1、ICU系列培訓系列培訓危重病人的液體管理危重病人的液體管理1;.五花八門的液體療法書籍五花八門的液體療法書籍2;.3主要內容主要內容水的重要性液體管理的矛盾：誰需要水，誰怕水液體管理的實施案例小結41. 水可載舟，亦可覆舟水可載舟，亦可覆舟5成人水日常交換量成人水日常交換量攝入：攝入：飲水：10001500ml 食物含水：700ml 代謝產水：300ml 合計20002500ml排出：排出：尿：10001500ml 皮膚：700ml 呼吸：300ml 糞：200ml 合計20002500ml6水的作用水的作用維持體循環，組織臟器的灌注生物化學的溶媒調節體溫72. 液體管理的矛盾液體管理的矛盾誰

2、需要水，誰怕水創傷、有效血容量大量丟失胃腸炎、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性左心衰心源性休克呼吸衰竭重癥感染急性胰腺炎急性腹膜炎肺葉切除術急性腎衰8血容量減少與臨床血容量減少與臨床10%（2%體重）體重）機體代償，血壓正常，心率偏快機體代償，血壓正常，心率偏快1025%（2%5%體重）體重）失代償邊緣：尿量減少、血壓偏低（臥位可正常），心率失代償邊緣：尿量減少、血壓偏低（臥位可正常），心率進一步增快進一步增快25%（6%以上體重）以上體重）尿量明顯減少，血壓明顯下降（低血容量休克）尿量明顯減少，血壓明顯下降（低血容量休克）9各種休克都存在絕對或相對的有效血容量不足血容量不足，因此需要盡快

3、補充血容量休克血容量不足微循環障礙液體復蘇10正常肺組織，肺泡腔內空虛（正常肺組織，肺泡腔內空虛（ ）肺組織水腫，肺泡腔內充滿粉染的水腫液肺組織水腫，肺泡腔內充滿粉染的水腫液（ ）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大量晶體液導致組織水腫大量晶體液導致組織水腫11Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996正

4、常組織正常組織乳酸林格溶液組乳酸林格溶液組組織組織水腫水腫大量晶體液導致組織水腫大量晶體液導致組織水腫12休克的分類休克的分類低血容量休克低血容量休克分布性休克分布性休克心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克132008膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續過低，血乳酸以組織灌注不足為特征，血壓持續過低，血乳酸4mmol/L，盡快轉入盡快轉入ICU病房接受治療病房接受治療常見于常見于 創傷、有效血容量大量丟失 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 呼吸衰竭 重癥感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 14初期復蘇初期復蘇6小時目標小時目標EGDT：ea

5、rly goal-directed therapy a)中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）：）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度 70%或混合動靜脈血氧飽和度或混合動靜脈血氧飽和度 65% （1C） e)CVP已經達標，已經達標，ScvO270%或者或者SvO2 65%，輸紅細胞，輸紅細胞Hct30% 和和/或多巴酚丁胺以達標（或多巴酚丁胺以達標（2C）15 液體療法液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。沒有證據支持某種液體優于其他液體(1B)。 a.晶體和膠體復蘇效果

6、沒有差異。 b.要達到同樣的治療目標,晶體液量明顯多于膠體液量。 c.晶體液更便宜。2.推薦目標是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12 mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。16液體療法液體療法3a.推薦采用液體沖擊療法,持續補液直到血流動力學(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300-500 ml膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學改善時,應降低補液速度(1D)

7、。 出現心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。17“喜歡喜歡”水水創傷、有效血容量大量丟失胃腸炎、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性胰腺炎急性腹膜炎急性腎衰“怕怕”水水急性左心衰心源性休克肺葉切除術“不好說不好說”的情況的情況混雜的情況呼吸衰竭重癥感染183. 液體管理的實施液體管理的實施要不要補液補什么，補多少，補多快補液中注意的問題193.1 要不要補液要不要補液診斷明確嗎？循環灌注情況？并發癥？限制性液體復蘇VS積極復蘇?心肺功能如何？203.2 補什么，補多少，補多快補什么，補多少，補多快全身體液量占作重的60，細胞內液占體重40，細胞外液占2

8、0（其中包括細胞間液占體重的16，血漿占體重的4）70kg的患者全身體液量（TBW） 42升 細胞內液（ICV）28升 細胞外液（ECV）14升 (細胞間液（IFV）11升 和血漿（PV）3升)2170kg體重患者失血體重患者失血500ml，該如何處理，該如何處理 5GS：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBW，即5GS將按342（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴容500ml，要輸注7000mlRingers或0.9NaCl，即含Na十晶體液。由于細胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血漿中。如果擴容500ml，要輸注2300ml白蛋白主要保留在

9、血管內。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。輸 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），則可保留 375ml（25X15）的水在血管內500ml的10賀斯可以達到3000ml的乳酸林格氏液的擴容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（HAES）可保留擴容6小時，明膠類（Gelofusion）保留擴容2小時 22太復雜了，能不能簡單點？！太復雜了，能不能簡單點？！ GS：過一定的時間后在血管內為1/12NS：在血管內約1/4代血漿：賀斯500毫升,在血管內至少為500毫升，維持數小時紅細胞：200毫升,就相當于血管內增加200毫升白蛋白：10克, 相當于200毫升血管內容量，

10、低蛋白的情況下容量增加更多這是為什么不能用快速使用含糖液擴容補液的重要原因之一23液體治療的簡化目標：液體治療的簡化目標： 中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg平均動脈壓（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/h紅細胞Hct30%白蛋白水平35g/l臨床低灌注情況改善：低灌注的意識障礙和一般情況好轉，乳酸水平下降243. 3 補液中注意的問題補液中注意的問題速度統籌監測253. 3. 1 速度速度先快后慢：液體復蘇、直腿抬高試驗、25法則通道建設：深靜脈導管總體控制：24小時勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊263. 3. 2 統籌統籌時間針與維持用藥：不同藥物分走不同通道：

11、補液策略：RBC、白蛋白、人工膠體、晶體、抗感染、營養膠體液體使用注意：輸蛋白事件273. 3. 3 監測監測一般監測： 一般狀態、躁動、粘膜水腫、 口渴、尿量尿色、乳酸水平 特殊監測： CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCG28CVP漂浮導管漂浮導管PiCCO實現方法實現方法深靜脈深靜脈-右房-右室-肺動脈的Swan-Ganz導管頸靜脈導管，股動脈PiCCO導管測量指標測量指標CVPCVP左室舒張末壓心輸出量等漂浮導管+肺水臨床操作臨床操作易，費用低，可較長時間指南推薦貴，相對復雜，維持3-5天更貴，相對復雜，維持7-10天三方法比較三方法比較29PCWP肺嵌壓CVP

12、中心靜脈壓CO/CI心輸出量SVR/I外周血管阻力 低血容量性心源性分布性 梗阻性 不同類型休克的血流動力學特征不同類型休克的血流動力學特征304.案例案例1患者李患者李XXXX，女，女，7070歲歲高血壓病史，心臟擴大，心肌勞損高血壓病史，心臟擴大，心肌勞損股骨頸骨折術后，低血壓狀態，股骨頸骨折術后，低血壓狀態，4 4小時補液小時補液3000ml3000ml血壓不能恢復血壓不能恢復查一般情況尚可，查一般情況尚可，BPBP需多巴胺需多巴胺5-9ug/kg.min5-9ug/kg.min才能維持在才能維持在85-90/55-62mmHg85-90/55-62mmHg314.案例案例1入入ICUI

13、CU，CVP3-5cmH2OCVP3-5cmH2O考慮容量不足考慮容量不足繼續繼續5 5小時補液小時補液2000ml2000ml，合計，合計9 9小時補液小時補液5000ml5000ml，血壓仍不穩定，血壓仍不穩定324.案例案例1CVP4-6cmH2OCVP4-6cmH2O，雙肺呼吸音清，雙肺呼吸音清考慮容量仍不足，心臟尚能耐受考慮容量仍不足，心臟尚能耐受繼續繼續1010小時補液小時補液2000ml2000ml，1919小時補液小時補液7000ml7000ml，血壓穩定，血壓穩定臨床考慮為股骨頸手術，滲出較多臨床考慮為股骨頸手術，滲出較多心肺功能尚可，可耐受增加的補液心肺功能尚可，可耐受增加

14、的補液畢竟高齡，具有心血管疾病基礎（高血壓、心肌勞損、心臟擴大），補液需謹慎畢竟高齡，具有心血管疾病基礎（高血壓、心肌勞損、心臟擴大），補液需謹慎334.案例案例2患者呂患者呂XXXX，男，男，8787歲，住院號歲，住院號COPDCOPD病史病史200720076 61414，8Am8Am，見躁動，見躁動，HR102bpmHR102bpm，BP130/60mmHgBP130/60mmHg，R20R20次次/ /分，分，SPO2SPO2：100%100%34請問，發生了什么？請問，發生了什么？診斷：老年癡呆？ICU綜合征？COPD呼衰肺性腦病？處理：觀察，安慰4.案例案例2358 8：1515，

15、安慰無效，安慰無效，HR110bpmHR110bpm，BP108/65mmHgBP108/65mmHg請問，發生了什么？請問，發生了什么？診斷：休克？處理：抽血檢查，上白天的補液4.案例案例2368 8：3030，神志略安靜，神志略安靜，HR112bpmHR112bpm，BP97/58mmHgBP97/58mmHg請問，發生了什么？請問，發生了什么？診斷：休克查因處理：聯系檢驗科盡快查血，作交叉備血，加快白天的補液4.案例案例2378 8：5858，神志萎靡，神志萎靡，HR88bpmHR88bpm，BP85/53mmHgBP85/53mmHg診斷：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大處理：

16、盡快輸血，加快白天的補液4.案例案例2時間RBCHGBHCT13/62.86*10e12/L73g/L0.22714/61.64*10e12/L41g/L0.134389 9：1818，排出暗紅色血便，排出暗紅色血便診斷：急性消化道大出血，失血性休克處理：禁食、輸血、抑酸止血4.案例案例239生命體征生命體征0204060801001201401234收縮壓舒張壓心率 8Am 9Am 10Am 11Am404. 病例病例3u林林XXXX，男，男，2020歲，住院號：歲，住院號：u患者因患者因“轉移性右下腹痛轉移性右下腹痛8 8小時于小時于20092009年年1212月月3131日日1919：3

17、737入院入院u中醫診斷：腸癰（濕熱阻滯）中醫診斷：腸癰（濕熱阻滯）u西醫診斷：急性闌尾炎西醫診斷：急性闌尾炎41排除手術禁忌癥，行急診闌尾切除手術。排除手術禁忌癥，行急診闌尾切除手術。術程順利，術后患者麻醉蘇醒過程中出現煩躁，術程順利，術后患者麻醉蘇醒過程中出現煩躁，處理：加強鎮靜補液治療處理：加強鎮靜補液治療凌晨凌晨2 2時許咳出粉紅色泡沫痰，時許咳出粉紅色泡沫痰，SpO2SpO2：8585-95-95，急查胸片示雙肺肺水腫，急查胸片示雙肺肺水腫處理：利尿、強心、鎮靜處理：利尿、強心、鎮靜經處理患者經處理患者SpO2SpO2波動在波動在98-10098-100，但仍不能但患者仍不能脫機，轉

18、，但仍不能但患者仍不能脫機，轉ICUICU監護治療監護治療42并發癥：并發癥：u負壓性肺水腫負壓性肺水腫43u限液，正壓通氣，使用白蛋白，利尿限液，正壓通氣，使用白蛋白，利尿1 1月月1 1日拔管脫機日拔管脫機1 1月月2 2日轉外科日轉外科1 1月月7 7日出院日出院44u袁袁XXXX，女，女，6161歲，因歲，因“粘液血便半年，加重粘液血便半年，加重1 1天天”，2010-5-212010-5-21u入院診斷：下消化道出血（直腸癌？）入院診斷：下消化道出血（直腸癌？）u5 5月月2727日：經腹直腸癌根治術日：經腹直腸癌根治術4. 病例病例445術后病情u2929日高熱，體溫：日高熱，體溫

19、：36.8-38.3-39.636.8-38.3-39.6C Cu血常規：白細胞血常規：白細胞121210e9/L10e9/L，5.355.3510e9/l10e9/lu3131日：面紅，高熱，氣促，腹痛日：面紅，高熱，氣促，腹痛u骶前引流管：透亮，骶前引流管：透亮，30ml30mluT T：40.340.3度，度，R R：2626次次/ /分，分，HR:140-160HR:140-160次次/ /分分u心律失常：快速型房顫心律失常：快速型房顫u夜間轉夜間轉ICUICU，機械通氣，呼吸窘迫，機械通氣，呼吸窘迫，4040次次/ /分分u嚴重膿毒癥、嚴重膿毒癥、ARDSARDS（間接性）、獲得性凝血病（間接性）、獲得性凝血病uAPTT:56sAPTT:56s，輸注血漿，輸注血漿46患者意識淡漠，腹痛，高熱，呼吸窘迫（氧合指數：患者意識淡漠，腹痛，高熱，呼吸窘迫（氧合指數：100100），腹肌緊張，引流管引出糞），腹肌緊張，引流管引出糞性液體性液體考慮產生膿毒癥原因為腸瘺考慮產生膿毒癥原因為腸瘺氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術+ +腸造瘺術。術中證實為吻合口漏腸造瘺術。術中證實為吻合口漏47再次手術，修補腸瘺，清除腹內糞便膿液腹腔持續沖洗+負壓引流泰能、萬古抗感染大量補液糾正感染性休克正壓通氣及白蛋白減輕組織水腫48經過8天的治療，患者病