1、 癥狀(symptom)：機體在病理生理及病理改變基礎上主觀感覺到的不舒適感。 體征(sign)：客觀檢查到的病態表現。廣義的癥狀也包括了一部分體征。 疾病與癥狀的關系：疾病由癥狀構成，相同的癥狀可出現在不同的疾病中。 主要癥狀往往能提供疾病診斷的重要線索。 重點：1、發熱的定義及發熱的原因。 2、馳張熱、稽留熱、間歇熱、不 規則熱型的特點及臨床意義。 一、定義：病理性體溫升高且超出正常 范圍。是人體對致熱因子的 全身反應。 正常體溫：口表： 36.3-37.20C； 腋表：低0.2-0.40C； 直腸：高0.3-0.50C。 一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動不10C，否則也屬異常。當體

2、溫升高10C時，P增加13次/分。 大腦皮層和丘腦下部體溫中樞以及神經體液參與體溫的調節，使產熱與散熱保持相對動態平衡。 (一)、感染性：是最主要、最常見的原因， 可為急性、慢性、全身、局部的感染；可為細菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體、支原體或原蟲所致。 機理：外源性致熱原中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-巨噬細胞系統產生并釋放內源性致熱原(白細胞致熱原)體溫調節中樞體溫調定點上移產熱散熱發熱。 (二)、非感染性發熱 1、無菌性壞死物質的吸收：術后、內出血、燒傷、心梗、肺梗、脾梗、肢體壞死、癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應。 2、抗原-抗體反應：風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病。 3、內分泌障礙

3、：甲亢、重度失水。 4、皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心功不全，多為低熱。 5、體溫調節中樞功能失常(中樞性發熱)：物理性：中暑；化學性：安眠藥物中毒；機械性：腦出血、硬膜下出血、腦震蕩、顱骨骨折。 6、自主神經功能紊亂：產熱散熱，多為低熱。 常見的功能性低熱： a.原發性低熱：自主神經功能紊亂所致的體溫調節功能障礙或體質異常。 b.感染后低熱：系體溫調節中樞對體溫的調節功能仍未恢復正常所致。 c.夏季低熱：多見于幼兒。 d.生理性低熱：如緊張、劇烈運動后出現。 (一)、發熱的分度 低熱： 37.3-380C 中等度熱：38.1-390C 高熱： 39.1-410C 超高熱： 410

4、C (二)、發熱的臨床過程及特點 1、體溫上升期：(1)驟升型：體溫在幾小時內達39-400C或以上，常伴有寒戰。小兒易伴有驚厥。(2)緩升型：體溫逐漸上升在數日內達高峰，多不伴寒戰。 2、高熱期：數小時：瘧疾；數日：流感、 大葉性肺炎；數周：傷寒。 3、體溫下降期 (三)、熱型及臨床意義 1、稽留熱(continued fever)：恒定的維持在39-400C以上的高水平，達數日或數周。24小時T波動范圍不超過10C。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 2、馳張熱(remittend fever)：常390C，波動幅度20C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性

5、炎癥。 3、間歇熱(intermittent fever)：高熱期與無熱期交替出現，波動幅度可達數度，間期持續1-數日，反復發作，見于瘧疾、急性腎盂腎炎。 4、不規則熱(irregular fever)：發熱無一定規律，見于結核、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內膜炎等。 (一)、判斷分度和熱型 不同的發熱性疾病各具有不同的熱型， 根據熱型的不同有助于發熱病因的診 斷和鑒別診斷。但應注意： 1、某些藥物的應用可使某些疾病的特征 性熱型變得不典型或成不規則熱型。 2、熱型也與個體反應性的強弱有關。 (二)、注意伴隨癥狀 1、寒戰：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、藥物

6、熱、急性溶血或輸血輸液反應。 2、結膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 3、單純皰疹：多見于急性發熱性疾病。 4、淋巴結腫大：傳染性單核C增多癥、白血病、淋巴瘤、淋巴結結核、白血病。 5、肝脾腫大：傳染性單核C增多癥、肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤及黑熱病。 6、出血：伴皮膚粘膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病；也可見于某些血液病，如急性白血病、再障、惡組。 7、關節腫痛：常見于敗血癥、猩紅熱、風濕熱、結締組織病、痛風等。 8、皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、風濕熱、結締組織病、藥物熱等。 9、昏迷：先發熱后昏迷常見于流腦、斑疹傷寒、

7、中毒性痢疾；先昏迷后發熱：腦出血、巴比妥類中毒。 (三)、問診要點 1、起病時間、季節、起病情況、頻度、誘因； 2、有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗； 3、多系統癥狀； 4、一般情況； 5、診療經過；6、傳染病接觸史。 1.體溫過高：與病原體感染有關；與體溫調節中樞功能障礙有關。 2.體液不足：與體溫下降期出汗過多和（或 液體攝入不足有關。 3.營養失調：低于機體需要量與長期發熱代謝增高有關 4.潛在并發癥：驚厥。疼痛是臨床常見癥狀疼痛具有保護作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克各種刺激（物理或化學性） 致痛物 游離神經末梢大腦皮質第一感覺區 疼痛傳導途徑 包括：乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺 緩激肽及其

8、同類的多肽類 鉀離子、氫離子、酸性產物等 (頭面)三叉神經 三叉神經丘腦束 (軀干)外周神經 (內臟)交感神經 脊髓后根脊髓后根 (氣管、食管)迷走神經大腦皮質第一感大腦皮質第一感覺區覺區1.皮膚疼痛 定位明確 雙重痛感：先刺痛 后燒灼痛2.內臟痛 類似內臟痛：如胸膜、腹膜 真性內臟痛：3.深部痛 肌肉、肌鍵、筋膜、關節痛 4.牽涉痛位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛發生較慢而持續無”雙重痛感”定位不較準確回上頁回上頁指內臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部位也發生痛感或痛覺過敏區。一般認為持續而強烈的內臟疼痛的沖動，經傳入纖維使相應脊髓節段的神經元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節傳入

9、的正常沖動引起痛覺或痛覺過敏。有助于判斷內臟病變部位， 如：膽襄疾 、 右肩痛 、心絞痛 、左上肢內側痛。1.發病的特點2.疼痛部位3.疼痛的性質與特點4.牽涉痛放射部位5.誘發與緩解疼痛的因素頭 痛胸 痛 腹 痛發生機制病因臨床表現伴隨癥狀1.血管因素：各種原因所致顱內外血管的收縮、擴張、及 血管受牽引或伸展2.腦膜受刺激或牽拉3.具有痛覺的腦神經(V.IX.X)和頸神經受刺激或擠壓、牽 拉4.頭頸部肌肉的收縮5.五官和頸椎病變引起的頭面痛6.生化因素和內分泌紊亂7.神經功能紊亂顱內病變：顱外病變：全身性疾病 1.急性感染； 2.心血管疾病； 3.中毒； 4.其他。神經官能癥：神經衰弱及癔病

10、性頭痛 1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫 2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、 腦供血不足、腦血管畸形 3.占位性病變：顱內腫瘤、寄生蟲病 4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、 腦外傷后遺癥 5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇1.顱骨疾病：顱底凹入癥、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經痛：三叉神經痛、舌咽神經及枕神 經痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛1.發病情況：2.頭痛部位：3.頭痛的程度與性質：4.加重、減輕或激發頭痛的因素： 1.同時伴劇烈嘔吐 顱內壓增高 2.伴眩暈 小腦腫瘤、椎_基底A供血不足 3.伴發熱 全身感染性疾病或顱內感染

11、4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀 顱內腫瘤 5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙 腦疝 6.伴視力障礙 青光眼或腦瘤 7.伴腦膜刺激癥 腦膜炎 8.伴癲癇發作 腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腫瘤 9.伴神經功能紊亂 神經功能性頭痛 1.疼痛：與頭痛有關。 2.焦慮：與頭痛病程長，治療效果不佳有關。發生機制：各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌 腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子均可產生痛覺沖動，引起胸痛。病因臨床表現伴隨癥狀1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛2.心臟與大血管疾病：3.呼吸系統疾病：4.縱隔疾病：5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等1.發病年齡:青壯年考慮結核性胸

12、膜炎、自發性氣胸、心肌炎，40歲以上考慮心絞痛、心梗、支氣管肺癌2.胸痛部位:常固定部位及有一定特點（書表3-7）3.胸痛性質:多樣性 刀割樣、燒灼痛、刺痛、隱痛、鈍痛等4.影響胸痛因素：誘因、加重或緩解1.胸痛伴吞咽難者 食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者 肺炎、肺結核或肺癌3.伴呼吸困難者 肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合癥 1.疼痛：與心肌缺血有關。 2.焦慮：與疼痛遷延不愈有關。 3.恐懼：與劇烈疼痛有關。 4.潛在并發癥：休克。 腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。臨床上根據起病的急緩，一般將腹痛分為急性與慢性腹痛

13、。其中屬于外科范圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹癥”。病因臨床特點伴隨癥狀1、腹膜炎癥：2、腹腔器官急性炎癥：3、空腔臟器阻塞或擴張：4、臟器扭轉或破裂：5、腹腔內血管阻塞：6、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：7、腹壁疾病：8、全身疾病所致的腹痛：腹痛部位：腹痛性質及程度：誘發因素：腹痛伴發熱腹痛伴黃疸腹痛伴休克，并貧血腹痛伴休克，不并貧血腹痛伴血尿病因臨床特點伴隨癥狀1、腹腔內臟器的慢性炎癥：2、胃十二指腸潰瘍3、腹腔內臟器的扭轉或梗阻：4、包膜張力增加：5、中毒與代謝障礙：6、腫瘤壓迫與浸潤：7、胃腸神經功能紊亂：發病經過：腹痛部位：腹痛性質：腹痛與體位的關系：伴發熱伴嘔吐伴腹瀉伴

14、消化道出血伴反酸、噯氣 1.疼痛：與腹痛有關。 2.恐懼：與擔心疾病預后有關。 3.焦慮：與慢性腹痛患者病程長、反復檢查治療有關。 4.活動無耐力：與急性腹痛影響患者日常活動有關。 5.潛在并發癥：休克。 呼吸困難主觀上的感覺主觀上的感覺空氣不足，呼吸費力空氣不足，呼吸費力主觀主觀上的感覺上的感覺空氣不足，呼空氣不足，呼吸費力 客觀客觀上表現上表現:呼吸運動用力，鼻翼扇動呼吸運動用力，鼻翼扇動 張口聳肩，輔助呼吸肌也參加活動，張口聳肩，輔助呼吸肌也參加活動，甚至甚至紫紺紫紺。 呼吸頻率呼吸頻率：1618次次/分分 呼吸深度呼吸深度：淺快、深快、深而慢：淺快、深快、深而慢 呼吸節律呼吸節律：潮式

15、：潮式Cheyne-Stokes、 間停間停Biots、 間停間停Biots、 間停間停Biots、 Kussmaul呼吸呼吸 1、呼吸系統疾病：、呼吸系統疾病：氣道、肺、胸廓、氣道、肺、胸廓、膈、神經肌肉膈、神經肌肉2、心血管系統疾病：心衰、心包3、中毒：、中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡、有尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡、有機磷殺蟲藥、亞硝酸鹽、氰化物、急性一氧化碳中毒機磷殺蟲藥、亞硝酸鹽、氰化物、急性一氧化碳中毒4、血液病：、血液病：貧血、高鐵、硫化血紅蛋白癥貧血、高鐵、硫化血紅蛋白癥5、神經精神因素性：、神經精神因素性：顱腦外傷、腦出血顱腦外傷、腦出血腦腫瘤、腦膜炎、癔癥腦腫瘤、腦

16、膜炎、癔癥1、肺源性呼吸困難：通氣、換氣、肺源性呼吸困難：通氣、換氣、o2、 co2 （1）吸氣性呼吸困難）吸氣性呼吸困難：氣道阻塞：氣道阻塞-喉、氣喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞管、支氣管的狹窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、喉癌、白喉、會厭炎喉癌、白喉、會厭炎氣管疾病：氣管腫瘤、異物、受壓（甲狀氣管疾病：氣管腫瘤、異物、受壓（甲狀腺腫大、淋巴結腫大、主動脈瘤壓迫）表腺腫大、淋巴結腫大、主動脈瘤壓迫）表現現-吸氣時吸氣時：“三凹征三凹征” 臨床上分為三種類型：臨床上分為三種類型：（2）呼氣性呼吸困難）呼氣性呼吸困難肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄

17、阻肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）塞（痙攣或炎癥）支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎彌漫支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎、性泛細支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫合并感染慢性阻塞性肺氣腫合并感染-由于肺泡由于肺泡通氣通氣/血流比例失調和彌散膜面積減少血流比例失調和彌散膜面積減少特點：特點：呼氣呼氣費力、呼氣時間延長而緩慢、費力、呼氣時間延長而緩慢、伴干羅音。伴干羅音。（3）混合性呼吸困難）混合性呼吸困難肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，影響換氣功能。減少，影響換氣功能。2、心源性呼吸困難：、心源性呼吸困難： 左心、右心功能不全左

18、心、右心功能不全(衰竭衰竭) 急性左心功能不全急性左心功能不全-夜間陣發性呼吸困夜間陣發性呼吸困難難-心源性哮喘心源性哮喘左心左心衰竭衰竭發生呼吸困難的主要原因是發生呼吸困難的主要原因是肺淤血肺淤血和和肺泡彈性降低。肺泡彈性降低。其機制其機制 ：（1）肺淤血，是氣體彌散功能降低；肺淤血，是氣體彌散功能降低； （2）肺泡張力增高、，刺激牽肺泡張力增高、，刺激牽張感受器，通過迷走神經反射興奮呼張感受器，通過迷走神經反射興奮呼吸中樞；吸中樞； （3）肺泡彈性減退，其擴張與收縮能力降肺泡彈性減退，其擴張與收縮能力降低，肺活量減少；低，肺活量減少； （4）肺循環壓力升高對呼吸中樞的反）肺循環壓力升高對呼

19、吸中樞的反射性刺激。射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困難特點：左心衰竭引起的呼吸困難特點：1. 有基礎病因：風心、高心、冠心有基礎病因：風心、高心、冠心 2.呈混合性呼吸困難，呈混合性呼吸困難，端坐體位呼吸端坐體位呼吸 3.兩肺底或全肺出現濕羅音兩肺底或全肺出現濕羅音 4.應用強心劑、利尿劑、擴張劑可改善應用強心劑、利尿劑、擴張劑可改善特點：活動時出現或加重，特點：活動時出現或加重， 休息時減輕休息時減輕 或緩解，或緩解， 仰臥加重，坐位減輕。仰臥加重，坐位減輕。急性急性左心功能不全左心功能不全-夜間陣發性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難-心源性哮喘心源性哮喘特點：活動時出現或加重，休息時減輕特點：活動

20、時出現或加重，休息時減輕 或緩解，仰臥加重，坐位減輕。或緩解，仰臥加重，坐位減輕。發作時，病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫發作時，病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數分鐘至數十分坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數分鐘至數十分鐘后癥狀逐漸減輕或緩解；重者可見端坐呼吸，面鐘后癥狀逐漸減輕或緩解；重者可見端坐呼吸，面色發紺，大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，色發紺，大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性羅音，心率加快，可有奔馬律兩肺底有較多濕性羅音，心率加快，可有奔馬律1. 睡眠時迷走神經興奮性增高，冠狀動脈睡眠時迷走神經興奮性增高，冠狀動脈收縮

21、，心肌供血減少，心功能降低；收縮，心肌供血減少，心功能降低；2. 小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；3. 仰臥位時肺活量仰臥位時肺活量 減少，下半身靜脈回減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重；心血量增多，致肺淤血加重；4. 呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的缺氧反應遲鈍，當淤血嚴重缺血明顯時，缺氧反應遲鈍，當淤血嚴重缺血明顯時，才刺激呼吸中樞作出應答反應。才刺激呼吸中樞作出應答反應。右心衰竭主要原因時體循環淤血主要原因時體循環淤血發生機制：發生機制：右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感器反射性地興

22、奮呼吸中樞器反射性地興奮呼吸中樞血氧含量減少血氧含量減少淤血性肝腫大，腹水淤血性肝腫大，腹水常見于慢性肺心、先心、心包積液常見于慢性肺心、先心、心包積液 3、中毒性呼吸困難、中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒代謝性酸中毒-深而快、鼾、大呼吸深而快、鼾、大呼吸 急性感染急性感染 嗎啡、巴比妥類藥物中毒：緩慢嗎啡、巴比妥類藥物中毒：緩慢 4、血源性呼吸困難：、血源性呼吸困難：貧血、高鐵血紅蛋白貧血、高鐵血紅蛋白 5、神經精神性呼吸困難：重癥顱腦病、神經精神性呼吸困難：重癥顱腦病 癔病：表淺、癔病：表淺、60100次次/分分 嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸 1.活動無耐力：與呼吸困難所致的能量消耗增加和缺氧有關。

23、2.氣體交換受損：與心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺組織減少有關。 3.低效性呼吸型態：與心肺功能不全有關。發生機制發生機制 喉喉氣管氣管支氣管粘膜支氣管粘膜感感受受器器刺刺 激激迷走神經迷走神經舌咽神經舌咽神經三叉神經三叉神經延髓咳嗽中樞延髓咳嗽中樞喉下神經喉下神經膈神經膈神經脊神經脊神經咽肌咽肌聲門聲門膈與其他呼吸肌膈與其他呼吸肌咳嗽動作咳嗽動作 肺內壓肺內壓迅速升高迅速升高咳嗽咳嗽咳痰咳痰炎炎癥癥快速短促吸氣快速短促吸氣聲門關閉聲門關閉膈下降膈下降呼吸肌強烈收縮呼吸肌強烈收縮聲門開放聲門開放肺內氣體噴出肺內氣體噴出沖擊聲門裂沖擊聲門裂粘膜粘膜充血充血水腫水腫粘液粘液滲出滲出毛細血管通透

24、性毛細血管通透性 咳嗽的性質咳嗽的性質 咳嗽發作與時間規律咳嗽發作與時間規律 咳嗽的音色咳嗽的音色 痰的性質和量痰的性質和量 1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關；與咳嗽無力有關。 2.活動無耐力：與長期咳嗽、營養攝入不足有關。 3.睡眠型態紊亂：與夜間頻繁咳嗽影響睡眠有關。 4.知識缺乏：缺乏吸煙對健康危害方面的知道。 5.潛在并發癥：自發性氣胸。 咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經咳嗽動作從口腔排出。血，經咳嗽動作從口腔排出。 咯血的病因咯血的病因常見的有支氣管擴常見的有支氣管擴張、支氣管內膜結張、支氣管內膜結核、支氣管癌核、支氣管癌肺結核、肺炎、

25、肺結核、肺炎、肺癌、肺膿腫肺癌、肺膿腫等等常見的二尖常見的二尖瓣狹窄瓣狹窄如血液病、如血液病、急性傳染病、急性傳染病、風濕性疾病、風濕性疾病、子宮內膜異子宮內膜異位癥位癥青壯年多見于肺結核、支擴、風心病二尖瓣狹窄青壯年多見于肺結核、支擴、風心病二尖瓣狹窄.40歲以上應高度警惕肺癌歲以上應高度警惕肺癌.少量咯血少量咯血: 50g/L 50g/L 引起發紺引起發紺 嚴重貧血嚴重貧血 60g/L 心排出量的1/3時發紺。 如先天性心臟病 （一）中心性發紺（一）中心性發紺 指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發紺。增加所造成的發紺。1.1.淤血性淤血性

26、血流緩慢，單位時間內氧的利用血流緩慢，單位時間內氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全2.2.缺血性缺血性 循環血量不足，肢體動脈閉塞循環血量不足，肢體動脈閉塞 如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。 3.3.周圍毛細血管收縮周圍毛細血管收縮 如寒冷如寒冷 （二）周圍性發紺（三）混合性發紺（三）混合性發紺中心性與周圍性發紺同時并存中心性與周圍性發紺同時并存多見于全心衰。多見于全心衰。 :二、異常血紅蛋白血癥二、異常血紅蛋白血癥 由于血紅蛋白結構異常，使部分紅由于血紅蛋白結構異常，使部分紅細胞失去攜氧能力。細胞失去攜氧能力。 高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白 30g

27、/L30g/L 引起發紺引起發紺 硫化血紅蛋白硫化血紅蛋白 5g/L5g/L 引起發紺引起發紺 異常血紅蛋白異常血紅蛋白 外周血外周血 絕對量絕對量:1. 1. 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥 （FeFe+FeFe+） 先天性：先天性：自幼出現，有家族史，自幼出現，有家族史， 特發性：特發性：多見于女性，與月經周期有關多見于女性，與月經周期有關 繼發性：繼發性：- - 藥物或化學中毒藥物或化學中毒 - - 腸原性腸原性特點：特點： 急驟出現、暫時性、病情嚴重急驟出現、暫時性、病情嚴重; ; 氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色 ; ; 靜脈注射亞甲藍、維生素靜脈注射亞

28、甲藍、維生素C C或硫代硫酸鈉或硫代硫酸鈉 可使青紫消退。可使青紫消退。 :2. 2. 硫化血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥 有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物 或化學物質存在或化學物質存在 同時有便秘或服用硫化物。同時有便秘或服用硫化物。 持續時間長，持續時間長，一旦形成不能恢復一旦形成不能恢復:臨床表現臨床表現 中心性發紺中心性發紺 周圍性發紺周圍性發紺發紺部位發紺部位 全身性全身性 肢體末稍肢體末稍 （皮膚、黏膜皮膚、黏膜） 下垂部位下垂部位皮膚溫度皮膚溫度 溫暖溫暖 冷冷按摩或加溫按摩或加溫 無變化無變化 消失消失杵狀指杵狀指 常有常有 少見少見紅細胞數紅細胞數 增多增多

29、 正常正常動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度 降低降低 正常正常:脫氧血紅蛋白血癥脫氧血紅蛋白血癥 可有呼吸困難可有呼吸困難異常血紅蛋白血癥異常血紅蛋白血癥 常無呼吸困難常無呼吸困難臨床表現臨床表現 一、有無與發紺相關的疾病史 1. 發病情況 發病年齡、起病時間、心、肺疾病病史、 發紺出現快慢。 2.用藥及飲食情況 服用化學性藥物史、攝取變質蔬菜史:二、二、 區分中心性與周圍性發紺區分中心性與周圍性發紺中心性發紺：軀干為主中心性發紺：軀干為主周圍性發紺：四肢末梢為主周圍性發紺：四肢末梢為主:三、發紺對功能性健康型態的影響三、發紺對功能性健康型態的影響 1.1.有無呼吸困難等活動、運動型態的改變有無呼

30、吸困難等活動、運動型態的改變 2.2.有無焦慮、恐懼等壓力與應對型態的改變有無焦慮、恐懼等壓力與應對型態的改變:1.1.活動無耐力活動無耐力 與心肺功能不全與心肺功能不全所致機體缺氧有關。所致機體缺氧有關。2.2.低效性呼吸型態低效性呼吸型態 與肺泡通氣、與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關。換氣、彌散功能障礙有關。 3.3.氣體交換受損氣體交換受損 與心肺功能不與心肺功能不全所致肺淤血有關。全所致肺淤血有關。 焦慮焦慮/ /恐懼恐懼 與缺氧所致呼吸費力與缺氧所致呼吸費力有關。有關。主要護理診斷主要護理診斷液體在組織間隙過多積聚使液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。組織腫脹稱為水腫。多為下

31、肢水腫、上肢水腫、多為下肢水腫、上肢水腫、眼瞼、面部水腫、腹水、胸眼瞼、面部水腫、腹水、胸水等。水等。水腫發生在不同的體腔水腫發生在不同的體腔積液或積水積液或積水分別稱為胸腔積液、腹腔積液、心包分別稱為胸腔積液、腹腔積液、心包積液積液 按部位分全身性液體在體內組織間隙彌漫性分布全身性液體在體內組織間隙彌漫性分布局部性液體積聚在身體某一局部組織局部性液體積聚在身體某一局部組織按程度分按程度分隱性隱性組織間液積聚較少，體重增加組織間液積聚較少，體重增加 10%10%以下以下, ,外觀和指壓凹陷不明顯外觀和指壓凹陷不明顯顯性顯性體重增加體重增加10%10%，指壓凹陷明顯，指壓凹陷明顯 1. 1.水鈉

32、潴留水鈉潴留 2. 2.毛細血管內靜水壓增高毛細血管內靜水壓增高 3.3.血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低 4. 4.組織間隙機械壓增高組織間隙機械壓增高 5. 5.組織液的膠體滲透壓增高組織液的膠體滲透壓增高病因：右心衰病因：右心衰竭竭特點：身體下特點：身體下垂部位，站立垂部位，站立位腳踝部；臥位腳踝部；臥位腰骶部。位腰骶部。 最先出現在最先出現在身體下垂部位，身體下垂部位，站立時，多出站立時，多出現于腳踝部位。現于腳踝部位。按壓時，可出按壓時，可出現指壓痕，手現指壓痕，手指抬起后，凹指抬起后，凹陷慢慢平復。陷慢慢平復。病因腎炎病因腎炎 腎病腎病特點特點 部位顏面部位顏面 全身全身時間晨

33、起胸腹水時間晨起胸腹水程度輕度顯著程度輕度顯著 特點：首先特點：首先出現于顏面或出現于顏面或眼瞼，然后遍眼瞼，然后遍及全身。及全身。病因：肝硬化病因：肝硬化失代償期失代償期特點：腹水特點：腹水病因：營養不病因：營養不良良- -長期低蛋長期低蛋白飲食白飲食特點：下垂部特點：下垂部位位全身全身 病因：病因：粘液性水腫經前期緊張綜合癥特發性水腫藥物性水腫 病因病因：甲狀腺甲狀腺功能低下功能低下 非凹陷性水腫，非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼以口唇、眼瞼及下肢徑前為及下肢徑前為明顯明顯局部性水腫局部性水腫水腫發生的疾病史或用藥史水腫發生的疾病史或用藥史水腫特點、程度、加重或水腫特點、程度、加重或減輕因素減輕

34、因素飲食、飲水狀況、體重和尿量飲食、飲水狀況、體重和尿量對人體功能性健康形態的影對人體功能性健康形態的影響響有無前負荷增加表現等活動與運動形態改變有無皮膚潰破和激發感染等營養與代謝形態的改變 體液過多體液過多 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 活動無耐力活動無耐力 潛在并發癥潛在并發癥 黃疸是指由于血清中膽紅素升高致皮膚、粘膜和鞏膜發黃的癥狀和體征 。 病因分類- 1溶血性黃疸 2肝細胞性黃疸 3膽汁淤積性黃疸 4先天性非溶血性黃疸 臨床特點 1 溶血性黃疸：黃疸輕，為淺檸檬色，急、慢性溶血特點； 實驗室檢查 骨髓增生活躍，非結合膽紅素升高為主，尿中尿膽原升高而無膽紅素 2 肝細胞性黃疸：皮膚鞏膜

35、淺黃、金黃色，皮膚有時瘙癢 實驗室檢查 結合、非結合膽紅素均高，尿中膽紅素升高，血清轉氨酶升高，肝活檢 3 膽汁淤積性黃疸：皮膚暗黃、黃綠色，皮膚瘙癢明顯。 實驗室檢查 結合膽紅素升高為主，尿膽原降低，但尿膽紅素陽性，大便淺灰色或白陶土樣， 膽固醇升高，ALP升高 伴隨癥狀- 發熱：膽管炎、肝膿腫 上腹痛：膽結石 肝腫大 膽囊腫大 脾大 惡心是欲將胃內容物經口吐出的一種上腹部特殊不適的感覺。 嘔吐是胃內容物或部分小腸內容物不自主地經賁門、食管逆流出口腔的現象。 一、反射性嘔吐 1.消化系統疾病 (1)口咽部刺激 (2)胃腸疾病：如急性胃炎等。 (3)肝、膽、胰腺疾病：如肝炎、膽囊炎急性胰腺炎等

36、。 (4)腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎等。 2.其他系統疾病 (1)眼部疾病：如青光眼等。 (2)泌尿生殖系統疾病：如尿路結石、盆腔炎等。 (3)心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。 二、中樞性嘔吐 1.顱內壓增高 (1)中樞神經系統感染：如腦炎等。 (2)腦血管病：如腦出血等。 (3)顱腦外傷：顱內血腫等。 (4)腦腫瘤。 2.藥物或化學毒物的作用：如洋地黃中毒等。 3.其他：如妊娠、低鈉血癥等。 三、前庭功能障礙性嘔吐：如暈動病等。 四、神經官能癥性嘔吐：如胃神經官能癥等。 惡心時多伴有皮膚蒼白、流涎、出汗、心率減慢、血壓降低等迷走神經興奮的表現。嘔吐后，常有輕松感。 急性胃腸炎引起

37、的惡心、嘔吐，多伴有腹痛、腹瀉。 幽門梗阻引起者，其嘔吐物為大量酸臭味的隔宿食物，不含膽汁，多伴有上腹脹痛，嘔吐后可緩解。 顱高壓者引起的嘔吐呈噴射性、較劇烈且多無惡心先兆，吐后不感輕枚松，可伴劇烈頭痛及不同程度的意識障礙。 前庭功能障礙引起者則多伴有眩暈及眼球震顫。 神經官能癥性嘔吐與精神或情緒因素有關，常無惡心先兆，食后即吐，吐后可再進食。 劇烈、頻繁的惡心、嘔吐，可引起胃及食管粘膜損傷及上消化道出血，同時可引起水、電解質及酸堿平衡紊亂。長期嘔吐可致營養不良。兒童、老人和意識障礙者，易導致肺部感染、窒息。 1、嘔吐物為大量酸臭味的隔宿食物，不含膽汁。提示幽門梗阻。高位腸梗阻引起者常伴有膽汁

38、；低位腸梗阻引起者可伴有糞臭味。 2、伴腹瀉：急性胃腸炎等。 3、伴右上腹痛、發熱、寒戰、黃疸：膽囊炎膽石癥等。 4、噴射性嘔吐伴頭痛：顱高壓等。 5、伴眩暈及眼球震顫：前庭功能障礙等。 6、育齡婦女嘔吐伴停經，且嘔吐多發生在清晨，多系妊娠反應。嘔血與黑便 便血 嘔血嘔血：上消化道疾病上消化道疾病( (指屈氏韌帶以上指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病肝、膽、胰疾病) )或全身性疾病所致的急或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。性上消化道出血，血液經口腔嘔出。 便血便血：消化道出血，血液由肛門排出。消化道出血，血液由

39、肛門排出。1.1.食管疾病食管疾病2.2.胃與十二指腸疾病胃與十二指腸疾病3.3.肝、膽疾病肝、膽疾病4.4.胰腺疾病胰腺疾病5.5.急性傳染病急性傳染病6.6.血液病血液病7.7.其他其他 嘔嘔 血血 1.1.食管疾病食管疾病： 食管靜脈曲張破裂食管靜脈曲張破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管異物食管異物 食管賁門粘膜撕裂食管賁門粘膜撕裂 2 2胃及十二指腸疾病：胃及十二指腸疾病： 消化性潰瘍消化性潰瘍 慢性胃炎慢性胃炎 胃癌胃癌 藥物（非甾體類抗炎藥）藥物（非甾體類抗炎藥） 應激（大面積手術應激（大面積手術/ /燒傷）燒傷）急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 3. 3.肝、膽道疾病肝、膽道疾病

40、： 肝硬化門靜脈高壓肝硬化門靜脈高壓 肝癌、肝膿腫肝癌、肝膿腫 膽囊與膽管結石、膽道蛔蟲膽囊與膽管結石、膽道蛔蟲 4.4.胰腺疾病：胰腺疾病： 急性胰腺炎合并膿腫或囊腫急性胰腺炎合并膿腫或囊腫 胰腺癌胰腺癌 5 5急性傳染病：急性傳染病：流行性出血熱流行性出血熱 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 重癥肝炎等重癥肝炎等 6 6血液病：血液病：血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜 過敏性紫癜過敏性紫癜 白血病白血病 血友病等血友病等凝血機制障礙凝血機制障礙 7 7其他其他：尿毒癥：尿毒癥 肺源性心臟病肺源性心臟病 血管瘤血管瘤 抗凝劑治療過量抗凝劑治療過量u以上引起嘔血的原因中：以上引起嘔血的原因中： 以以消

41、化性潰瘍消化性潰瘍最常見最常見 其次為其次為食管和（或）胃底靜脈曲張破裂食管和（或）胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 再次為再次為胃癌胃癌引起嘔血的病因引起嘔血的病因1.1.直腸與肛管疾病直腸與肛管疾病2.2.結腸疾病結腸疾病3.3.小腸小腸疾病疾病 便便 血血 1.直腸與肛管疾病直腸與肛管疾病： 直腸癌、直腸息肉、直腸炎直腸癌、直腸息肉、直腸炎 痔、肛裂、肛瘺痔、肛裂、肛瘺 直腸肛管損傷等直腸肛管損傷等 下消化道出血多為鮮血下消化道出血多為鮮血 若在腸道停留時間長若在腸道停留時間長可轉為暗紅可轉為暗紅 2.結腸疾病結腸疾病： 結腸癌、結腸息肉：鮮紅多有排便習慣改變結腸癌、結腸息

42、肉：鮮紅多有排便習慣改變 急性細菌性痢疾：粘液血便或膿血便急性細菌性痢疾：粘液血便或膿血便 潰瘍性結腸炎：多為鮮紅潰瘍性結腸炎：多為鮮紅 阿米巴痢疾：血性腹瀉阿米巴痢疾：血性腹瀉 3.小腸疾病小腸疾病： 上消化道或小腸出血，在上消化道或小腸出血，在腸道停留時間長糞便可呈黑色腸道停留時間長糞便可呈黑色腸結核、傷寒：血便伴發熱腸結核、傷寒：血便伴發熱急性出血壞死性腸炎：洗肉水樣血便急性出血壞死性腸炎：洗肉水樣血便小腸腫瘤：黑色或柏油樣小腸腫瘤：黑色或柏油樣腸套疊等腸套疊等1.嘔血與黑便嘔血與黑便2.失血性休克失血性休克3.發熱發熱4.血象血象5.氮質血癥氮質血癥 1. 1.嘔血與黑便嘔血與黑便 嘔

43、血顏色嘔血顏色 出血量出血量 胃內停留時間胃內停留時間 2.失血性休克失血性休克： 影響因素影響因素 出血量出血量 出血速度出血速度伴上腹痛伴上腹痛伴肝、脾大伴肝、脾大伴皮膚粘膜出血伴皮膚粘膜出血伴黃疸伴黃疸伴左鎖骨上淋巴結腫大伴左鎖骨上淋巴結腫大 伴伴上腹痛上腹痛： 慢性反復發作慢性反復發作 具有一定的周期性與節律性具有一定的周期性與節律性 中老年人中老年人 慢性上腹痛慢性上腹痛 疼痛無明顯規律性疼痛無明顯規律性 有厭食及消瘦有厭食及消瘦消化性潰瘍消化性潰瘍警惕胃癌警惕胃癌 伴肝、脾大：伴肝、脾大： 蜘蛛病、肝掌蜘蛛病、肝掌 腹壁靜脈怒張或有腹水腹壁靜脈怒張或有腹水 化驗有肝功能障礙化驗有肝

44、功能障礙 肝區疼痛肝區疼痛 肝腫大、質地堅硬肝腫大、質地堅硬 表面凹凸不平或有結節表面凹凸不平或有結節 化驗甲胎蛋白化驗甲胎蛋白(AFP)(AFP)陽性陽性肝硬化門脈高壓肝硬化門脈高壓考慮肝癌考慮肝癌 伴黃疸：伴黃疸： 黃疽、寒戰、發熱黃疽、寒戰、發熱 右上腹絞痛右上腹絞痛 黃疽、發熱黃疽、發熱 全身皮膚粘膜有出血傾向全身皮膚粘膜有出血傾向 某些傳染病某些傳染病如鉤端螺旋體病等。如鉤端螺旋體病等。膽系疾病膽系疾病1.1.確定是否嘔血確定是否嘔血 應注意排除鼻咽部出血和咯血。應注意排除鼻咽部出血和咯血。2.2.嘔血的誘因嘔血的誘因 有否飲食不節、大量飲酒、毒物有否飲食不節、大量飲酒、毒物或特殊藥

45、物攝人史。或特殊藥物攝人史。3.3.嘔血的顏色嘔血的顏色 幫助推測出血的部位和速度。幫助推測出血的部位和速度。 4.4.嘔血量嘔血量 作為估計出血量的參考作為估計出血量的參考5.5.患者的一般情況患者的一般情況 如有無口渴、頭暈、黑蒙、如有無口渴、頭暈、黑蒙、心悸、出汗等癥狀，有無暈厥或昏倒等。心悸、出汗等癥狀，有無暈厥或昏倒等。6.6.既往史既往史 過去有無上腹疼痛、反酸、噯氣、消過去有無上腹疼痛、反酸、噯氣、消化不良史，有無肝病和長期藥物攝人史，并注化不良史，有無肝病和長期藥物攝人史，并注意藥名、劑量及反應等。意藥名、劑量及反應等。便便 血血1. 血便的顏色血便的顏色2. 血與便血與便3.

46、 鑒別鑒別 影響因素：影響因素： 出血部位出血部位 出血量出血量 血液在腸腔內停留時間血液在腸腔內停留時間 血與便血與便 混合均勻：上消化道、小腸混合均勻：上消化道、小腸 混合不均勻：下消化道混合不均勻：下消化道 鑒別：鑒別：1.食用動物血、肝等食用動物血、肝等 2.口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血咽下口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等1. 伴腹痛伴腹痛2. 伴里急后重伴里急后重3. 伴腹部腫塊伴腹部腫塊4. 伴發熱伴發熱5. 伴皮膚粘膜出血伴皮膚粘膜出血1.1.便血的病因和誘因便血的病因和誘因 飲食、服藥史或集體發

47、病飲食、服藥史或集體發病2.2.便血的量便血的量 估計失血量（估計失血量（結合全身反應更準確）結合全身反應更準確）3.3.伴隨的癥狀伴隨的癥狀4.4.患者一般情況變化患者一般情況變化 5.5.既往史既往史 過去有否腹瀉、腹痛、腹鳴、痔、肛裂過去有否腹瀉、腹痛、腹鳴、痔、肛裂病史，有否用過抗凝藥物、有否胃腸手術史等。病史，有否用過抗凝藥物、有否胃腸手術史等。 有以下跡象者為繼續出血：有以下跡象者為繼續出血：1、嘔血頻繁，血色轉為鮮紅、嘔血頻繁，血色轉為鮮紅 或黑糞次數增多，糞質稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進或黑糞次數增多，糞質稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進2、雖經輸血、輸液等治療已補足血容量，但外周循環衰、

48、雖經輸血、輸液等治療已補足血容量，但外周循環衰竭的表現無明顯好轉，中心靜脈壓仍波動或暫時好轉后竭的表現無明顯好轉，中心靜脈壓仍波動或暫時好轉后又下降。又下降。3、RBC、Hb、HCT繼續下降，繼續下降，Ret持續增高。持續增高。4、在補液與尿量足夠、腎功正常情況下血、在補液與尿量足夠、腎功正常情況下血BUN持續增高。持續增高。5、原有脾大病人，出血后脾臟縮小，經充分補液、輸血、原有脾大病人，出血后脾臟縮小，經充分補液、輸血后脾臟大小不恢復者。后脾臟大小不恢復者。 腹瀉是指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。稱為腹 瀉。 可分為急性和慢性腹瀉，病程超過2 個月者稱為慢性腹瀉。

49、 病因 （1）急性腹瀉）急性腹瀉 a.腸道疾病： b.急性中毒：服食毒蕈、河豚、魚膽及化學藥物如 砷、磷、鉛、汞等引起 的腹瀉。 c.全身性感染：如敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體等。 d.其他：如變態反應性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如氟尿嘧啶等引起腹瀉。 （2）慢性腹瀉）慢性腹瀉 消化系統疾病： 胃腸道感染 全身性疾病： 內分泌及代謝障礙等 便秘是指排便次數7天少于2-3次，糞便干伴排便困難。 病因分原發和繼發便秘 概念 抽搐：是指全身或局部的骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，常可引起關節的運動和強直。 驚厥：當肌肉收縮表現為強直性或陣攣性時，稱為驚厥。多呈全身性和對稱性，伴有或不伴有意識的喪失。（

50、癲癇大發作=驚厥 癲癇小發作不是） 1.腦部疾病 感染、外傷、腫瘤 2.全身性疾病 感染、心血管疾病 3.神經官能癥 如癔病性抽搐與驚厥 1.全身性抽搐 以全身骨骼肌痙攣為主要表現，典型者為癲癇大發作。 2.局部性抽搐以身體某一局部肌肉收縮為主，多見于手足、口角、眼瞼等部位。低鈣血癥所致手足抽搐發作時呈“助產士”手，“芭蕾舞足”。 .抽搐對個體的影響： 1.驚厥可致跌傷、舌咬傷、兩便失禁和肌肉酸痛； 2.短期頻繁發作可致高熱 3.伴意識障礙者可因呼吸道分泌物、嘔吐物吸入或舌后墜堵塞呼吸道引起窒息。 4.嚴重驚厥由于骨骼肌強烈收縮，機體耗氧量增加，引起缺氧。 5、驚厥發作后病人可因發作失態而困窘

51、。 1.有無與抽搐和驚厥相關的疾病病史或精神刺激、高熱等誘發因素。 2.抽搐與驚厥發作頻率、時間和間隔的時間，抽搐是全身還是局部，性質是持續強直性還是間歇陣攣性，發作時意識狀態、有無跌傷、舌咬傷等發作意外。 3.有無血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛等提示危重急癥的伴隨癥狀和體征。 4、抽搐與驚厥對功能性健康形態的影響 1.有受傷的危險：與驚厥發作所致的不受控制的肌肉強直收縮和意識喪失有關。 2.有窒息的危險： 3.完全性尿失禁和排便失禁： 4.恐懼：與不可預知的驚厥發作和發作后困窘有關。 5.照顧者角色緊張：與照顧接受者的健康不穩定性及照顧情景的不可預測性有關。 意識障礙是指人體對周圍環境及自身

52、狀態的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態 感染性因素 顱內感染顱內感染 腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等 全身嚴重感染全身嚴重感染 中毒性菌痢、敗血癥、傷寒中毒性菌痢、敗血癥、傷寒 非感染性因素 顱腦疾病顱腦疾病 腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇 內分泌與代謝障礙內分泌與代謝障礙 酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等等 心血管疾病心血管疾病 重度休克、嚴重心律走失常引起的重度休克、嚴重心律走失常引起的Adams-Adams-stokesstokes 中毒中毒 各種化學毒品和藥品各種化學毒品和藥品 物理損傷物

53、理損傷 電擊、中暑、淹溺等電擊、中暑、淹溺等 嗜睡 (somnolence) 意識模糊（confusion） 昏睡 (stupor) 昏迷 (coma) 譫妄 (delirium) （一）嗜睡(somnolence) 持續睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，反應遲鈍 （二）意識模糊（confusion） 保持簡單的精神活動,時間、地點、人物等定向力障礙 （三）昏睡(stupor) 沉睡狀態，不易喚醒，醒后答話含糊或答非所問 淺度昏迷 意識大部喪失，無自主運動，意識大部喪失，無自主運動， 對聲、光剌激無對聲、光剌激無反應，反應，對疼痛剌激有反應對疼痛剌激有反應，角膜、，角膜、瞳孔對瞳

54、孔對光光、吞咽反射及、吞咽反射及眼球運動眼球運動可存在，可存在，生命體征生命體征平穩平穩（點擊）（點擊） 中度昏迷 對周圍事物及各種剌激無反應，對劇烈剌激可對周圍事物及各種剌激無反應，對劇烈剌激可出現防御反射，角膜反射減弱、出現防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化化 深度昏迷 意識完全喪失，意識完全喪失， 對任何剌激無反應，對任何剌激無反應， 深、淺深、淺反射消失，生命體征常改變反射消失，生命體征常改變（點擊）（點擊） 意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安，言語雜亂 見于感染性疾病高熱期 有無與意識障礙相關的疾病

55、史或誘因有無與意識障礙相關的疾病史或誘因 意識障礙程度（動態觀察）意識障礙程度（動態觀察） 給予言語和各種剌激，觀察患者反應給予言語和各種剌激，觀察患者反應 格拉斯哥昏迷評分量表格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale, (Glasgow coma scale, GCS)GCS)（文）（文） 生命體征及瞳孔變化生命體征及瞳孔變化 有無頭痛、嘔吐、意識障礙等提示危重急有無頭痛、嘔吐、意識障礙等提示危重急癥的伴隨癥狀癥的伴隨癥狀 意識障礙對人體功能性健康形態的影響意識障礙對人體功能性健康形態的影響 有無口腔炎、角膜炎、結膜炎、角膜潰瘍、壓有無口腔炎、角膜炎、結膜炎、角膜潰瘍、壓瘡

56、等營養與代謝形態的改變瘡等營養與代謝形態的改變 有無肌肉萎縮、關節僵硬、肢體畸形所致的活有無肌肉萎縮、關節僵硬、肢體畸形所致的活動與運動形態的改變動與運動形態的改變 有無排便、排尿失禁等排泄形態的改變有無排便、排尿失禁等排泄形態的改變 有無親屬無能力照顧病人等角色與關系形態的有無親屬無能力照顧病人等角色與關系形態的改變改變 評分項目評分項目 睜眼、最佳語言反應、最佳運動反應（表）睜眼、最佳語言反應、最佳運動反應（表） 分測分測3 3個項目，求總和，即為意識障礙程度個項目，求總和，即為意識障礙程度的客觀評分（表）的客觀評分（表） 評價標準評價標準 總分范圍為總分范圍為3 31515分，分，14141515分正常分正常 8 81313分示意識障礙；低于等于分示意識障礙；低于等于7 7分為淺昏迷；分為淺昏迷；低于低于3 3分為深昏迷分為深昏迷 急性意識障礙急性意識障礙 與腦出血有關；與肝性腦病與腦出血有關；與肝性腦病有關。有關。 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與意識障礙所致咳嗽、吞與意識障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關。咽減弱或消失有關。 口腔粘膜受損口腔粘膜受損 與無能力護理自己的口腔及與無能力護理自己的口腔及唾液減少有關。唾液減少有關。 完全性尿失禁完全性尿失禁 與意識喪失所致排尿失控有與意識喪失所致排尿失控有關。關。 排便失禁排