1、病例分享病例分享口服藥控制不佳的口服藥控制不佳的2型糖尿病型糖尿病患者甘精胰島素的使用患者甘精胰島素的使用十堰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科十堰市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科病史摘要病史摘要患者，男性， 38歲主訴：多飲、多尿、消瘦3年，再發(fā)1月。現(xiàn)病史： 患者于3年前，無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦，半年內(nèi)體重下降5KG，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖2+，診斷為“2型糖尿病” 。給予達(dá)美康、二甲雙胍治療后，上癥漸緩解。平時(shí)基本能夠堅(jiān)持飲食控制及運(yùn)動(dòng)鍛煉，先后服用迪沙片、優(yōu)降糖、二甲雙胍、拜糖平等藥物，血糖控制一般，空腹血糖在7-9mmol/L 。 1月前又出現(xiàn)上述類似癥狀，不伴有肢體麻木、心悸

2、、胸悶、浮腫，今來(lái)門(mén)診就診，檢查空腹血糖13.7mmol/L，餐后血糖20.3mmol/L，遂住院治療。既往史：無(wú)高血壓、冠心病史。無(wú)糖尿病家族史。 體格檢查： P 74次/分，BP130/80Hg。神志清楚，精神尚可，查體合作，正力體型，甲狀腺不大，心、肺、腹未見(jiàn)異常。雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱。BMI 23 KG/m2 輔助檢查uECG 正常u肝、腎功能正常，u甘油三脂 3.8 mmol/luGHbA1c: 8.3%u24h尿蛋白：118mgu眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜未見(jiàn)異常。u左右ABI 1.1 u周?chē)窠?jīng)病變感覺(jué)振動(dòng)閾值正常 u頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈彩超：正常OGTT結(jié)果

3、空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)9.516.715.514.2血糖mmol/L10.518.120.613.0胰島素uIU/ml1.942.273.062.56C肽ng/ml初步診斷2型糖尿病高甘油三脂血癥病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)u病史長(zhǎng)u多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均處于較高水平 GHbA1c: 8.3%u伴隨有脂代謝異常uOGTT示B細(xì)胞功能減退問(wèn)題：下一步治療方案？問(wèn)題：下一步治療方案？下一步治療方案下一步治療方案第一步：胰島素泵強(qiáng)化治療胰島素泵強(qiáng)化治療胰島素劑量調(diào)整及血糖情況胰島素泵強(qiáng)化治療胰島素劑量調(diào)整及血糖情況日期日期門(mén)冬胰島素劑量（門(mén)冬胰島素劑量（IU）血糖（毛細(xì)血管）血糖（

4、毛細(xì)血管）mmol/L早早餐餐前前 午午餐餐前前 晚晚餐餐前前 基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量 （IU/H)空空腹腹 早餐早餐后后2h 午餐午餐前前午餐午餐后后2h 晚餐晚餐前前 晚餐晚餐后后2h凌晨凌晨3點(diǎn)點(diǎn)第第1天天8660.59.516.511.413.59.019.811.9第第2天天10680.68.311.38.512.68.611.67.8第第3天天128100.86.28.25.89.66.27.16.0胰島素泵初始胰島素劑量：胰島素泵初始胰島素劑量：0.4U/kg體重體重/天，其中基礎(chǔ)量：負(fù)荷量天，其中基礎(chǔ)量：負(fù)荷量=1:2第第1 1天天- -第第3 3天天第二步：調(diào)整口服降糖藥物，聯(lián)用甘精胰

5、島素第二步：調(diào)整口服降糖藥物，聯(lián)用甘精胰島素 二甲雙胍和二甲雙胍和/ /或拜糖蘋(píng)或拜糖蘋(píng)+ +甘精胰島素甘精胰島素 治療期間甘精胰島素的劑量調(diào)整空腹血糖（mmol/L) 4.4 4.4-6.0 6.1-8.0 8.0-10 10甘精胰島素劑量調(diào)整（u） -2 無(wú)需調(diào)整 +2 +4 +6 甘精胰島素起始劑量 0.2u/KG體重應(yīng)用應(yīng)用甘精胰島素的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)第第4 4天天- -第第1414天天血糖 mmol/L口服藥甘精胰島素凌晨 早餐前 早餐后 中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前睡前412.318.212.3二甲雙胍0.5 tid 8u69.010.818.114.815.

6、212.415.210.810u87.69.119.213.715.612.414.810.4+ 拜糖蘋(píng) 50mg tid12u107.48.616.911.414.49.212.19.114u127.58.514.110.512.48.913.88.5+ 拜糖蘋(píng) 早100mg 中、晚各50mg tid16u146.47.210.27.310.86.28.77.616u3 3個(gè)月后隨訪個(gè)月后隨訪uHbA1c 6.3%u繼續(xù)維持原治療方案點(diǎn)點(diǎn) 評(píng)評(píng) 該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開(kāi)始胰島素治療 甘精胰島素一天一次，提供基礎(chǔ)血糖的良好控制，配合餐時(shí)口服降糖藥也可達(dá)到強(qiáng)化降糖的效果

7、甘精胰島素+餐時(shí)口服降糖藥應(yīng)用方便，患者有更好的依從性，血糖控制平穩(wěn)。討討 論論中國(guó)糖尿病快速流行且患者群巨大中國(guó)糖尿病快速流行且患者群巨大 National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997 Gu D, et al. Diabetologia 46:1190,2003 Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.*只篩查空腹血糖只篩查空腹血糖最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：中中

8、國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國(guó)據(jù)此推算，我國(guó)9,2409,240萬(wàn)成年人有糖尿病；糖尿病前期人群萬(wàn)成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.471.47億億中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病患者血糖控制情況型糖尿病患者血糖控制情況超過(guò)70%的中國(guó)2型糖尿病患者HbA1c不達(dá)標(biāo)73%27%Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45. 總隊(duì)列未使用任何藥物治療僅OAD治療胰島素 OAD(剛開(kāi)始用胰

9、島素1個(gè)月)納入人數(shù)21,7297,01212,8901,769總納入百分?jǐn)?shù)-32.3%59.3%8.1%平均平均HbA1c SD (%)9.5 2.1 9.9 2.29.2 1.9 9.6 2.3至少1種大血管并發(fā)癥*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1種微血管 并發(fā)癥*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVEIMPROVE基線數(shù)據(jù)顯示基線數(shù)據(jù)顯示: :中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病患者胰島素治療起始延遲型糖尿病患者胰島素治療起始延遲* 一名患者可能有多種并發(fā)癥起始胰島素治療時(shí)，HbA1c水平較高Yang et al.The 5th HUA XIA Endocrinology

10、 Conference,2008.P234代謝活性代謝活性血糖血糖105051015202530105051015202530餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素水平胰島素水平細(xì)細(xì)胞功能胞功能糖尿病病程糖尿病病程Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2 2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病外源胰島素的補(bǔ)充和替代是一個(gè)必然的過(guò)程外源胰島素的補(bǔ)充和替代是一個(gè)必然的過(guò)程2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的 細(xì)胞功能會(huì)進(jìn)行性下降細(xì)

11、胞功能會(huì)進(jìn)行性下降外源胰島素的補(bǔ)充和替代是疾病的自然需要外源胰島素的補(bǔ)充和替代是疾病的自然需要020406080100 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年年胰島功能胰島功能 (%)確診糖尿病確診糖尿病 50%25%糖尿病確診之前糖尿病確診之前10-15年年UKPDSUKPDS研究結(jié)果研究結(jié)果研究證明，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)研究證明，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)需要使用胰島素的患者逐漸增加需要使用胰島素的患者逐漸增加從 UKPDS開(kāi)始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者) 需要加用胰島素的患者 (%)0102030405060123456UKPDSUKPDS提示：在確診提示：在確診6 6年后，大

12、約年后，大約5050以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到胰島素才能夠使得空腹血糖控制到6.0 6.0 mmolmmol/L/LWright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.注釋：注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)A1C水平，直到水平，直到A1c7%,然后至少每然后至少每6個(gè)個(gè)月檢測(cè)

13、一次。月檢測(cè)一次。A1C7%時(shí)干預(yù)方式應(yīng)該改變。時(shí)干預(yù)方式應(yīng)該改變。a. 除了格列本脲除了格列本脲(優(yōu)降糖優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關(guān)于安全性方面缺乏足關(guān)于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。夠的臨床資料。 第第1步步一經(jīng)診斷一經(jīng)診斷生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) + 二甲雙胍二甲雙胍第第2步步 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+磺脲類磺脲類a第第3步步 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化胰島素首選首選: 充分驗(yàn)證的核心治療充分驗(yàn)證的核心治療 次選：尚未充分驗(yàn)證的治療

14、次選：尚未充分驗(yàn)證的治療 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍 + 吡格列酮吡格列酮 -無(wú)低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+吡吡格列酮格列酮+磺脲類磺脲類a生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍 + GLP-1激動(dòng)劑激動(dòng)劑b-無(wú)低血糖 -體重減輕 -惡心/嘔吐生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素Diabetes Care 2008(31) 2008ADA/EASD共識(shí)：推薦基礎(chǔ)胰島素及強(qiáng)化胰島共識(shí)：推薦基礎(chǔ)胰島素及強(qiáng)化胰島素作為胰島素起始和后續(xù)治療方案素作為胰島素起始和后續(xù)治療方案2008EASD/ADA共識(shí):2型糖

15、尿病高血糖控制指南診斷診斷生活方式改變和二甲雙胍生活方式改變和二甲雙胍HbA1c7%否否是是a+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 療效最佳療效最佳+磺脲類磺脲類比較經(jīng)濟(jì)比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類格列酮類b HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮格列酮類類d強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類磺脲類dHbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療 +二甲雙胍二甲雙胍 +/格列酮類格列酮類 a。A1C達(dá)標(biāo)（7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療則進(jìn)入下一步治療 或20102010年年中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南：2 2

16、型糖尿病：盡早起始型糖尿病：盡早起始胰島素治療胰島素治療時(shí)間時(shí)間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖血漿葡萄糖(mg/dL) 2糖尿病人糖尿病人 （未治療）（未治療）正常正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐201510 5 0血漿葡萄糖血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高水漲船高”Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎(chǔ)空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎(chǔ) 2糖尿病人糖尿病人 （來(lái)得時(shí)治療后）（來(lái)得時(shí)治療后）來(lái)

17、得時(shí)來(lái)得時(shí)治療后空腹血糖下降，餐后血糖治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低”甘精胰島素是目前使空腹血糖 “安全達(dá)標(biāo)”最好的胰島素時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minNPH胰島素皮下注射胰島素皮下注射Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148平穩(wěn)無(wú)峰平穩(wěn)無(wú)峰作用作用24小時(shí)小時(shí)穩(wěn)定控制血糖穩(wěn)定控制血糖甘精胰島素甘精胰島素 Treat-to-TargetTreat-to-Target（n n765765）：）：多中心，隨機(jī)對(duì)照，12 OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰島素，A1

18、c在7.5%-10%。隨機(jī)加上睡前注射來(lái)得時(shí)或NPH，治療24周甘精胰島素 vs.NPHGlargine vs.NPH Treat-to-TargetA1C下降絕對(duì)值相似 : -1.7% vs. -1.7%安全達(dá)標(biāo)率安全達(dá)標(biāo)率提高提高25%25%的達(dá)標(biāo)率的達(dá)標(biāo)率( 33.2% ( 33.2% vs.26.7%, p0.05)vs.26.7%, p0.05)低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率降低近降低近60%60%的夜間低血糖發(fā)生率的夜間低血糖發(fā)生率胰島素劑量相似 :0.4-0.5 IU/kg29Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 ;23(7):736-742 .入組對(duì)象入組對(duì)象:2型糖尿病患者型糖尿病患者 (HbA1c 7.5-11%) , 02種口服降糖藥治療種口服降糖藥治療 隨機(jī)分組隨機(jī)分組: 一組一組(n=206), 加用來(lái)得時(shí)加用來(lái)得時(shí); 一組一組(n=199) ,