1、1外傷性顱內(nèi)積氣岳陽市二醫(yī)院神外 李冰霞2目標 了解氣顱的病因，發(fā)病機制。 熟悉氣顱的臨床表現(xiàn)，診斷和治療。 掌握氣顱的護理要點，尤其是體位的注意點。3一 概述 顱腦外傷后,外界空氣由骨折與腦膜裂隙處進入顱內(nèi),聚集在蛛網(wǎng)膜下腔腦室系統(tǒng)或腦實質(zhì)內(nèi),稱為外傷性顱內(nèi)積氣或氣顱,為顱腦損傷的常見并發(fā)癥,多見于顱底骨折,特別是前、中顱窩底骨折伴腦脊液漏者;部分見于開放性顱蓋骨骨折、開顱術(shù)后 4病因 外傷后顱內(nèi)積氣幾乎均由開放性顱底骨折時氣體從鼻旁竇或乳突氣房進入顱內(nèi)而致。氣體可積聚于硬腦膜外、硬腦膜下、蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)或腦室內(nèi)，多為單側(cè)積氣，往往伴有腦脊液鼻漏或耳漏。5發(fā)病機制 可能為“球閥”機制和“倒

2、瓶”機制 球閥機制是指空氣經(jīng)鼻咽部漏入進入顱內(nèi),但由于活瓣作用,空氣不能外出。 倒瓶機制是指腦脊液從顱底漏口流出時,由于負壓作用,空氣迅速進入顱內(nèi)填補空腔。 6發(fā)病機制 氣體主要有以下3 種方式進入顱內(nèi) 顱骨開放性骨折時,空氣經(jīng)破損的頭皮、骨折線及硬腦膜裂口進入顱內(nèi); 穿入性顱骨骨折氣體同時伴隨異物進入顱內(nèi) 顱底骨折伴有腦脊液鼻漏、耳漏時,隨著腦脊液的外溢,顱內(nèi)壓降低,外界空氣經(jīng)外耳道、鼻孔及骨折縫和硬腦膜破口進入顱內(nèi); 7發(fā)病機制 閉合性顱腦損傷時,骨折累及副鼻竇或骨折延及顱底時,傷后病人大聲叫喊、咳嗽、嘔吐等時,氣體大量進入顱內(nèi)。當大量對稱或非對稱空氣積聚,占據(jù)顱腔空間,產(chǎn)生張力,壓迫并刺

3、激腦組織,使其移位而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的氣顱病變,則稱為張力性氣顱。8分類 臨床上將外傷性氣顱分為一般性氣顱和張力性氣顱。 張力性氣顱CT 的影像要點是: CT 所見,張力性氣顱有受壓移位表現(xiàn),一側(cè)或者兩側(cè)額極出現(xiàn)“山峰征”和(或) 額間出現(xiàn)“富士山征”; 張力性氣顱積氣量大,一般 4 個層面或超過65 mL。9臨床表現(xiàn) 1. 損傷本身所致的臨床表現(xiàn)，腦脊液鼻漏或耳漏。 2. 腦膜腦受刺激表現(xiàn)：惡心，嘔吐，頭痛，出汗。 3. 張力性氣顱：頭痛明顯，惡心嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，顱內(nèi)大量積氣時，腦受壓可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，嚴重時可出現(xiàn)腦疝。10診斷 氣顱早期較易遺誤，診斷主要靠X線照片或CT

4、掃描檢查，可見顱腔內(nèi)積氣，少量氣體多分散在額顳部蛛網(wǎng)膜下腔，大量積氣常在額顳頂部，尤其是額部為著，嚴重時雙額部大量積氣，在CT掃描斷面圖上恰似山嵴狀而呈“富士山征”。 11顱內(nèi)積氣12治療 原則是徹底清創(chuàng)，盡可能縫合硬膜，密閉顱腔；同時治療可能存在的顱內(nèi)血腫等病變，術(shù)后按照開放性顱腦損傷處理。 一般顱內(nèi)積氣在20ml左右就有發(fā)生張力性氣顱的可能。必須密切觀察，及時手術(shù) 13治療 1. 張力性氣顱發(fā)生后必須緊急處理,應(yīng)盡快行額部(積氣最高點) 鉆孔排氣,降低顱壓,術(shù)后均置管接閉式負壓瓶持續(xù)引流排氣35 d ;合并顱內(nèi)血腫者,同時行開顱血腫清除術(shù),否則有腦疝形成造成死亡危險。14治療 2. 腦室內(nèi)

5、積氣者，可以做腦室雙管，一管持續(xù)緩慢滴注生理鹽水，另外一管排氣，排氣管位置應(yīng)當在病人體位和腦室積氣的高處 15治療 3 一般性氣顱或合并血腫量較小、無/ 或有腦挫裂傷,但較輕,無明顯腦占位及中線移位,給予抗生素治療;合并腦脊液耳、鼻漏者,均保持耳、鼻道通暢、清潔,禁忌堵塞,半臥位(頭高位30) ,頭偏向腦脊液漏側(cè),使腦組織沉落于漏口處,以利于貼附愈合。16治療 若腦脊液漏4 周以上未愈且合并顱內(nèi)積氣者,應(yīng)手術(shù)修補漏口。一般性氣顱在治療的過程中,應(yīng)注意觀察病情變化發(fā)展,尤其中等量積氣(3065mL) 患者,若病情加重出現(xiàn)張力性氣顱,應(yīng)及時手術(shù)處理。17護理 1. 體位 （1）頭高位4560度 ，

6、患側(cè)臥位，盡量保持病人安靜不動，頭不能忽高忽低的活動，才能借助腦組織的重力使腦組織與顱底間隙縮小或消失，便于腦組織座落顱底，堵塞腦脊液漏口，促使漏口粘連愈合。 取此體位最初腦脊液外流量會增多，但不要多久就會明顯減少或停止。18護理 (2). 保持耳鼻道清潔，禁嚴堵深塞 外耳道用酒精清潔消毒后取無菌紗布覆蓋 (3).病室保持空氣新鮮，安靜清潔，限制探視 (4).嚴格無菌操作，選敏感抗生素。19護理 2 腦脊液外漏 顱內(nèi)壓不高時慎用脫水劑 嚴密觀察意識，瞳孔，生命體征變化，有無頭痛嘔吐等。20護理 3 腦室引流護理 引流管和引流袋保持密閉，錐顱置管排氣注意引流袋的高度應(yīng)高于錐顱置管孔。 4 防止氣顱加重或再