1、大興區紅星醫院 關于ICU病人血小板減少(jinsho)的認識 第一頁，共十八頁。第 2 頁大興區紅星醫院 危重病患者常存在血小板減少和血小板功能障礙，這兩種病理改變均增加患者的出血風險(fngxin)和病死率。因此充分認識其發病機制，。因此充分認識其發病機制，及作出正確處理，對改善危重病患者的預后非及作出正確處理，對改善危重病患者的預后非常有益。常有益。 第二頁，共十八頁。第 3 頁大興區紅星醫院定義定義(dngy)(dngy) 通常將血小板計低于通常將血小板計低于100100109 L-1109 L-1定義為血小板減少癥。定義為血小板減少癥。危重病患者血小板計數下降首先排除假性血小板減少癥

2、，這危重病患者血小板計數下降首先排除假性血小板減少癥，這種現象常見于血標本抗凝不充分和血液中存在種現象常見于血標本抗凝不充分和血液中存在EDTAEDTA相關抗體相關抗體。此時。此時(c sh)(c sh)血小板在采樣管中聚集，導致血小板計數下降血小板在采樣管中聚集，導致血小板計數下降，外周血涂片可見血小板團塊。嚴重膿毒癥、自身免疫、腫，外周血涂片可見血小板團塊。嚴重膿毒癥、自身免疫、腫瘤、肝臟疾病容易形成瘤、肝臟疾病容易形成EDTAEDTA相關抗體。相關抗體。第三頁，共十八頁。第 4 頁大興區紅星醫院一、發病一、發病(f bng)(f bng)機制機制血小板減少癥（血小板減少癥（thrombo

3、cytopeniathrombocytopenia， TCY TCY）的發病機制包）的發病機制包括：血小板破壞括：血小板破壞(phui)(phui)增加；血小板產生減少；稀釋性血增加；血小板產生減少；稀釋性血小板減少癥和血小板分布異常。小板減少癥和血小板分布異常。第四頁，共十八頁。第 5 頁大興區紅星醫院發病發病(f bng)(f bng)機機制制血小板破壞增加：免疫機制介導的血小板破壞見于特發性血小板減血小板破壞增加：免疫機制介導的血小板破壞見于特發性血小板減少性紫癜（少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpuraidiopathic thrombocyto

4、penic purpura， ITP ITP）、藥）、藥物物(yow)(yow)誘導的的血小板減少癥（誘導的的血小板減少癥（drug-induced thrombocytopeniadrug-induced thrombocytopenia， DIT DIT）、病毒感染（如）、病毒感染（如EBVEBV、CMVCMV、HIVHIV、HCVHCV感染）、輸血和移植感染）、輸血和移植。非免疫機制介導的血小板破壞見于膿毒癥、彌散性血管內凝血（。非免疫機制介導的血小板破壞見于膿毒癥、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulationdisseminated i

5、ntravascular coagulation， DIC DIC）、血栓性血小）、血栓性血小板減少性紫癜板減少性紫癜/ /溶血尿毒綜合征（溶血尿毒綜合征（thrombotic thrombocytopenic thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndromepurpura and hemolytic uremic syndrome， TTP/HUS TTP/HUS）、心肺轉）、心肺轉流和巨大血管瘤等。流和巨大血管瘤等。第五頁，共十八頁。第 6 頁大興區紅星醫院發病發病(f bng)(f bng)機制機制血小板產

6、生減少血小板產生減少(jinsho)(jinsho)由骨髓抑制、骨髓破壞和血小板生成素生由骨髓抑制、骨髓破壞和血小板生成素生成減少成減少(jinsho)(jinsho)導致。常見于病毒感染（如風疹、水痘、導致。常見于病毒感染（如風疹、水痘、EBVEBV、HIVHIV、細小病毒感染、流行性腮腺炎、接種麻疹疫苗），藥物不良反、細小病毒感染、流行性腮腺炎、接種麻疹疫苗），藥物不良反應，放化療后，營養不良（如維生素應，放化療后，營養不良（如維生素B12B12、葉酸、鐵缺乏），肝臟、葉酸、鐵缺乏），肝臟疾病和造血系統疾病。疾病和造血系統疾病。第六頁，共十八頁。第 7 頁大興區紅星醫院發病發病(f bng

7、)(f bng)機制機制稀釋及分布異常：患者大量失血后大量補液可導致稀釋性血小稀釋及分布異常：患者大量失血后大量補液可導致稀釋性血小板減少癥，輸注血小板可以糾正。脾大或門脈高壓可導致血小板減少癥，輸注血小板可以糾正。脾大或門脈高壓可導致血小板在脾臟或循環系統以外滯留，血小板分布異常，循環中的血板在脾臟或循環系統以外滯留，血小板分布異常，循環中的血小板減少。小板減少。 門脈高壓血小板減少癥的發生機制還包括門脈高壓血小板減少癥的發生機制還包括(boku)(boku)肝臟血小板肝臟血小板生成素減少、骨髓抑制和血小板免疫破壞。生成素減少、骨髓抑制和血小板免疫破壞。第七頁，共十八頁。第 8 頁大興區紅星

8、醫院二、與血小板減少二、與血小板減少(jinsho)(jinsho)癥相關的危重癥相關的危重病病 與血小板減少癥相關的危重病主要與血小板減少癥相關的危重病主要(zhyo)(zhyo)有膿毒癥、彌散性有膿毒癥、彌散性血管內凝血、大量失血、藥物誘導的血小板減少癥、免疫性血血管內凝血、大量失血、藥物誘導的血小板減少癥、免疫性血小板減少癥和血栓性微血管病。前四種病理情況占據了危重病小板減少癥和血栓性微血管病。前四種病理情況占據了危重病血小板減少癥病因的血小板減少癥病因的90%90%以上。以上。第八頁，共十八頁。第 9 頁大興區紅星醫院 1、膿毒癥、膿毒癥 膿毒癥表現為體內失控的炎癥反應，炎癥激活凝血系

9、統，凝血膿毒癥表現為體內失控的炎癥反應，炎癥激活凝血系統，凝血酶急劇增加，強有力的激活血小板。血小板在內皮細胞表面不斷激酶急劇增加，強有力的激活血小板。血小板在內皮細胞表面不斷激活、消耗和破壞，致使血小板數目下降。高水平的巨噬細胞集落刺活、消耗和破壞，致使血小板數目下降。高水平的巨噬細胞集落刺激因子促進單核細胞和巨噬細胞不斷吞噬骨髓中的巨核細胞和其他激因子促進單核細胞和巨噬細胞不斷吞噬骨髓中的巨核細胞和其他造血細胞，導致血小板生成減少。此外，血小板在膿毒癥患者脾臟造血細胞，導致血小板生成減少。此外，血小板在膿毒癥患者脾臟和內皮細胞表面滯留也是膿毒癥血小板減少的機制之一。膿毒癥患和內皮細胞表面滯

10、留也是膿毒癥血小板減少的機制之一。膿毒癥患者血小板減少時，應采取者血小板減少時，應采取(ciq)(ciq)綜合治療措施，包括控制感染、液體綜合治療措施，包括控制感染、液體復蘇、血管活性藥物、糖皮質激素、血糖控制等措施的復蘇、血管活性藥物、糖皮質激素、血糖控制等措施的“集束化集束化”治療，必要時輸注血小板。治療，必要時輸注血小板。第九頁，共十八頁。第 10 頁大興區紅星醫院 2、彌散、彌散(msn)性血管內性血管內凝血凝血膿毒癥、創傷、大手術、腫瘤和病理產科均可導致膿毒癥、創傷、大手術、腫瘤和病理產科均可導致DICDIC。這些。這些病理因素促使病理因素促使(csh)(csh)大量促凝物質（主要為

11、組織因子）暴露在大量促凝物質（主要為組織因子）暴露在循環中，導致凝血酶大量生成，促使循環中，導致凝血酶大量生成，促使(csh)(csh)纖維蛋白原轉化為纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，血管內纖維素廣泛沉積，血小板、纖維蛋白原、凝纖維蛋白，血管內纖維素廣泛沉積，血小板、纖維蛋白原、凝血酶原、血酶原、因子、因子、因子大量消耗，導致血栓和出血。因子大量消耗，導致血栓和出血。DICDIC導導致的血小板減少，其治療關鍵在于糾正致的血小板減少，其治療關鍵在于糾正DICDIC的病因，必要時輸的病因，必要時輸注血制品。注血制品。第十頁，共十八頁。第 11 頁大興區紅星醫院3 3、血栓性微血管病、血栓性微血管病血栓性

12、微血管血栓性微血管病包括病包括TTP(TTP(血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜) )、HUSHUS（溶血尿毒綜（溶血尿毒綜合征）、合征）、HELLPHELLP綜合征等一系列疾病綜合征等一系列疾病，其主要特征為微血管病性溶血，其主要特征為微血管病性溶血性貧血、血小板減少和微血管內血栓形成。性貧血、血小板減少和微血管內血栓形成。TTP/HUSTTP/HUS經典的五聯癥經典的五聯癥為血小板減少、微血管病性溶血、神經精神為血小板減少、微血管病性溶血、神經精神(jngshn)(jngshn)癥狀、腎損害癥狀、腎損害和發熱。血漿置換是和發熱。血漿置換是TTP/HUSTTP/HUS的主要治療措施

13、。的主要治療措施。TTP/HUSTTP/HUS禁止輸注禁止輸注血小板，輸注血小板會加劇微血栓形成。血小板，輸注血小板會加劇微血栓形成。HELLPHELLP綜合征表現為孕期綜合征表現為孕期發生溶血、肝酶升高和血小板減少。發生溶血、肝酶升高和血小板減少。HELLPHELLP綜合征導致的血小板減綜合征導致的血小板減少癥應適時終止妊娠，應用皮質類固醇激素；激素治療無效時可少癥應適時終止妊娠，應用皮質類固醇激素；激素治療無效時可予血漿置換，必要時輸注血小板。予血漿置換，必要時輸注血小板。第十一頁，共十八頁。第 12 頁大興區紅星醫院4 4、藥物、藥物(yow)(yow)誘導的血小板減少誘導的血小板減少藥

14、物誘導的血小板減少癥（藥物誘導的血小板減少癥（DITDIT）分免疫介導和非免疫介導兩類。免）分免疫介導和非免疫介導兩類。免疫介導的疫介導的DITDIT多出現于用藥多出現于用藥2 2周左右，相關藥物有肝素、血小板糖蛋白周左右，相關藥物有肝素、血小板糖蛋白b/ab/a受體拮抗劑、抗微生物藥（受體拮抗劑、抗微生物藥（-內酰胺類、氟喹諾酮、萬古霉內酰胺類、氟喹諾酮、萬古霉素、利奈唑胺、甲氧芐啶素、利奈唑胺、甲氧芐啶/ /磺胺甲惡唑、利福平）、抗癲癇藥（丙戊磺胺甲惡唑、利福平）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉）、利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）、組胺酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉）、利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪

15、）、組胺(z n)(z n)H2H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁）、非甾體消炎藥（阿司受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁）、非甾體消炎藥（阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬）、胺碘酮、地西泮、嗎啡和金制劑。匹林、雙氯芬酸、布洛芬）、胺碘酮、地西泮、嗎啡和金制劑。第十二頁，共十八頁。第 13 頁大興區紅星醫院藥物誘導藥物誘導(yudo)(yudo)的血小板減少的血小板減少乙醇、抗腫瘤藥和抗病毒藥物可以抑制骨髓，影響巨核細胞發育乙醇、抗腫瘤藥和抗病毒藥物可以抑制骨髓，影響巨核細胞發育，導致，導致(dozh)(dozh)血小板生成減少。這種非免疫機制介導的血小板生成減少。這種非免疫機制介導的DITDIT多起病

16、多起病緩慢，一般需要幾周的時間。懷疑緩慢，一般需要幾周的時間。懷疑DITDIT時應停用所有可疑藥物，出時應停用所有可疑藥物，出血一般在停藥血一般在停藥1 12 d2 d后停止，必要時輸注血小板。后停止，必要時輸注血小板。第十三頁，共十八頁。第 14 頁大興區紅星醫院三、血小板功能障礙三、血小板功能障礙ICUICU患者血小板功能障礙主要見于藥物作用及尿毒癥和心肺轉流術患者血小板功能障礙主要見于藥物作用及尿毒癥和心肺轉流術后。非甾體抗炎藥、后。非甾體抗炎藥、GPb/aGPb/a拮抗劑、雙嘧達莫、西洛他唑、拮抗劑、雙嘧達莫、西洛他唑、內內酰胺類抗生素、硝酸酰胺類抗生素、硝酸(xio sun)(xio

17、 sun)酯類藥物增、局麻藥、三環類抗抑郁藥酯類藥物增、局麻藥、三環類抗抑郁藥、腎上腺素受體阻斷藥、鈣通道阻滯劑均可以通過不同的機制導致腎上腺素受體阻斷藥、鈣通道阻滯劑均可以通過不同的機制導致血小板功能障礙。考慮出現藥物誘導的血小板功能障礙時，停藥或換血小板功能障礙。考慮出現藥物誘導的血小板功能障礙時，停藥或換用其他藥物，如有嚴重出血應當輸注血小板。用其他藥物，如有嚴重出血應當輸注血小板。第十四頁，共十八頁。第 15 頁大興區紅星醫院四、血小板輸注四、血小板輸注是否輸注血小板應考慮多方面因素，如血小板下降的原因、血小板下降程度是否輸注血小板應考慮多方面因素，如血小板下降的原因、血小板下降程度、

18、血小板功能、臨床有無出血傾向以及患者將要接受的治療措施。血小板計、血小板功能、臨床有無出血傾向以及患者將要接受的治療措施。血小板計數在數在1010109 L-1109 L-1以上通常不出現嚴重出血，但是發熱、感染、創傷、低體以上通常不出現嚴重出血，但是發熱、感染、創傷、低體溫溫(twn)(twn)、貧血、高血壓、凝血功能異常均為出血的危險因素，存在以上危、貧血、高血壓、凝血功能異常均為出血的危險因素，存在以上危險因素時血小板計數不應低于險因素時血小板計數不應低于15151091092020109 L-1109 L-1。血小板計數在。血小板計數在5050109 L-1109 L-1以上且血小板功

19、能正常，通常不出現活動性出血，機體可耐受以上且血小板功能正常，通常不出現活動性出血，機體可耐受一般手術和有創操作。進行神經外科手術時需要保持血小板計數在一般手術和有創操作。進行神經外科手術時需要保持血小板計數在7070109109100100109 L-1109 L-1，以防止致命的的顱內出血。血小板功能障礙且有微血管滲，以防止致命的的顱內出血。血小板功能障礙且有微血管滲血時，血小板計數正常也應輸注血小板，以避免大出血。腫瘤患者推薦輸注血時，血小板計數正常也應輸注血小板，以避免大出血。腫瘤患者推薦輸注單供體血小板，血液系統惡性腫瘤患者建議輸注去白細胞血小板單供體血小板，血液系統惡性腫瘤患者建議輸注去白細胞血小板 。嚴重