1、附件二:所屬地區（單位）中央儲備糧代儲資格申請表（油脂類）申請企業：填報日期：國家糧食局制（二。四年版）企業倉儲管理情況表企業名稱：企業代碼:“一符四無”油罐比例是否達到100%評定單位兩年內是否沒有發生儲油安全事故事故情況處理決定兩年內是否沒有發生安全生產事故事故情況處理決定兩年內是否沒有發生違反國家政策法規記錄違反政策 法規簡述處理決定填表人簽字：企業負責人簽字： 企業（蓋章）年 月曰注：表中“有”、“是”填“V”，表中“否”、“無”填“X”。企業財務狀況表企業名稱：單位：萬元企業代碼:項目名稱年12月31日年12月31日一、資產總額其 中流動資產固定資產二、負債總額其 中流動負債長期負債

2、三、所有者權益其 中實收資本資本公積盈余公積未分配利潤四、資信狀況近兩年是否有重大經營性虧損及其說明：填表人簽字：財務負責人簽字：企業負責人簽字： 企業（蓋章）年 月曰1.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.申請資料目錄(油脂類)法人代表承諾書企業基本情況表庫區基本情況表油罐基本情況表油罐改造說明企業檢化驗條件表主要專業人員表企業倉儲管理情況表企業財務狀況表附件：(1 )企業基本情況庫區總平面示意圖(2) 企業營業執照和稅務登記證復印件“一符四無”油罐證明材料(3) 企業資信證明復印件企業資產負債表和損益表復印件(4) 從業人員職業資格證書復印件法人代表承諾書本人，系法人代表，現任（職務

3、），我承諾本單位所報資料內容屬實。法人代表簽字:企業基本情況表企業名稱企業代碼法人代表聯系電話手機號碼電子信箱傳真號碼通訊地址郵政編碼企業性質國有口 國有控股口 私營口 其它口隸屬關系經營范圍倉儲口購銷口加工口其他口主營業務注冊時間注冊資本（萬元）企業總人數中級以上職稱中專學歷以上人員專職保管員專職檢化驗員有職業資格證書人員企業收儲油脂主要品種1U箭蝕汕耳癡儲油總量中央儲備油地方儲備油其他油脂當刖|ln 7田口口 41（萬噸）（萬噸）（萬噸）（萬噸）填表人簽字：企業負責人簽字：企業（蓋章）年 月0庫區基本情況表企業名稱：企業代碼:內 容主庫區1分庫2分庫3分庫庫區名稱總罐容（萬噸）申請罐容（萬

4、噸）面積（平方米）有無鐵路專用線有無水運碼頭緊鄰公路類別與緊鄰公路距離 （公里）分庫與主庫距離 （公里）防洪標準是否不低于50年一遇周圍是否無污染源及 易燃易爆場所有無汽車衡有無油泵房有無護油堤有無鶴管填表人簽字：企業負責人簽字：企業（蓋章） 年 月 日注：表中“有”、“是”填表中“否氣“無”填“X”。油罐基本情況表企業名稱：企業代碼:序 號罐號油慢結構罹 數單籍裝油 容積單慢容 （萬噸）總雄容 （萬噸）建設 時何是否 改造改造 時間油域有無 滲漏管道有無 滲漏閥門和無有無加熱 裝置12345678910填表人簽字：企業負責人簽字：企業（斐章） 年 月曰注：1.同結構.同容量、同年代、同條件的

5、油雄應填在同一行內，連續的綠號可以簡寫為“x-x”，不連續的罐號可用隔開.2.表中“有”、“是”填”，來中“否”、“無”填UX".27 企業名稱:油罐改造內容說明:填表人簽字：企業負貴人簽字:油罐改造說明企業代碼:企業（蓋章） 年 月 日企業檢化驗條件表企業名稱：企業代碼:有無專用檢化驗室能否檢測油脂質量等級檢化驗室建筑面積平方米能否檢測油脂儲存品質擁有油脂檢化驗儀器情況序 號儀器名稱型號規格數 t序 號儀器名稱型號規格數 量1油脂撲樣器14玻璃儀器2真空泵15其他檢化驗儀器：3分析天平（感量0. Img）164蒸饞水器175電冰箱186調溫電爐197恒溫水浴鍋208電熱烘箱219阿貝折射計2210羅維朋比色計2311油脂煙點測定儀2412液體比重天平2513氣相色譜儀26填表人簽字：企業負責人簽字：企業（蓋章） 年 月 日注：表中“能”、“有”、填表中“否”、“無”填“X”。主要專業人員表企業名稱：企業代碼:主要專職保管人員序號姓名學歷專業技術職稱資