1、1臨床護理記錄規范化書寫臨床護理記錄規范化書寫2018年年10月月10日日2目錄目錄三、發熱三、發熱護理記錄護理記錄四、咳嗽咳痰四、咳嗽咳痰護理記錄護理記錄五、呼吸困難五、呼吸困難護理記錄護理記錄六、咯血六、咯血護理記錄護理記錄3目錄目錄九、低血壓九、低血壓護理記錄護理記錄十、排尿異常十、排尿異常護理記錄護理記錄十一、高血糖十一、高血糖護理記錄護理記錄十二、出血十二、出血護理記錄護理記錄4【記錄要點】1記錄腹痛的部位、性質、強度，有無放射痛、有無周期性以及與進食和服藥的關系。2記錄減輕腹痛的措施：評分12分，可采用分散注意力及用手按壓、局部熱敷方法，使疼痛緩解；評分為34分，嚴格遵醫囑給予適當

2、的解痙止痛藥如阿托品等，切勿應用嗎啡、杜冷丁等止痛藥；評分為5分，密切觀察有無穿孔等并發癥，做好記錄。3生命體征的變化。4記錄正確應用藥物方法：抑酸藥宜在飯后12h服，解痙藥在餐后6h后及睡前用，保護胃黏膜藥在餐前30min服。5記錄用藥后的病情變化及處理結果。6記錄病因治療的正確用藥方法。如需外科手術治療及時完善術前準備，做好圍手術期的護理記錄。57記錄病情變化：留腸道穿孔、膽絞痛等劇烈腹痛可導致休克。須密切監測生命體征，嚴格記錄出入量，觀察患者的神志、呼吸、血壓、皮膚等變化，及時發現休克的早期癥狀。8記錄患者采取的體位：主要以患者認為舒服的姿勢為妥。一般采取仰臥或側臥，下肢屈曲可避免腹壁緊

3、張，減輕疼痛。9屬患者以胸式呼吸為主，避免腹式呼吸引起腹痛加重。10.記錄減輕脹方法及效果：伴明顯腹脹的患者可給予灌腸、肛管排氣、協助排除腸內氣體，減輕腹內壓，減輕疼痛。11.指導消化性潰患者避免進食刺激胃酸過度分泌的食物，如煙、酒、刺激性調味品，宜少量多餐，選擇低纖維、易消化，富含肉、魚、蛋、豆、奶等高蛋白食物；指導急、慢性膽囊炎患者進行低脂肪飲食。12指導患者避免壓力引起的消化道癥狀，如緊張、性急、追求完美的A型人格易致消化性潰病。13指導患者養成良好的排便習慣。6常見非規范記錄舉例常見非規范記錄舉例01：00患者主訴腹痛、難以入睡，請示值班醫生，告知患者進少量食水，進食后疼痛減輕，現已入

4、睡。原因：缺少對內科常見腹痛特點針對性的記錄，記錄要及時，不要總結性記錄。7規范記錄方式規范記錄方式01：00患者主訴腹痛、難以入睡，疼痛部位劍突下，鈍痛伴反酸、噯氣，Bp11070mmHg，P76次分，R18次分，腸鳴音正常，無嘔血、黑便。請示當班醫生后告知患者進少量食水?；颊哌M食蘇打餅干3塊、飲水100ml。01：50進食后疼痛減輕，現已入睡。8【記錄要點】1糞便性質：記錄每天大便次數、量、性狀、顏色、氣味、混雜物，是否含黏液膿血、未消化的食物等，如排便次數多、糞便呈暗紅色果醬樣，提示阿米巴痢疾；腥臭性便見于急性出血性壞死性腸炎和直腸癌；米泔水樣便見于霍亂。2腹瀉持續的時間：腹瀉起病的緩急

5、，病程的長短，以及有無伴隨腹痛、腹脹、里急后重、食欲不振、惡心、嘔吐、發熱、頭暈、體重改變、失眠等。3脫水：記錄有無皮膚干燥、彈性及張力減低、尿量減少、呼吸加快、腹脹、惡心等。記錄每小時出入量情況。同時注意患者的神志及生命體征變化。4維持水、電解質及酸堿平衡：應及時給予液體、電解質、營養物質的補充，以滿足患者的每日需要量，維持正常的血容量，以防脫水和循環衰竭的發生。一般經口服補液，嚴重腹瀉者禁食，全身癥狀明顯者按醫囑靜脈補液。5遵醫屬給予抗炎止瀉藥，觀察用藥后腹瀉、脫水療效及用藥不良反應如口干、視力模糊等。9【記錄要點】6減輕肛周刺激，保護局部皮膚：指導患者排便后用柔軟布巾清洗肛門，保持清潔干

6、燥，局部行濕熱敷，然后涂上無菌凡土林或抗生素軟膏保護，減輕疼痛，促進愈合。7飲食指導：指導患者宜進食清淡、少渣、易消化、富有營養的高蛋白、高熱量、高維生素和礦物質飲食。根據病情變化給予禁食、流質、半流質、軟食等不同飲食，宜少量多餐。免進食生、冷、多糖、多脂肪、可可、巧克力、咖啡、含碳酸的產氣飲料，過熱、過酸、辛辣等刺激性食物，忌食牛奶和乳制品，以防腸脹氣。8正確留取糞便標本：教會患者正確采集標本的方法和注意點。采集糞便標本要新鮮，不可混人尿液；應選擇帶膿血和黏液的部分，如無膿血或黏液可就糞便表面不同部位及端采?。阂话銠z查需要留取510g糞便；如檢查阿米巴原蟲時，收集標本前先將便盆加溫至37左右

7、，保溫立即送檢；糞便隱血試驗前3d，應避免服用鐵劑和攝取動物血、肝及大量綠葉蔬菜，以防出現假陽性。10常見非規范記錄舉例常見非規范記錄舉例17：00患者日間排便6次，為黃色稀水樣便，遵醫屬給生理鹽水250ml，左克04g靜點。原因：缺少對腹瀉伴隨癥狀和用藥后療效的觀察記錄。11規范記錄方式規范記錄方式17：00患者日間排便6次，為黃色稀水樣便，無膿血，每次量約150ml，伴臍周隱痛，T38，P90次/分，R23次分，Bp120/80mHg，口唇濕潤，皮膚彈性良好，無臍周疼痛；遵醫囑給生理鹽水250ml，左克04g靜點。告知患者進食少渣、低脂易消化的流食，臥床休息，腹部保暖，便后用溫水清洗。22

8、：00患者腹痛癥狀緩解，T 37,P 84次/分,R21次/分,排便一次，為黃色稀便，量約100ml.12【記錄要點】1監測記錄體溫：體溫在375以上，每日測體溫4次；采用退熱措施后半小時測體溫1次。2詳細記錄體溫異常的早期表現和體征：包括脈搏、呼吸、血壓、皮膚顏色出現濕冷、頭痛、疲勞、食欲下降等。3發熱的對癥處理記錄（1）物理降溫：給予局部冷療，如冰毯、冰帽、冰袋等；或全身冷療，如給予酒精擦浴、溫水擦浴、冰水灌腸等。（2）遵醫囑應用藥物降溫：應用退熱藥物后應注意觀察記錄療效及不良反應，尤其對年老體弱和心血管疾病者應防止出現虛脫和休克現象。4囑患者臥床休息：低熱者可酌情減少活動適當休息。高熱者

9、應絕對臥床休息。保持室溫適宜、病室安靜及空氣清新，減少探視。5飲食安排：給予清淡、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白的流食或半流食。高熱時鼓勵患者多飲水，并觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重的變化。13【記錄要點】6口腔護理：根據病情晨起、餐后和睡前協助患者漱口，以減輕口唇干裂、口干、口臭及舌苔過多等現象。7皮膚護理：擦干汗液，更換衣服及床單，保暖，保持皮膚的清潔、干燥。對長期持續高熱者，協助其改變體位，防止壓瘡、肺炎等并發癥的出現。8氧氣吸入：高熱伴呼吸困難者給于氧氣吸人，氧流量為25Lmin，記錄吸氧效果。9居室環境：室溫1822，濕度維持在5070，開窗通風以保持室內空氣新鮮和流通，保持環

10、境的安靜以避免噪聲的刺激，患者有意識障礙、頭暈或譫妄的情況，應拉起床檔，不讓患者單獨行走以免跌倒。14常見非規范記錄舉例常見非規范記錄舉例11：00患者T396，遵醫屬給予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射。11：13患者T388，開始少量排汗。原因：對發熱伴隨的重要癥狀和體征記錄不全面，尤其是高熱患者，要有生命體征的觀察，注意感染中毒性休克的表現。15規范記錄方式規范記錄方式11：20患者T 396，當時P 108次min，R26次min，Bp11070mHg，神志清楚，伴有寒戰、發冷、呼吸急促，遵醫給予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射，給予保暖并持續低流量氧氣吸入，屬患者臥床休息，多飲水15

11、002000ml。11：24患者T 388，P 100次/分，R24次分，Bp110/70mmHg，寒戰、發冷癥狀消失，呼吸困難好轉，開始少量排汗。16【記錄要點】1咳嗽、咳痰的時間：如晨起咳嗽多見于上呼吸道慢性炎癥，夜間咳嗽則見于慢性心功能不全和肺結核。2痰液的量：痰液量反映支氣管和肺部的化膿性炎癥程度。3痰液的顏色：正常痰液為白色或灰白色；黃色或黃綠色痰液見于呼吸道化膿性感染、慢性支氣管炎；綠色見于黃疸、綠膿桿菌感染；紅色或紅棕色見于肺炎、肺結核、支氣管擴張及肺梗死等；粉紅色泡沫痰是急性肺水腫的特殊癥狀；鐵銹色痰為大葉性肺炎的特殊癥狀等。4氣味：伴有厭氧菌感染時痰有惡臭味，如肺膿腫、支氣管

12、擴張、晚期支氣管肺癌、肺壞疽等。17【記錄要點】5減輕咳嗽、咳痰程度及咳嗽的護理措施記錄：（1）協助患者采取舒適臥位。一般取側臥屈膝位、半坐臥位或坐位，并注意讓脊柱挺直。（2）劇烈、頻繁咳嗽時應注意適當休息，以減少機體的耗能。（3）調整記錄房間空氣的溫度、濕度：溫度以1820為宜；濕度一般為40-50；上呼吸道感染、支氣管炎患者的適宜濕度為80。（4）記錄用藥方法及療效。如霧化吸入，毎日三次等。6協助排痰：臥床患者定時給子翻身、拍背。按體位引流的原則采用叩擊和震顫的方法，使痰液從細支氣管引流到大氣管，以利排出。體位引流用于肺膿腫、支氣管擴張等大量痰液者。7.氧氣吸入，2L/min等。8鼓勵并保

13、證營養物質的攝入，進食高熱量、高蛋白、高維生素的膳食，少量多餐。9口腔護理：鼓勵或協助患者刷牙每天12次，保持口腔清潔。必要時行口腔護理。18常見非規范記錄舉例常見非規范記錄舉例17：00患者間斷咳嗽、咳痰，痰液呈黃色、黏稠，量少不易咳出，遵醫囑給抗生素靜脈輸液，藥物霧化吸入。原因：缺少癥狀出現的時間，無伴隨癥狀、體征的記錄。19規范記錄方式規范記錄方式17：00患者間斷咳嗽、咳痰2d，痰液呈黃色，黏稠，量少不易咳出。測T38，P84次分，R22次分，自主體位，無明顯呼吸困難。遵醫囑給抗生素靜脈輸液2d，藥物霧化吸入2d。（第三天）10：00患者主訴咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰液呈淡黃色、稀薄易咳出

14、，T368，P88次分，R22次分。20【記錄要點】1呼吸頻率、深度、節律。如呼吸深大、淺快，節律不整呈潮式呼吸等。2體位的改變：患者呼吸困難，能否平臥。3皮膚黏膜：有無皮膚、甲床、指端的紫紺。4監測記錄生命體征及精神狀態的變化。如興奮、煩燥不安或嗜睡，甚至昏迷。5保持呼吸道通暢：如協助患者拍背排痰。患者痰液黏稠而無力咳出，遵醫囑給予祛痰藥物，濕化氣道，霧化吸入，經口、鼻吸痰等。對氣管插管或氣管切開的患者應定時吸痰，及時記錄效果。21【記錄要點】6給予舒適的體位：患者取坐位或半臥位，抬高床頭，利用枕頭、被褥使身體前傾，以維持舒適體位減輕疲勞。如自發性氣胸患者取健側臥位，大量胸腔積液患側臥位。7

15、安靜休息：囑患者盡量減少活動和不必要的談話，減少其耗氧量。臥床患者脫去緊身衣物及避免蓋厚重被蓋，減輕胸部壓迫。8記錄給氧方式和給氧效果：如：鼻導管吸氧；吸氧濃度2Imin。面罩吸氧，嚴重者予呼吸機加壓給氧治療。型呼吸衰竭的患者應高流量吸氧。型呼吸衰竭的患者，則持續低流量吸氧，心源性呼吸困難可酒精濕化給氧等。9飲食指導：攝取易消化、高纖維、不易產氣的食物，預防便秘及腹部脹氣影響呼吸。心源性呼吸困難者要注意記錄每日的出入水量，避免因靜脈回心血量增多而加重心臟負擔。22常見非規范記錄舉例常見非規范記錄舉例15：00患者突感胸悶、氣短、呼吸困難，立即通知值班醫生，遵醫囑給氨茶堿025加入生理鹽水250

16、ml靜點。糖皮質激素霧化吸入，持續氧氣吸入。原因：記錄簡單，未描述清楚呼吸困難的主要特點，給氧的流量，采取措施后的效果。23規范記錄方式規范記錄方式15：00患者突感胸悶、氣短、呼吸困難，為呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音；患者不能平臥，呈端坐臥位，口唇、顔面及四肢末端紫紺明顯，立即通知值班醫生，遵醫囑氨茶堿025加入生理鹽水250ml靜點。糖皮質激素霧化吸入，持續氧氣吸入3 Lmin；移開病室可疑的致敏物品，保持室內空氣清潔流通。15：50患者胸悶、氣短明顯改善，呼吸25次分，節律規整，繼續氧氣吸入3Lmin，告知患者避免接觸花粉或刺激性氣體等致敏因素。24【記錄要點】1咯血的持續時間、咯出血液的

17、顏色、咯血的頻率、咯血的量。2咯血后伴隨的癥狀：是否出現頭暈、心慌、氣短、呼吸困難、胸痛、發熱等。3記錄生命體征及病情變化，定時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態。注意呼吸頻率、深度、節律、血壓是否下降，患者有無異常表情、是否發生窒息、休克等并發癥。4建立靜脈輸液通道，補充液體，維持有效循環血量。5遵醫囑給予氧氣吸入，以及止血藥物和鎮咳藥的治療。觀察記錄治療效果。6給予患者患側臥位，若出血部位不明確，采取半坐位、頭偏向一側，維持呼吸道的暢通。25【記錄要點】7給予吸痰和（或）吸出呼吸道分泌物和血液。8大量咯血時囑患者禁食，咯血量不大時給予溫流食。禁食刺激性強的食物，如酒類、辛辣的食物等

18、。9急性咯血期間，囑患者絕對臥床。10開窗通風，保持病室空氣新鮮無異味。11.心理護理：耐心向患者解釋并說明咯血與疾病嚴重程度不成正比，安慰患者，解除其顧慮，以消除其緊張情緒。26常見非規范記錄舉例常見非規范記錄舉例18：00患者24h咯血5次，總量約50ml，遵醫囑給予止咳、鎮靜、止血治療。原因：伴隨癥狀描述簡單，護理措施欠到位。27規范記錄方式規范記錄方式18：00患者24h咯血5次，總量約50ml，伴有干咳、胸痛、午后低熱、盜汗，遵醫囑給予止咳、鎮靜、止血治療（記錄具體藥物名稱和藥量），告知患者咯血為劇烈咳嗽損傷呼吸道小血管所致，不要驚慌，保持安靜，臥床休息。28【記錄要點】1記錄心悸發

19、生的頻率與時間：如自感心悸發作的頻率，患者每幾小時發生心悸一次。每次發作的開始時間和結束時間、持續時間、間隔時間。是突發性、暫時性還是持續性。有無發作誘因（與體位、體力活動、精神狀態及藥物的關系）。2記錄心悸發生的部位：是位于心前區、心尖搏動處、還是胸骨下等部位。部分從心前區直至喉嚨口。3記錄心悸發生的性質和程度：如心跳是過快還是過慢、有無不規則樣感覺等。4記錄心悸伴隨癥狀：心悸是否有前驅癥狀或伴有胸痛、呼吸困難、頭暈、發熱等癥狀。5記錄心悸發作時有無誘因：如活動后、進食后或排便后等。29【記錄要點】6記錄心悸發作時采取的體位。給予左側臥位、半坐臥位或其他臥位。7遵醫囑吸氧時記錄吸氧方式、流量

20、大小及患者自覺癥狀改善情況。如遵醫用鼻導管吸氧或面罩吸氧，中度缺氧24Lmin，吸氧幾小時后自覺心悸有所緩解，改為低流量持續吸氧，輕度缺氧12Lmin。8記錄用藥情況。如于時口服藥物或靜滴藥物、每分鐘滴。必要時使用輸液泵控制輸液流量。9記錄處理后評價。如患者自訴不適感如何轉變，頻度的轉變，心率次分，心律是否規整。30常見非規范記錄舉例常見非規范記錄舉例18：00患者主訴心悸，請示值班醫生，給于倍他樂克25mg口服。原因：缺少對心悸發生的癥狀、部位、有無誘因、伴隨癥狀及用藥后的效果觀察。31規范記錄方式規范記錄方式18：00患者主訴10min前進食后自感心前區心悸，持續性，無大汗、氣短等癥狀，率

21、120次分，律規整。請示值班醫生，給予倍他樂克25mg口服。18：30患者主訴心悸減輕。32【記錄要點】1、記錄膳食情況：如減少鈉鹽的攝入、北方人膳食提鈉鹽量減到10g，南方人到7g，再根據情況逐步減到56gd、注意補鈣和鉀、一般輕性高血壓患者可多食用蔬菜水果，減少膳食中的脂肪含量。2記錄血壓升高時的情況（1）血壓比平時增高20mmHg時、身體只感到不適、可按時吃藥、增加休息，消除引起血壓升高的因素。（2）血壓突然升高，患者應保持鎮靜、平臥，舌下含服心痛定或其他降壓藥物，休息半小時再記錄血壓。33【記錄要點】（3）血壓在短時間內重度升高，應記錄：迅速降低血壓采取的措施。如開放靜脈液路，遵醫囑應

22、用靜脈降壓藥物，注意液體的滴入速度，必要時應用注射控制藥物輸入速度。定時測量血壓，有條件的可應用無創性血壓監測、隨時監測血壓的變化。根探監測的血壓值調節降壓藥的輸入速度，調整降壓藥物的輸入速度后10min要測量血壓，并詳細記錄血壓及病情變化。密切監測病情變化，準備好搶救物品、若患者出現高血壓腦病的表現，及時通知醫生并配合搶救，詳細記錄搶救經過。34常見非規范記錄舉例常見非規范記錄舉例07：00患者Bp180110mmHg、報告醫生，給予硝苯地平10mg口服。原因：缺乏對患者用藥情況、自覺癥狀、誘因及用藥后的效果觀察。35規范記錄方式規范記錄方式07：00患者主訴有輕微頭痛、頭暈等不適，Bp18

23、0110mmHg、遵醫囑給于硝本地平10mg舌下含服。07：20 Bp14090mmHg，患者無頭痛、頭暈等不適。36【記錄要點】1記錄患者的自訴感覺，詳細記錄血壓情況。2記錄患者服用降壓藥的時間。3記錄患者服藥后的反應及有無藥物副作用的發生：如體位性低血壓等4體位性低血壓患者記錄患者活動時血壓的變化。5營養不良性低血壓患者應記錄每日攝取的總熱量。6因休克導致的低血壓應采取的措施同休克常規處理。37常見非規范記錄舉例常見非規范記錄舉例7：00患者主訴頭暈，報告醫生，囑其臥床休息。原因：缺乏對患者自覺癥狀、誘因的描述、血壓的監測、采取措施后的效果觀察。38規范記錄方式規范記錄方式07：02患者主

24、訴晨起如后頭暈、眼花，Bp 80/50mmHg，報告醫生，囑其臥床休息。07：30患者訴癥狀好轉，Bp110/70mmHg。39【記錄要點】1.記錄患者排異常的類型：包括尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿潴留或尿失禁等。2.記錄患者排尿異常發生的時間。3.記錄每次排尿的時間、尿液的性狀及伴隨癥狀。4.記錄解除患者排尿異常的護理指施，如：環境改變，給予遮擋；尿頻者將便器置于床旁。40【記錄要點】5記錄實施協助排尿的方法：（1）無機械性梗阻的排尿困難者，可取坐位行下腹熱敷、聽流水音、沖洗會陰，并記錄尿量及顏色。（2）當殘余尿100ml時，遵醫給于導尿或留置導尿，記錄尿液的量、性狀及患者的反應。如于xx

25、時，遵醫囑并征得患者同意后給予無菌導尿，導出尿液xxml，呈x顏色，患者感覺舒適：留置尿管者，應記錄尿管每4h開放一次，（每次1015min）再夾閉。尿量xxml，顏色為xx；膀胱沖洗者應記錄，遵醫屬用藥給予膀胱沖洗置 x xmin后引流體外，再關閉尿管。于xx時用xx藥給予會陰護理。6.記24h出入量。41常見非規范記錄舉例常見非規范記錄舉例10：00患者主訴有尿頻、尿急、尿痛，報告醫生，給予乳酸左氧氟沙星靜脈輸液。原因：缺乏對發生時間、尿液的性狀、伴隨癥狀、每次間隔時間、誘因等的描述及用到效果的觀察。42規范記錄方式規范記錄方式10：00患者主訴自晨起有尿頻、尿急、尿痛，尿液呈淡黃色，清亮，每次排尿間隔不足1h，同時伴有下腹墜脹不適，報告醫生，給予生理鹽水250ml、乳酸左氧氯沙星0.2g靜脈點滴，每12h一次。10：00患者訴癥狀較前減輕。43【記錄要點】1血糖、尿糖定期檢測記錄。2記錄糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性非酮癥性綜合征的護理措施：（1）記錄患