1 1 （100） /（隨訪未滿2年） /一期手術減壓管植入后 2 2 （100）

11、/ （隨訪未滿2年） /一期手術圍手術期死亡率 116例病人，其中圍手術期死亡3例，死亡率（2.5%）。 2例死于嚴重肺部感染； 1例死于室性心律失常。體 會 老年大腸癌致急性腸梗阻病人，往往基礎疾病多，病情急、重，加之回盲瓣的特殊生理結構，易出現閉襻性腸梗阻致腸穿孔、腸壞死，一經診斷，應積極手術治療。 右半結腸腫瘤導致腸梗阻，國內外專家有較為統一意見，若腫瘤可切除均應行一期右半結腸切除 回結腸吻合術，我科32例右半結腸腫瘤導致腸梗阻患者均獲得較為滿意的效果。左半結腸腫瘤導致腸梗阻的手術方式較多，Finan7認為：一期手術可避免多次手術帶給患者的痛苦，延長遠期生存率，但Kam、Nunes等8認

12、為：術中結腸灌洗增加菌血癥的發生率。而且，術中結腸灌洗所需時間為30-60Min，使手術時間延長。 7Finan PJ,Campbell S,Verma R,et al.The management of malignant large bowel obstruction:ACPGBI position statementJ.Colorectal Dis,2007,9 Suppl 4:1-17.8Nunes BL,Saad SS,Juca MJ,et al.Analysis of bacteremia occurring in the presence of obstruction of th

13、e left colon in rats submitted to transoperative antegrade mechanical lavage 2005,18(5):233-240.故OLCC是否應積極行一期手術尚存在爭議 一期吻合雖然避免了二期還納手術對患者的打擊，同時較Hartmann術式遠期生存率也有優勢，但結合我科統計數據中可看出，一期吻合增加了麻醉及手術時間、增多了術后并發癥。 一期吻合在急診左半結腸腫瘤致腸梗阻中應慎重選擇。 單純性近端造口對腫瘤不能切除患者仍具有意義10，其目的為解除梗阻，改善生活質量，為再次手術創造機會。10Kser SA,Glauser PM,Kun

14、zli B,et al.Subtotal colectomy for malignant left-sided colon obstuction is associated with a lower anastomotic leak rate than segmental cloectomyJ.ARes,2012,32(8):3501-3505.進展 隨著外科材料學與介入技術的發展，金屬支架植入為外科醫生提供了新的方向。透視或內鏡下金屬支架植入可將急診變為限期手術，提高一期腫瘤切除率、降低永久性造口率11，也可運用于姑息性治療。11Alcantara M,Serra Aracil X,Falc

15、o J,et al.Prospective,trolled,randomized study of intraoperative colonic lavage versus stenr placement in obstructive left-sided colonic cancerJ.World J Surg,2011,35(8):1904-1910 減壓導管能緩解部分患者梗阻癥狀，運用廣泛，簡易安全，解除梗阻后可行一期手術，也得到多數同行認可12。12Pavlidid TE,Marakis G,Ballas K,et al.Does emergency surgery affect re

16、sectability of colorectal cancer?J.Acta Chir Belg,2012,108(2):219-225另外結腸次全切除對同時存在的多源癌有較大優勢，楊建國等13對OLCC患者采用漿肌瓣隧道式腸吻合術行期切除吻合，也取得較好效果。13楊建國，王志剛，李正平，等漿肌瓣隧道式腸吻合術在急性梗阻性左半結直腸癌一期切除術中的應用中國現代普通外科進展，2013,16（4）：325-329 我科以“急診”為特色，在對于老年大腸癌致急性腸梗阻診治中做到：急：能迅速組織相關科室高年資醫師行MDT討論，做到MDT急診化、常態化。短：合理選擇手術方式，縮短手術時間，減少術后相關并

17、發癥，縮短病人住院時間。快：提倡加速康復外科理念，促進患者術后恢復。我科以“解除梗阻為前提、急-短-快為特色，提高生活質量為目的”,解決患者病痛，縮短病人住院周期，減輕病人費用，力爭以最小的“代價”給病人創造最大的生存質量和社會價值。 所有患者均有腹痛、腹脹，肛門停止排便排氣等癥狀。 入院行腹部X片及腹部CT均提示低位腸梗阻表現。多數患者急診CT提示結直腸占位。腫瘤腫瘤手 術 方 式40例右半結腸腫瘤導致腸梗阻。32行右半結腸切除+I期吻合。其中2例因升結腸腫瘤侵及十二指腸降段，術中行右半結腸切除+I期吻合+十二指腸造瘺。7例因腫瘤無法切除，術中行短路手術。1例因腹腔廣泛轉移僅行末端回腸雙腔造

18、瘺。圍手術期死亡率 116例病人，其中圍手術期死亡3例，死亡率（2.5%）。 2例死于嚴重肺部感染； 1例死于室性心律失常。左半結腸腫瘤導致腸梗阻的手術方式較多，Finan7認為：一期手術可避免多次手術帶給患者的痛苦，延長遠期生存率，但Kam、Nunes等8認為：術中結腸灌洗增加菌血癥的發生率。而且，術中結腸灌洗所需時間為30-60Min，使手術時間延長。 7Finan PJ,Campbell S,Verma R,et al.The management of malignant large bowel obstruction:ACPGBI position statementJ.Colorectal Dis,2007,9 Suppl 4:1-17.8Nunes BL,Saad SS,Juca MJ,et al.Analysis of bacte