1、道路危險貨物運輸經營申請表第1頁 共5頁道路危險貨物運輸經營申請表說明1、本表根據道路危險貨物運輸管理規定制作，申請從事道路危險貨物運輸經營應當向所在地設區的市級道路運輸管理機構提出申請，填寫本表，并同時提交其他相關材料（材料要求見第4頁）。2、本表可向各級道路運輸管理機構免費索取，也可自行從交通部網站（）下載打印。3、本表用鋼筆填寫或者計算機打印，請用正楷，要求字跡工整。 申請人基本信息 申請人名稱 要求填寫企業（公司）全稱或企業預先核準全稱 負責人姓名 經辦人姓名 通信地址 郵編 電話 手機 電子信箱 申請許可內容 請在內劃，不填注的視為無 請填寫擬申請的道路危險貨物運輸經營范圍 爆炸品

2、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品 壓縮氣體和液化氣體 易燃液體 氧化劑和有機過氧化物 毒害品和感染性物品 放射性物品 腐蝕性物品 雜類 如申請擴大道路危險貨物運輸經營范圍的，請填寫現從事道路危險貨物運輸范圍爆炸品 易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品 壓縮氣體和液化氣體 易燃液體 氧化劑和有機過氧化物 毒害品和感染性物品 放射性物品 腐蝕性物品 雜類 道路危險貨物運輸經營申請表第2頁 共5頁危險貨物運輸車輛信息已購置危險貨物運輸車輛情況 是否安 是否配 裝行駛序 廠牌型號 數量 車輛類型 車輛 總重量 核定載 車軸 車輛外廓 罐體 備有效 駛記錄號 技術 （噸） 質量 數 長寬高 容積 通訊工 儀

3、或定等級 （噸） 具 位系統123456表格不夠，可另附表填寫擬購置危險貨物運輸車輛情況是否安是否配 裝行駛序 廠牌型號 數量 車輛類型 車輛 總重量 核定載 車軸 車輛外廓 罐體 備有效 駛記錄號 技術 （噸） 質量 數 長寬高 容積 通訊工 儀或定等級 （噸） 具 位系統123456表格不夠，可另附表填寫道路危險貨物運輸經營申請表第3頁 共5頁如申請擴大經營范圍，請填寫“現有危險貨物運輸車輛情況表”現有危險貨物運輸車輛情況是否安是否配 裝行駛序 道路運廠牌型號車牌號車輛類型 車輛 總重量 核定 車軸車輛外廓罐體 備有效 駛記錄號 輸證號 技術 （噸）載質量 數 長寬高 容積 通訊工 儀或定

4、等級 （噸） 具 位系統123456表格不夠，可另附表填寫設施設備情況面積或配備情況 所有權 現場核查情況 （此欄由受理申請機關填寫）停車場地劇毒、爆炸和類包裝危險貨物運輸車輛專用停車區域環境保護設備1 2消防設備安全防護設備 1 2 3 4“安全防護設備”欄內填寫與車輛、倉儲有關的安全設備道路危險貨物運輸經營申請表第4頁 共5頁擬聘用從業人員情況序號 姓名 性別 年齡 崗位 取得駕駛證 從業資格 從業資格證 （工種） 時間 證號 類型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不夠，可另附表填寫注：非駕駛人員不填寫“取得相應駕駛證

5、時間”欄道路危險貨物運輸經營申請表第5頁 共5頁申請材料核對表 請在內劃1、道路危險貨物運輸經營申請表（本表） 2、擬運輸的危險貨物類別、項別及營運方案 3、企業章程文本 4、投資人、負責人身份證明及其復印件，經辦人身份證明及其復印件 和委托書 5、擬投入車輛承諾書，內容包括專用車輛數量、類型、技術等級、通訊工具配備、總質量、核定載質量、車軸數以及車輛外廓長、寬、高等情況，罐式專用車輛的罐體容積，罐體容積與車輛載質量匹配情況，運 輸劇毒、爆炸、易燃、放射性危險貨物的專用車輛配備行駛記錄儀或定 位系統情況。若擬投入專用車輛屬于已購置或現有的，應提供行駛證、車輛技術等級證書或車輛技術檢測合格證、罐式專用車輛的罐體檢測合格證或檢測報告及其復印件 6、擬聘用駕駛人員、裝卸管理人員、押運人員的從業資格證和駕駛人員 的駕駛證及其復印件 7、具有停車場地、專用停車區域和安全防護、環境保護、消防設施設備 的證明材料8、有關安全管理制度文本 只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理 聲明我聲明本表及其它相關材料中提供的信息均真實可靠我知悉如