1、時間：二0二一年七月二十九日入院記錄姓名：*之馬矢奏春創作時間：二0二一年七月二十九日性另U：男年齡：6歲平易近族：漢族住址：*婚姻：未婚出誕辰期：2012-07證件號碼：*義務單位：暫無職業：學生具體地址：*聯系德律風：-聯系人：*關系：子女入院日期：2017-8-27病歷完成日期：2017-8-27病史申說者：患兒家長代訴靠得住程度：靠得住過敏史（主述：咽痛，乏力2天.現病史：患者于2天前受涼后開始消掉咽痛，吞咽時苦楚愉快加劇，全身乏力，頭昏,無鼻塞流涕，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無心悸氣促在當地衛生所輸液治療后，無明顯緩解，遂來我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科.患者起

2、病來神志清，精神可,飲食佳，睡眠安，大便小便正常.即往史：平素體質一般，否認“肝炎、結核”等傳染性病史，否認有食物、藥物過敏史.無手術、外傷史，無輸血、獻血史，預防接種史隨當地社會正規進行.集團史：母孕期健康，足月安產，第一胎，出生時體重、身高不詳.出生時無堵塞、缺氧史，無病理性黃疸，混淆喂養，按時添加輔食，成長發育正常，智力正常，按時家族史：父母均體健，否認家族中有傳染性及遺傳性疾病史.體格檢查T38CW23Kg神志清,精神欠佳.營養誤差,發育正常,查體合作.全身皮膚黏膜無黃染及出血點.周身淺表淋湊趣未觸及腫大.頭顱無畸形,眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙測瞳孔等大等圓約3.0mm,對

3、光反射靈敏.耳廓無畸形,外耳道無膿性滲出物,乳突無壓痛.鼻腔通氣優勝,無膿涕,各副鼻竇區無壓痛.視嗅聽覺正常,唇發紺,牙列整潔,口腔粘膜紅潤,無潰瘍,咽部充血,扁桃體III度腫大,無腐臭面.頸部對稱無畸形,頸靜脈無怒張,甲狀腺不大,氣管居中.胸廓對稱無畸形,雙乳對稱,未觸及腫物,雙測呼吸動度一致,語顫均等,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音.心前區無隆起,心尖搏動在第5肋左鎖骨中線內側0.5cm處,觸無震顫,叩診心界不大,心率80次/分,律齊,未聞及雜音,各瓣膜聽診區未聞及雜音.腹平坦,未見腸型及蠕動波,腹軟,無壓痛、反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋下未及,叩診呈鼓音,移動性濁音陰性,肝區

4、無叩擊痛,聽診腸鳴音3次/分.肛門及外生殖器未檢查.脊柱四肢無畸形,各關節活動自如,雙下肢無水腫.心理反射消掉,病理反射未引出.專科檢查神志清,精神差,口腔粘膜紅潤,無潰瘍,咽部充血,扁桃體III度腫大,無腐臭面.胸廓對稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側呼吸動度一致,聽診右下肺呼吸音粗,可聞及明顯干性羅音.心前區無隆起,心界無擴大,心率80次/分,心音有力,節律整潔,心臟聽診區未聞及明顯雜音,腸鳴音可輔助檢查血常規：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L.初步診斷：急性扁桃體炎醫師：2017-8-

5、2711:00初次病程記錄患兒*,男,6歲,以“咽痛,乏力2天”為主訴入院.患者于2天前受涼后開始消掉咽痛,吞咽時苦楚愉快加劇,全身乏力,頭昏,無鼻塞流涕,無惡心嘔吐,無咳嗽咳痰,無心悸氣促,在當地衛生所輸液治療后,無明顯緩解,遂來我院,查扁桃體III度腫大,擬“急性扁桃體炎”收住我科.患者起病來神志清,精神可,飲食佳,睡眠安,大便小便正常.入院查：T38CW23Kg.發育正常，營養中等，神志清醒,精神差,神情自然,自動體位,查體合作.全身皮膚粘膜無黃染,未觸及腫大淋湊趣.頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏.耳廓無畸形,外耳道無膿血性滲出物,乳突無壓痛.

6、鼻外不雅無畸形,鼻通行,鼻中隔無偏曲,鼻腔無平凡滲出物,無鼻翼扇動,副鼻竇區無壓痛.口腔粘膜紅潤,無潰瘍,咽部充血,扁桃體III度腫大,無腐臭面.頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸廓對稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側呼吸動度一致,聽診左下肺呼吸音粗,可聞及明顯干性羅音.心前區無隆起,心界無擴大,心率80次/分,心音有力,節律整潔,心臟聽診區未聞及明顯雜音.腹部隆起,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波.未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常.二陰未查.脊柱四肢無畸形,活動自如,心理反射消掉,病理反射未引出.關心檢查：血常規：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9

7、*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L.初步診斷：急性扁桃體炎.診斷按照：1.主訴及現病史；2.咽部充血,扁桃體III度腫大等癥狀；3.血常規：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L.診療籌劃：患兒入院后積極完善各項相關檢查；治療上賜與抗炎、抗病毒；霧化吸入（日1次）療法；中成藥清熱解毒,化痰止咳；以及對癥支持治療.醫師：2017-8-288：00今日查房:患兒自訴咽痛,乏力較前緩解,氣促、喘憋癥狀改進,無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀.查體：T:3

8、7C,神志清，精神欠佳,右下肺聽診可聞及濕性羅音,腹軟平坦,腹壁無靜脈曲張,睡眠欠佳,飲食尚可,二便正常.今日治療暫無更改.醫師：2017-8-299:00今日查房,患兒偶有咽痛,乏力癥狀消掉落,無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀.查體：神志清，精神尚可,T:36.8C,右下肺聽診可聞及少許干性羅音,腹軟平坦,腹壁無靜脈曲張,睡眠、飲食尚可,二便正常.患兒咳嗽、咳痰癥狀較昨天明顯改進,余治療暫無更改.醫師：2017-8-3008:50今日查房,患兒偶有咽痛,無明顯發熱,無惡心、嘔吐癥狀.查體：神志清，精神可，T:36.6C,腹壁無靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常.余無明顯平凡.現患兒咳嗽、咳痰癥狀

9、明顯改進,患兒今日出院,準其出院,告訴出院留心事項,已賜與籌劃.醫師：出院記錄姓名：*入院日期：2017-8-27性別：男出院日期：2017-8-30年事：6歲住院天數：3天入院情況：患兒*,男,6歲,以“咽痛,乏力2天”為主訴入院.患者于2天前受涼后開始消掉咽痛,吞咽時苦楚愉快加劇,全身乏力,頭昏,無鼻塞流涕,無惡心嘔吐,無咳嗽咳痰,無心悸氣促,在當地衛生所輸液治療后,無明顯緩解,遂來我院,查扁桃體III度腫大,擬“急性扁桃體炎”收住我科.患者起病來神志清,精神可,飲食佳,睡眠安,大便小便正常.關心檢查：血常規：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109/L；時間：二0二一年七月二十九日CRP:16.63mg/L.入院診斷：急性扁桃體炎診療情況：患兒入