工傷鑒定申請表實例工傷鑒定流程.doc_第1頁
工傷鑒定申請表實例工傷鑒定流程.doc_第2頁
工傷鑒定申請表實例工傷鑒定流程.doc_第3頁
免費預覽已結束，剩余1頁可下載查看

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、工傷鑒定申請表實例工傷鑒定流程工傷鑒定申請表申請人:受傷害職工:申請人與受傷害職工關系:申請人地址:郵政編碼:聯系電話:填表日期: 年 月 日填表說明1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬.如申請人為用人單位或工會組織的,需加蓋公章.3,申請人與受傷害職工關系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位.4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關疾病,填寫疾病名稱.5,診斷時間一欄.職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.6,職

2、業病名稱按照職業病診斷書填寫;接觸職業性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不添.7,受傷者事故經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果.8,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定,以上所填內容是否真實.9,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章.職工姓名性別出生日期年 月 日身份證號碼家庭詳細住 址職業,工種或工作崗位入廠時間年 月 日工作單位單位工傷保險參保日期年 月 日職工工傷保險參保日期年 月 日申請認定工傷或視同工傷事故時間年 月 日診斷時間年 月 日傷害部位或疾病名稱傷害程度輕傷重傷死亡接觸職業病危害時間接觸職業病危害崗位職業病名稱單位工傷保險參保編號職工個人養老保險編號受傷害經過簡述:受傷害職工或親屬意見:簽字年 月 日用人單位意見:法定代表人簽字年 月

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論