1、1溶血性貧血2溶血概論主要內容 定義 分類 溶血機制 實驗室檢查 診斷與鑒別診斷3溶貧定義紅細胞遭破壞，壽命縮短，超過骨髓代償能力，引起貧血稱為溶血性貧血（HA）4溶血性貧血分類1.1. 按發病的急緩及持續時間分類按發病的急緩及持續時間分類：急性溶血性疾病、慢性溶血性疾病2.2. 按溶血發生的場所分類按溶血發生的場所分類：血管外溶血、血管內溶血3.3. 按發病機制分類按發病機制分類：紅細胞內在缺陷 紅細胞膜缺陷、酶缺陷和血紅蛋白缺陷三類 外在因素5溶貧臨床分類-紅細胞自身異常 紅細胞膜缺陷 酶缺陷 血紅蛋白缺陷6紅細胞膜結構示意圖7溶貧臨床分類-紅細胞自身異常紅細胞膜異常 1.遺傳性球形細胞增

2、多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥 2.獲得性膜異常：陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）8溶貧臨床分類-紅細胞自身異常酶缺陷 紅細胞膜缺陷 酶缺陷 血紅蛋白缺陷9溶貧臨床分類-紅細胞自身異常 紅細胞酶缺乏 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏 蠶豆病；藥物性誘發型，等10溶貧臨床分類-紅細胞自身異常-血紅蛋白缺陷 紅細胞膜缺陷 酶缺陷 血紅蛋白缺陷11血紅蛋白組成 四個珠蛋白肽鏈 每個珠蛋白肽鏈含一個血紅素 血紅素是鐵原子和原卟啉復合物12血紅蛋白結構示意圖13紅細胞自身異常珠蛋白合成數量異常 地中海貧血： 地中海貧血 地中海貧血14紅細胞自身異常-珠蛋白分子結構異常 鐮狀細胞貧血15紅細胞自身異常

3、血紅素異常卟啉病16血管內溶血機制1.血管內溶血：溶血發生在血管內，如PNH2.紅細胞 破壞 血紅蛋白血癥 血紅蛋白尿 結合珠蛋白+ 在肝臟清除3.部分血紅蛋白被腎小管吸收分解，鐵蛋白或含鐵血黃素沉積在上皮細胞 含鐵血黃素尿 17血管外溶血機制 常見于自身免疫性溶血、遺傳球形細胞增多癥 主要在脾臟破壞 血紅蛋白 血紅素 卟啉 游離膽紅素 結合膽紅素 膽道排除 珠蛋白 鐵 糞膽元腸肝循環 尿膽原18血管內溶血檢查 血清游離血紅蛋白 血清結合珠蛋白 尿常規隱血陽性、尿蛋白陽性、紅細胞陰性19紅細胞外部異常所致溶貧 免疫性HA：自身免疫性溶貧（AIHA）；血型不符的輸血反應、新生兒HA 血管性HA：

4、微血管性HA、機械性 生物因素：瘧疾、蛇毒 物理化學因素：燒傷、血漿滲透壓改變20原位溶血 巨幼細胞貧血、骨髓增生異常綜合征等因造血有缺陷，幼紅細胞成熟前已在骨髓內破壞，稱為無效紅細胞生成或原位溶血，可伴有黃疸21血管外溶血實驗室檢查 1.血清膽紅素：溶血伴有黃疸稱溶血性黃疸，以游離膽紅素為主 2.尿常規：尿膽原增高、陽性；膽紅素陰性22紅系代償性增生 1 1.網織紅細胞增高：5%-20% 2.外周血涂片：可見幼紅細胞，甚至幼粒細胞23紅系代償性增生 2 3.骨髓：紅細胞比例增高，粒紅比倒置 4.部分紅細胞：含核碎片Howell-Jolly小體，Cabot環24血管外紅細胞破壞黃疸代謝圖25診

5、 斷 1.病史：理化、感染和輸血；家族史：遺傳性HA 2.急慢性HA臨床表現，紅細胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系代償增生及紅細胞缺陷壽命縮短26診 斷 -溶血主要發生場所分類 血管內：異型輸血、PNH 血管外：自身免疫性HA，紅細胞膜、酶、血紅蛋白異常27鑒別診斷 1.貧血及網織紅增高：失血性、缺鐵性或巨幼貧恢復期 2.幼粒幼紅性貧血伴網織紅增高：骨髓轉移瘤 3.非膽紅素尿性黃疸：家族性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）2829自身免疫性溶血性貧血(AIHA) 自身抗體吸附于紅細胞表面而引起的一種HA 溫抗體型AIHA和冷抗體型AIHA30溶貧各論 AIHA PNH31溫抗體型AIHA 發病

6、機制 病因 臨床表現 實驗室檢查 診斷 治療32發病機制 抗體（主要為IgG）結合于紅細胞表面， IgG的Fc段與單核-巨噬細胞上的Fc受體結合，引起吞噬，即血管外溶血。33IgG與紅細胞結合示意圖34巨噬細胞結合致敏紅細胞圖35紅細胞破壞場所 單核-巨噬細胞 脾臟 肝臟36溫抗體型AIHA 發病機制 病因 臨床表現 實驗室檢查 診斷 治療37AIHA病因 1.感染：特別是病毒 2.結締組織病：SLE 3.腫瘤：慢淋，淋巴瘤、骨髓瘤 4.藥物：青霉素、頭孢菌素38溫抗體型AIHA 發病機制 病因 臨床表現 實驗室檢查 診斷 治療39臨床表現 病情可重可輕、可緩可急 急性起病、病情兇猛，危及生命

7、，多見于嚴重病毒感染之后 慢性隱匿起病、病情逐漸進展，往往繼發于自身免疫性疾病（SLE）、淋巴瘤，CLL40臨床表現 貧血癥狀 溶血產物導致機體發生變化41臨床表現-貧血 乏力、頭暈、活動后氣急 心功能不全42臨床表現-溶血代謝產物 發熱、黃疸、尿色深、腹痛及血栓性靜脈炎43合并血小板減少 免疫性溶貧 + Evans綜合征 免疫性血小板減少 （ITP)44溫抗體型AIHA 發病機制 病因 臨床表現 實驗室檢查 診斷 治療45抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）46AIHA分型-根據cooms試驗 根據抗體類型分為IgG型 C3型 IgG和C3型47溫抗體型AIHA 發病機制 病因 臨床表現 實驗

8、室檢查 診斷 治療48AIHA診斷標準 1、貧血 2、脾臟腫大 3、網織紅細胞計數升高（再障危象時可明顯降低） 4、高膽紅素血癥（間接膽紅素為主）和（或）高血紅蛋白癥 5、骨髓：多呈增生性貧血（紅系以中幼紅為主）骨髓象；再障危象時可呈再生障礙性貧血的骨髓改變。 6、尿：高尿膽原或高游離HB或高含鐵血黃素 7、 Coombs試驗陽性49溫抗體型AIHA 發病機制 病因 臨床表現 實驗室檢查 診斷 治療50AIHA治療原則 1.腎上腺糖皮質激素：強的松 作用機理：1）抑制抗體產生 2） 減低抗體對紅細胞親和力 3）減低巨噬細胞破壞紅細胞 2.大劑量免疫球蛋白或血漿置換 3.脾臟切除51AIHA治療

9、原則 4.免疫抑制劑指征： 1）糖皮質激素和脾切除不緩解 2）脾切除禁忌 3）強的松需要10mg/天維持常用藥物：環磷酰胺、霉酚酸酯、美羅華5.輸血：洗滌紅細胞52預后 少數急性感染之后的溫抗體AIHA可以是一過性 多數原發性溫抗體AIHA慢性，難以根治，病程長，病死率約50% 某些繼發性溫抗體AIHA隨原發病控制而控制53陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）簡介1.后天獲得性紅細胞膜內在缺陷2.慢性血管內溶血性貧血3.臨床主要以慢性血管內溶血和血紅蛋白尿為特征54PNH發病機制 造血干細胞PIG-A基因突變，導致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）

10、錨磷脂合成障礙 GPI的功能是將某些蛋白固定在細胞膜，稱GPI連接蛋白55PNH的性質 獲得性造血干細胞良性克隆性疾病異常克隆不具有自主無限擴增特性部分病例可以自愈 56PNH發病機制 -GPI連接蛋白 衰變加速因子：C3轉化酶 decaying accelerating factor,DAF,CD55 反應性溶血膜抑制物：membrane inhibition of reactive lysis ，MIRL,膜攻擊復合物的抑制因子,CD59 這兩種蛋白能保護紅細胞免受補體攻擊,是補體調節蛋白57臨床表現 貧血 血紅蛋白尿：醬油或濃茶，急性發作有發冷、發熱、腰痛、腹痛 出血 黃疸 肝脾腫大58

11、臨床合并癥 感染：我國PNH死亡主因 血栓形成：歐美多，主死因 膽結石 腎功能衰竭 心衰59PNH轉化 MDS 白血病 再生障礙性貧血60實驗室檢查 1.血象：血紅蛋白減低，全血細胞減少 2.骨髓象：紅系增生 3.酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+ 4.蔗糖溶血試驗：+ 5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血試驗：+ 6.含鐵血黃素尿（Rous試驗）： 7.膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏61再障再障-PNH-PNH綜合征綜合征 再障-PNH PNH-再障 PNH伴有再障特征 再障伴PNH特征62鑒別診斷MDSAA63治療 1 1、輸血：洗滌紅細胞（減少補體） 2

12、、控制溶血發作： 碳酸氫鈉 糖皮質激素（減輕減少溶血） 右旋糖酐（阻止血紅蛋白尿發作，但當心出血）64治療 2 3、促進紅細胞生成： 雄激素（促進造血，但紅細胞膜仍缺陷 鐵劑（具有氧化損傷破壞紅細胞，小劑量） 4、血栓：肝素、華法林、阿司匹林65治療 3 5、異基因造血干細胞移植 6、環孢素 7、其他：補葉酸66預后 本病的預后取決于：對補體敏感的細胞數量；骨髓增生不良的程度；血栓形成的程度和頻度 本病中位存活期約10年，也可存活20年或更長。主要死因血栓、腦血管意外、腎衰竭，感染 也可因轉變成急性白血病或再生障礙性貧血而死亡67小 結確定溶貧：貧血、網織紅細胞增高、黃疸、骨髓增生明顯活躍以紅系為主分類：AIHA-脾大，慢；coombs,兒童遺傳性 PNH：尿潛血陽性、含鐵血黃素試驗陽性（Rous test)、CD55、CD5968謝 謝！二一二年九月十日69溶貧臨床分類-紅細胞自身異常-血紅蛋白缺陷 紅細胞膜缺陷 酶缺陷 血紅蛋白缺陷70IgG與紅細胞結合示意圖71溫抗體