1、CKD-ND腎性貧血的鐵劑治療病案分享-成都醫學院第一附屬醫院腎臟內科成都醫學院第一附屬醫院腎臟內科王少清王少清 汪力汪力 高芳高芳病案回顧病案回顧l陳某，女性，陳某，女性，76歲歲l診斷診斷- 糖尿病、高血壓病、慢性腎衰、腎性貧血糖尿病、高血壓病、慢性腎衰、腎性貧血 4月前月前（2011.10）門診檢查發現血）門診檢查發現血Cr 325umol/l，HGB 65g/l，SF 12ng/ml，TSAT 12.8% 診斷：糖尿病、高血壓病、糖尿病腎病、診斷：糖尿病、高血壓病、糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭（氮質血癥期）、腎性貧血、慢性腎功能衰竭（氮質血癥期）、腎性貧血、CKD5期期 藥物治療藥物治療

2、病史簡介病情病情簡介簡介治療治療4月月2012.2復查：復查：HGB 69g/lHCT 22.4%SF 29.6ng/mlTSAT 14.5%降肌酐降肌酐控制血糖、血壓控制血糖、血壓糾正水電解質糾正水電解質酸堿紊亂酸堿紊亂EPO 3000-1萬萬 1/周周葉酸、維生素葉酸、維生素B12多糖鐵復合物膠囊多糖鐵復合物膠囊150-300mg QD病案回顧病案回顧慢性腎臟病貧血治療的目標慢性腎臟病貧血治療的目標未達到靶目標未達到靶目標!?HGB達標的意義達標的意義l改善改善CKD患者的生存率患者的生存率時間時間( (月月) )生存概率生存概率1.000.950.900.850.800.750.700

3、3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36Log水平測試：水平測試：p=0.0001血紅蛋白血紅蛋白130g/L120-129g/L110-119g/L8.8g/dLHb8.8g/dLP=0.03N=432時間時間( (月月) )累積生存率累積生存率Foley et al. Am J Kidney Dis 1996. Jul;28(1):53-61 lESRD病人：病人：血紅蛋白與生存率血紅蛋白與生存率加拿大薈萃研究，加拿大薈萃研究，432個個ESRD病人病人血紅蛋白大于血紅蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血紅蛋白小于的病人的生存率是血紅蛋白小于8.8g/dl的病人

4、的的病人的1.6倍倍貧血是貧血是ESRD病人心血管疾病的獨立危險因素病人心血管疾病的獨立危險因素治療治療4月月2012.2復查：復查：HGB 69g/lHCT 22.4%SF 29.6ng/mlTAST 14.5%尿毒清尿毒清胰島素降糖胰島素降糖拜新同降血壓拜新同降血壓促紅素促紅素1萬萬 1/周周葉酸、維生素葉酸、維生素B12多糖鐵復合物膠囊多糖鐵復合物膠囊300mg QD腎性貧血的原因腎性貧血的原因促紅素促紅素1 1萬萬u 1/u 1/周周規律使用規律使用 4 4月月HGB升高升高 4g/l腎性貧血的原因腎性貧血的原因紅細胞紅細胞壽命縮短壽命縮短營養不良營養不良白蛋白白蛋白39 g/L維生素

5、維生素B12 426pg/ml葉酸葉酸20 ng/mL繼發感染繼發感染WBC5.5 x 109/L，N 51.1%血中存在血中存在抑制物質抑制物質EPO不足不足促紅素促紅素1萬萬u 1/周周規律使用規律使用 4月月腎性貧血腎性貧血紅細胞紅細胞壽命縮短壽命縮短PTH 12 pg/ml；Ca 1.2mmol/L；P 1.3mmol/L缺鐵缺鐵SF 29.6ng/mlTSAT 14.5%CRF缺鐵的發生率高缺鐵的發生率高l根據瑞金醫院、華山醫院等根據瑞金醫院、華山醫院等7家醫院的家醫院的統計報告統計報告460例例CRF患者，患者，缺鐵的發缺鐵的發生率為生率為77.6%l絕對缺鐵發生率為絕對缺鐵發生率

6、為5.65%l相對缺鐵發生率為相對缺鐵發生率為65.43%l鐵儲存低下為鐵儲存低下為6.52% 中華內科雜志中華內科雜志 2000年（年（39）6：380-383 鐵缺乏的類型和原因鐵缺乏的類型和原因EPO刺激紅細胞生成紅細胞生成鐵儲存大量消耗鐵儲存大量消耗鐵儲存正常也可發生SF在在100-700ng/mlTSAT可能可能20功能性功能性缺鐵缺鐵血液丟失增加丟失增加口服鐵吸收降低鐵吸收降低紅細胞壽命縮短SF100ng/mlTSAT20絕對性絕對性缺鐵缺鐵原因原因實驗室檢查實驗室檢查類型類型K/DOQI. Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1): S182-238 Fi

7、shbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333治療方案治療方案補補 鐵鐵口口服服靜靜脈脈CKD-ND使用靜脈鐵劑糾正貧血有效使用靜脈鐵劑糾正貧血有效Macdougall IC J Ren care 2009;35 (suppl 2)8-13 FIND-CKD 研究對象：對于研究對象：對于CKD-ND貧血患者貧血患者 研究目的：長期使用口服或靜脈鐵劑是否影響促紅研究目的：長期使用口服或靜脈鐵劑是否影響促紅素的使用？素的使用？結論：靜脈輸入鐵劑對于結論：靜脈輸入鐵劑對于CKD-ND病人是病人是有效的，可糾正患者貧血，可減少促紅素有效的，可糾正患者貧血，可減少促紅

8、素用量，甚至不需促紅素的治療！用量，甚至不需促紅素的治療！非透析慢性腎臟病患者非透析慢性腎臟病患者除外除外CKD 5D的慢性腎臟病患者的慢性腎臟病患者鐵劑改善血紅蛋白：鐵劑改善血紅蛋白：靜脈靜脈Vs口服口服？Rozen-Zvi B, et al. AJKD 2008; 52(5):897-906.靜脈鐵劑與口服鐵劑相比靜脈鐵劑與口服鐵劑相比血紅蛋白的改善血紅蛋白的改善* (g/dL)(7項研究，N=445)(6項研究，N=762)* P0.050.83*0.31*0.00.20.40.60.81.0透析患者透析患者慢性腎病患者慢性腎病患者13項總計入組項總計入組1207例患者隨機對照臨床研究的

9、薈萃分析，結果顯示無論對于透析患者還是例患者隨機對照臨床研究的薈萃分析，結果顯示無論對于透析患者還是慢性腎病患者，靜脈鐵劑改善血紅蛋白的效果都顯著優于口服鐵劑，尤其在透析患者！慢性腎病患者，靜脈鐵劑改善血紅蛋白的效果都顯著優于口服鐵劑，尤其在透析患者！鐵缺乏的類型、原因和治療鐵缺乏的類型、原因和治療類型類型實驗室檢查實驗室檢查原因原因治療治療絕對性絕對性缺鐵缺鐵SF100ng/mlTSAT20血液丟失增加丟失增加口服鐵吸收降低鐵吸收降低紅細胞壽命縮短靜脈靜脈鐵劑鐵劑治療功能性功能性缺鐵缺鐵SF在在100-700ng/mlTSAT可能可能500ug/l SF200ug/lTSAT20% SF80

10、0ug/lTSAT50%維持維持減量減量停用停用2012鐵指標的監測鐵指標的監測2.2.1 在促紅素治療期間，評估鐵狀態（在促紅素治療期間，評估鐵狀態（SF 和和TSAT）至少）至少每每3個月一次個月一次，包括決定接受鐵治療的患者是否繼續使用，包括決定接受鐵治療的患者是否繼續使用（未分級）（未分級） 2.2.2 在開始促紅素治療和增加促紅素劑量時，在失血時，在開始促紅素治療和增加促紅素劑量時，在失血時，或在一次靜脈給鐵后監測反應，在某些鐵儲備可能耗竭時，或在一次靜脈給鐵后監測反應，在某些鐵儲備可能耗竭時，應更加經常檢測鐵指標（應更加經常檢測鐵指標（SF 和和TSAT）（未分級）（未分級）治療方

11、案：蔗糖鐵治療方案：蔗糖鐵每每3月復查月復查HGB、鐵指標、鐵指標給藥給藥15min后，觀察后，觀察無不適，輸余液無不適，輸余液每半月輸注每半月輸注1次，每次次，每次100mg每周輸注每周輸注3次，每次次，每次100mg首次用藥，首次用藥，25mg靜滴行過敏試驗靜滴行過敏試驗總鐵需要量總鐵需要量1100mg治療治療4周后，復查周后，復查HGB、鐵指標、鐵指標體重：體重：55kg目標值：目標值：110g/L（ KDOQI）總缺鐵量【總缺鐵量【mg】=體重體重【kg】X【Hb目標值目標值-Hb實際值】【實際值】【g/L】X0.24+500mg【貯存鐵量【貯存鐵量】 體重體重HGB目標值及實際值目標值及實際值治療后鐵指標的變化治療后鐵指標的變化（2012.5）鐵指標鐵指標TAST 35.6%SF 302ng/l治療后治療后HGB的變化的變化69g/l治療前治療前治療后治療后1月月治療后第治療后第4月月治療后第治療后第7月月122g/l124g/l88g/l2012.22012.32012.52012.8使用靜脈鐵劑的注意事項使用靜脈