1、鼻咽癌鼻咽癌IMRT靶區及劑量設計指引靶區及劑量設計指引專家共識專家共識 （草案）主要參與單位主要參與單位o中國醫學科學院北京腫瘤醫院中國醫學科學院北京腫瘤醫院o中山大學腫瘤防治中心中山大學腫瘤防治中心o復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學附屬腫瘤醫院o四川省腫瘤醫院四川省腫瘤醫院o浙江省腫瘤醫院浙江省腫瘤醫院o江蘇省腫瘤醫院江蘇省腫瘤醫院o福建省腫瘤醫院福建省腫瘤醫院內容提要內容提要一、背景一、背景二、放療前準備二、放療前準備三、靶區命名及勾畫原則三、靶區命名及勾畫原則四、靶區處方劑量四、靶區處方劑量五、危及器官限定劑量和五、危及器官限定劑量和 治療計劃的評估治療計劃的評估 一、背景一、背景1 1、

2、鼻咽癌、鼻咽癌IMRTIMRT臨床應用的狀況臨床應用的狀況2 2、存在的問題、存在的問題3 3、制定指引的目的、制定指引的目的鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT臨床應用的狀況臨床應用的狀況o19941994年年IMRT IMRT 始于美國始于美國德克薩斯州休士頓貝勒醫學院德克薩斯州休士頓貝勒醫學院o20012001年我國中科院腫瘤醫院、中山大學腫瘤年我國中科院腫瘤醫院、中山大學腫瘤防治中心防治中心率先開展鼻咽癌率先開展鼻咽癌IMRTIMRTo與經典的常規放療和適形放療相比，已證實與經典的常規放療和適形放療相比，已證實IMRTIMRT技術技術給鼻咽癌患者帶來了理想的結果給鼻咽癌患者帶來了理想的結果o提

3、高了局部控制率和遠期療效，改善了鼻咽癌患者治提高了局部控制率和遠期療效，改善了鼻咽癌患者治療后生活質量療后生活質量文獻回顧文獻回顧作者作者年份年份樣本量樣本量OS（%）NANCY LEE1 200267 88.0 ( 4y )MICHAEL K. M. KAM2 200463 90.0（3y） 何何 俠俠3 2006 157 92.7（2y） 趙趙 充充4 2006139 86.6（3y）趙趙 充充5 2006122 85.1（3y）潘建基潘建基6 2006 91 97.1（2y）SUZANNE .WOLDEN 200674 83.0（3y）1 Int.J.Radiation Oncology

4、 Biol.Phys.2002, 53（1）:12-22; 4 中華放射腫瘤學雜志, 2006, 15（1）:1-6;2 Int.J.Radiation Oncology Biol. Phys.2004, 60（5）: 1440-1450; 5 中華放射腫瘤學雜志, 2006, 15（5）:364-368;3 腫瘤學雜志, 2006, 12（4）: 282-287 ; 6 中華腫瘤防治雜志, 2006, 13（20）:1553-1555.文獻回顧文獻回顧作者作者年份年份樣本量樣本量OS（%） 林少俊林少俊7 200723094.6 （2y） 劉劉 源源8 2007 148 92.0 （3y）

5、易俊林易俊林9 200814793.5 （3y）FU-MIN FANG 10 200811085.4 （3y）陳建洲陳建洲200937983.7 （5y）SHAOJUN LIN 11 200932390.0 （3y） 張張 瑜瑜12 200919088.9 （4y）7 福建醫科大學學報,2007,41（1）:7-12; 10 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2008,72(2):356-364;8 癌癥,2007,26（1）：64-67 ; 11 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2009,75（4）:1071-1078

6、; 9 中華放射腫瘤學雜志,2008,17（5）:329-334; 12 癌癥,2009，28（11）：1143-1148;文獻回顧文獻回顧作者作者年份年份樣本量樣本量OS（%） 肖巍魏肖巍魏13 201057083.3 （5y）SHU-ZHEN LAI14 201051275.9（5y5y無瘤生存率無瘤生存率） 蘇勝發蘇勝發15 201049887.2（5y5y腫瘤相關生存率腫瘤相關生存率）趙趙 充充16 201041983.3 （5y）潘建基潘建基17 201038089.0 （3y）林少俊林少俊18 201037089.0 （3y）韓韓 露露19 201030589.1 （3y）FRAN

7、K C.S.WONG20 201017587.2 （3y）13 中華放射腫瘤學雜志,2010,19（3）:181-184 17 中華放射腫瘤雜志,2010,19(4):283-28714 Int.J.Radiation Oncology Biol. Phys.published online 20 July 2010. 28 BMC cancer2010, 10:3915 中華放射腫瘤學雜志,2010,19（3）:185-189 19 癌癥,2010,29（2）：153-15816 中華放射腫瘤學雜志,2010,19（3）:191-196 20 Int.J.Radiation Oncology

8、 Biol.Phys.2010,76（1）:138-145鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT技術臨床應用存在的問題技術臨床應用存在的問題 靶區定義、處方劑量要求、放療計劃評靶區定義、處方劑量要求、放療計劃評估等方面的理解和實施仍存在著差異估等方面的理解和實施仍存在著差異制定我國鼻咽癌制定我國鼻咽癌IMRTIMRT指引的目的指引的目的o盡量統一和細化靶區命名和勾畫的原則，最大限度地減盡量統一和細化靶區命名和勾畫的原則，最大限度地減少差異少差異o規定統一的處方劑量范圍、危及器官限定劑量、治療計規定統一的處方劑量范圍、危及器官限定劑量、治療計劃評估和劃評估和IMRTIMRT質量控制的基本原則和要求質量控制

9、的基本原則和要求o提高我國鼻咽癌提高我國鼻咽癌IMRTIMRT的整體水平，使鼻咽癌患者得到最的整體水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治療合理的治療二、放療前準備二、放療前準備放療前準備影像檢查固定裝置定位CT放療前準備影像檢查影像檢查鼻咽癌靶區勾畫以鼻咽癌靶區勾畫以MRIMRI作為基本的影像學參作為基本的影像學參照照參照鼻咽癌參照鼻咽癌20082008分期分期MRIMRI掃描的規范要求掃描的規范要求21 21中國鼻咽癌臨床工作委員會，鼻咽癌中國鼻咽癌臨床工作委員會，鼻咽癌92分期修訂工作報告分期修訂工作報告J.中華放射腫瘤學雜志，中華放射腫瘤學雜志，2009，18(1)：2-6 放療前準備影像檢查

10、影像檢查PET/CTPET/CT：o功能與形態相結合的影像學檢查手段功能與形態相結合的影像學檢查手段o鼻咽癌原發腫瘤侵犯范圍的界定以及頸部轉移淋巴鼻咽癌原發腫瘤侵犯范圍的界定以及頸部轉移淋巴結的診斷等方面的意義及準確性尚未完全明確結的診斷等方面的意義及準確性尚未完全明確o目前為非強制性影像學檢查，不可替代頭頸部目前為非強制性影像學檢查，不可替代頭頸部MRIMRI作作為靶區勾畫的主要參照為靶區勾畫的主要參照放療前準備放療前準備固定裝置固定裝置建議采用頭頸肩熱塑面膜固定建議采用頭頸肩熱塑面膜固定放療前準備定位定位CT掃掃 描描 方方 式：式：平掃平掃+ +增強增強掃掃 描描 范范 圍：圍：頭頂至胸

11、骨切跡下頭頂至胸骨切跡下2cm2cm層層 厚、層厚、層 距：距：包含治療靶區的區域包含治療靶區的區域3mm3mm 靶區外可靶區外可5 mm5 mm 放療前準備圖像處理要求圖像處理要求 勾畫靶區采用勾畫靶區采用MRIMRI和和CTCT的的融合圖像融合圖像（如（如CTCT和和MRIMRI掃描體位不一致，掃描體位不一致，則按骨性標志匹配行原則按骨性標志匹配行原發灶圖像融合，頸部靶發灶圖像融合，頸部靶區可依據區可依據CTCT掃描圖像勾掃描圖像勾畫畫 ）。）。三、靶區命名三、靶區命名： 靶區名稱靶區名稱定定 義義GTVnx影像學及臨床檢查可見的原發腫瘤部位及其侵犯范圍影像學及臨床檢查可見的原發腫瘤部位及

12、其侵犯范圍 GTVrpn咽后轉移淋巴結咽后轉移淋巴結GTVnd頸部轉移淋巴結頸部轉移淋巴結CTV1包括包括(GTVnx+ GTVrpn )+(GTVnx+ GTVrpn )+ 5-10mm5-10mm* * + +整個鼻咽腔粘膜及整個鼻咽腔粘膜及粘膜下粘膜下5mm5mmCTV2涵蓋涵蓋CTV1, CTV1, 同時根據腫瘤侵犯的具體位置和范圍適當考同時根據腫瘤侵犯的具體位置和范圍適當考慮包括下列結構：鼻腔后部，上頜竇后部，翼腭窩，部慮包括下列結構：鼻腔后部，上頜竇后部，翼腭窩，部分后組篩竇，咽旁間隙，顱底，部分頸椎和斜坡分后組篩竇，咽旁間隙，顱底，部分頸椎和斜坡* * * CTVnd包括包括GT

13、Vnd+GTVnd+需預防照射的頸部淋巴結引流區需預防照射的頸部淋巴結引流區 PTV上述對應各靶區外放上述對應各靶區外放2-5mm2-5mm（外放具體數值按各單位擺（外放具體數值按各單位擺位誤差確定）位誤差確定）說明：說明： * * 外放的具體范圍根據臨床和解剖結構的特外放的具體范圍根據臨床和解剖結構的特殊殊 性可做適當的調整性可做適當的調整 * * * CTV2CTV2：涵蓋：涵蓋CTV1CTV1，主要是根據鼻咽解剖，主要是根據鼻咽解剖及腫及腫 瘤的生物學行為確定相應的瘤的生物學行為確定相應的CTV2CTV2具體解剖界限與范圍可參照如下：具體解剖界限與范圍可參照如下： 前界：前界：鼻腔后部及

14、上頜竇后壁前鼻腔后部及上頜竇后壁前5mm5mm； 后界：后界：前前1/31/3椎體和斜坡；椎體和斜坡； 上界：上界：部分后組篩竇，顱底區（蝶竇底壁、破裂部分后組篩竇，顱底區（蝶竇底壁、破裂孔孔 和卵圓孔）；和卵圓孔）； 下界：下界：第二頸椎椎體上緣；第二頸椎椎體上緣； 側界：側界：包括翼突區、咽旁間隙，顱底層面包括卵包括翼突區、咽旁間隙，顱底層面包括卵圓圓 孔外側緣。孔外側緣。靶區設置咽后淋巴結咽后淋巴結 由于咽后淋巴結緊鄰原發灶，當咽后淋由于咽后淋巴結緊鄰原發灶，當咽后淋巴結轉移時，不論是否包膜外侵，局部預防照巴結轉移時，不論是否包膜外侵，局部預防照射的靶區（射的靶區（CTVCTV）界定按原

15、發灶）界定按原發灶CTV1CTV1、 CTV2CTV2處處理。理。靶區設置頸淋巴結頸淋巴結CTVCTV淋淋 巴巴 結結需預防照射的頸部淋巴引流區域需預防照射的頸部淋巴引流區域CTVndN0無任何腫大或可無任何腫大或可疑轉移的淋巴結疑轉移的淋巴結 雙側雙側、aa區區未達診斷標準的未達診斷標準的高危的淋巴結高危的淋巴結同側同側區，對側區，對側、aa區區; ;若雙側均有高危淋巴結，則頸部包括若雙側均有高危淋巴結，則頸部包括雙頸雙頸區區 靶區設置頸頸淋巴結淋巴結CTVCTV淋淋 巴巴 結結需預防照射的頸部淋巴引流區域需預防照射的頸部淋巴引流區域CTVndCTVnd單頸單頸淋巴結轉移淋巴結轉移同側同側區

16、，對側區，對側、aa區區雙頸雙頸淋巴結轉移淋巴結轉移雙側雙側區區靶區設置頸頸淋巴結淋巴結CTVCTV bb區區包括在包括在CTVndCTVnd內的指征內的指征： 1 1）IbIb區有轉移淋巴結，或該區陽性淋巴結切區有轉移淋巴結，或該區陽性淋巴結切除除 術后術后 2 2）aa區轉移性淋巴結包膜外侵或直徑區轉移性淋巴結包膜外侵或直徑3cm3cm 3 3）同側頸部多個區域（）同側頸部多個區域（4 4個區域）淋巴結轉移個區域）淋巴結轉移 4 4）鼻咽腫瘤侵犯鼻腔）鼻咽腫瘤侵犯鼻腔后后1/31/3、軟硬腭、齒槽等、軟硬腭、齒槽等靶區設置注意事項注意事項 除淋巴結術后或皮膚受侵犯者外，頸部除淋巴結術后或皮

17、膚受侵犯者外，頸部CTVCTVn nd d外擴的外擴的PTVPTV不應超出皮膚，一般距皮膚下不應超出皮膚，一般距皮膚下2-3mm2-3mm 行計劃性新輔助化療后行計劃性新輔助化療后MRIMRI確認腫瘤縮小明顯者，應以確認腫瘤縮小明顯者，應以化療前的影像勾畫化療前的影像勾畫GTVnxGTVnx，鼻咽腔內腫瘤突出部分可按，鼻咽腔內腫瘤突出部分可按化療后實際退縮的影像勾畫化療后實際退縮的影像勾畫 GTVrpnGTVrpn、GTVndGTVnd包膜無受侵者，按化療后實際退縮的影包膜無受侵者，按化療后實際退縮的影像勾畫；包膜受侵者，按化療后的影像勾畫，同時還應像勾畫；包膜受侵者，按化療后的影像勾畫，同時

18、還應包括化療前影像顯示的外侵區域包括化療前影像顯示的外侵區域四、處方劑量四、處方劑量定義定義95%95%的的PTVPTV所接受的最低吸收劑量所接受的最低吸收劑量處方劑量推薦處方劑量推薦PTV單次劑量單次劑量（GyGy）總處方劑量總處方劑量(Gy)(Gy)PGTVnx2.10-2.2566（66-76） PGTVrpnPGTVnd2.00-2.2566（66-70） PCTV11.80-2.0560-62 PCTV21.70-1.8050-56 PCTVnd 有條件的單位可執行有條件的單位可執行分段多次分段多次 計劃計劃，并參照一次性計劃相應給量。，并參照一次性計劃相應給量。處方劑量處方劑量-

19、-計劃評估要求計劃評估要求 PTVPTV接受接受 110%110%處方劑量的體積處方劑量的體積 20%20%； PTVPTV接受接受 115%115%處方劑量的體積處方劑量的體積 5%5%； PTV PTV接受接受93%93%的處方劑量的體積的處方劑量的體積 1%1%；五、危及器官（五、危及器官（OAR)OAR)限定劑量推薦與計限定劑量推薦與計劃評估要求劃評估要求（參照參照RTOG 0615RTOG 0615規定）規定）OAROAR名稱名稱OAROAR限定劑量限定劑量（GYGY）PRVPRV擴邊擴邊P PRVRV限定劑量限定劑量（GYGY）腦腦 干干BrainstemBrainstem限限定定

20、劑劑量量54541mm1mm超過超過601%601%脊脊 髓髓Spinal CordSpinal Cord45455mm5mm超過超過501%501%視神經視神經Optic NervesOptic Nerves50501mm1mm最高劑量最高劑量5454視交叉視交叉Optic ChiasmOptic Chiasm50501mm1mm最高劑量最高劑量5454OAROAR限定劑量推薦與計劃評估要求限定劑量推薦與計劃評估要求OAR名稱名稱限定劑量（限定劑量（GYGY）顳顳 葉葉Temporal lobe限限定定劑劑量量6060或超過或超過65 1cc65 1cc眼眼 球球Eyeballs5050晶晶

21、 體體Lens 2525下下 頜頜 骨骨Mandible7070或超過或超過65 1cc65 1cc顳頜關節顳頜關節Temporomandi-buler Joint（TMJ）臂叢神經臂叢神經Brachial Plexus6666OAROAR限定劑量推薦與計劃評估要求限定劑量推薦與計劃評估要求OAROAR名稱名稱限定劑量（限定劑量（GYGY）垂垂 體體Pituitary平平均均劑劑量量5050腮腮 腺腺Parotids 2626（至少單側）（至少單側）或雙側體積的或雙側體積的20cc2020cc20或至少單側或至少單側50%50%體積體積3030口口 腔腔Oral Cavity4040聲聲 門門

22、 喉喉Glottic Larynx4545環后區咽環后區咽Postcricoid Pharynx食食 管管EsophagusOAROAR限定劑量推薦與計劃評估要求限定劑量推薦與計劃評估要求 RTOG 0615RTOG 0615晶體的劑量限制為最高劑量晶體的劑量限制為最高劑量25Gy25Gy，RTOG RTOG 02250225 中規定晶體的受量盡可能低，而國內情況，中規定晶體的受量盡可能低，而國內情況，晶體晶體的限量多的限量多 為為最高劑量最高劑量9Gy9Gy。OAROAR名稱名稱限定劑量（限定劑量（GYGY）下頜下腺下頜下腺Submandibular Glands盡可能減少受照劑量盡可能減少

23、受照劑量舌舌 下下 腺腺Sublingual Glands單側耳蝸單側耳蝸Cochlea超過超過5555的體積的體積 5% 5% 主要參與單位和專家主要參與單位和專家o中國醫學科學院北京腫瘤醫院：徐國鎮、高黎、易俊林中國醫學科學院北京腫瘤醫院：徐國鎮、高黎、易俊林o中山大學腫瘤防治中心：盧泰祥、趙充中山大學腫瘤防治中心：盧泰祥、趙充o復旦大學附屬腫瘤醫院：胡超蘇復旦大學附屬腫瘤醫院：胡超蘇o四川省腫瘤醫院：郎景義四川省腫瘤醫院：郎景義o浙江省腫瘤醫院：陳曉鐘浙江省腫瘤醫院：陳曉鐘o江蘇省腫瘤醫院：張宜勤江蘇省腫瘤醫院：張宜勤o福建省腫瘤醫院：潘建基、張瑜、林少俊、臧樂樂福建省腫瘤醫院：潘建基、

24、張瑜、林少俊、臧樂樂o新加坡國立大學癌癥中心：陸嘉德新加坡國立大學癌癥中心：陸嘉德謝 謝!文獻回顧文獻回顧作者作者年份年份樣本量樣本量OS（%） 林少俊林少俊7 200723094.6 （2y） 劉劉 源源8 2007 148 92.0 （3y） 易俊林易俊林9 200814793.5 （3y）FU-MIN FANG 10 200811085.4 （3y）陳建洲陳建洲200937983.7 （5y）SHAOJUN LIN 11 200932390.0 （3y） 張張 瑜瑜12 200919088.9 （4y）7 福建醫科大學學報,2007,41（1）:7-12; 10 Int.J.Radiat

25、ion Oncology Biol.Phys.2008,72(2):356-364;8 癌癥,2007,26（1）：64-67 ; 11 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2009,75（4）:1071-1078; 9 中華放射腫瘤學雜志,2008,17（5）:329-334; 12 癌癥,2009，28（11）：1143-1148;制定我國鼻咽癌制定我國鼻咽癌IMRTIMRT指引的目的指引的目的o盡量統一和細化靶區命名和勾畫的原則，最大限度地減盡量統一和細化靶區命名和勾畫的原則，最大限度地減少差異少差異o規定統一的處方劑量范圍、危及器官限定劑量、治療計規定統一的處方劑量范圍、危及器官限定劑量、治療計劃評估和劃評估和IMRTIMRT質量控制的基本原則和要求質量控制的基本原則和要求o提高我國鼻咽癌提高我國鼻咽癌IMRTIMRT的整體水平，使鼻咽癌患者得到最的整體水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治療合理的治療放療前準備影像檢查影像檢查PET/CTPET/CT：o功能與形態相結合的影像