1、 臥床患者的皮膚管理臥床患者的皮膚管理皮膚管理的高危人群皮膚管理的高危人群 n老年人老年人 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者 n 肥胖或消瘦者肥胖或消瘦者 使用鎮(zhèn)定劑的患者使用鎮(zhèn)定劑的患者n 水腫患者水腫患者 疼痛患者疼痛患者n 石膏固定患者石膏固定患者 營養(yǎng)不良、貧血及糖營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者尿病患者n 大、小便失禁患者大、小便失禁患者 發(fā)熱患者發(fā)熱患者n 因醫(yī)療護理措施限制不能活動患者因醫(yī)療護理措施限制不能活動患者患者的皮膚患者的皮膚管理管理引起皮膚問題的原因引起皮膚問題的原因評估評估 不同時期壓瘡的護不同時期壓瘡的護理目標理目標預防措施預防措施 引起皮膚問題的原因引起皮膚問題的原因

2、全身營養(yǎng)情況差:病情危重，抵抗力差，常存在循環(huán)衰竭、呼吸衰竭及多器官臟器衰竭，并伴有嚴重的低蛋白水腫，當血清白蛋白低于35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是正常的5倍。引起皮膚問題的原因引起皮膚問題的原因 被動或被迫臥位:臥床患者局部組織長期受壓，持續(xù)缺血，缺氧造成組織變性、壞死，皮膚發(fā)硬、變色。形成水泡或表皮脫落，引起局部改變，形成壓瘡。患者意識障礙，自主活動能力差，往往采取被動或被迫臥位，如護理不當，常會發(fā)生骨隆突出皮膚水泡或破損，特別是極度消瘦的患者，骨突部位明顯，臥床時易受壓，全身任何一處皮膚均為壓瘡好發(fā)部位。引起皮膚問題的原因引起皮膚問題的原因n會陰部潮濕，分泌物的刺激 留置導尿患者常有尿管

3、周圍溢尿現(xiàn)象；嚴重低蛋白水腫病人，會陰部水腫缺血，潮濕，這樣易引起會陰部產(chǎn)生濕疹，甚至皮膚破損。大便失禁和腹瀉患者，由于糞便反復刺激會陰部及肛周皮膚，使會陰部及肛周皮膚處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)，易發(fā)生會陰部皮膚糜爛，潰破及出血，甚至繼發(fā)感染。 引起皮膚問題的原因引起皮膚問題的原因約束帶的使用:對于神志不清、劇烈煩躁的患者，都采用約束帶來保護性制動。由于使用不當，患者不配合，而引起的約束部位皮膚損傷。 引起皮膚問題的原因引起皮膚問題的原因氣管插管和氣管切開患者固定帶的使用:氣管插管和氣管切開患者因口鼻腔分泌物多，氣管切開處易溢出分泌物及痰液，而污染固定帶，使固定帶變臟、變硬，如不及時更換，引起

4、患者頸部皮膚破損。引起皮膚問題的原因引起皮膚問題的原因 冷熱療的使用冷熱療的使用:使用冰毯機物使用冰毯機物理降溫和熱療使用熱水袋的患理降溫和熱療使用熱水袋的患者，由于全身情況差，循環(huán)差，者，由于全身情況差，循環(huán)差，患者感覺、知覺不靈敏，容易患者感覺、知覺不靈敏，容易引起皮膚損傷。引起皮膚損傷。評估評估n 對新入院、轉(zhuǎn)科、手術病人，護士接診后即對病人對新入院、轉(zhuǎn)科、手術病人，護士接診后即對病人進行壓瘡評估，特別對外傷或高齡病人應認真檢查皮進行壓瘡評估，特別對外傷或高齡病人應認真檢查皮膚情況，檢查時注意保暖，觀察頭面部、耳后、頸部、膚情況，檢查時注意保暖，觀察頭面部、耳后、頸部、胸背部、四肢等處皮

5、膚有無擦傷、挫傷、裂傷、紅腫、胸背部、四肢等處皮膚有無擦傷、挫傷、裂傷、紅腫、淤斑、硬結(jié)、水腫、皮疹、膿皰及關節(jié)有無畸形等，淤斑、硬結(jié)、水腫、皮疹、膿皰及關節(jié)有無畸形等，在重癥監(jiān)護護理記錄單上如實描述皮膚檢查的結(jié)果、在重癥監(jiān)護護理記錄單上如實描述皮膚檢查的結(jié)果、壓瘡評估情況及采取何種護理措施，對壓瘡危險因素壓瘡評估情況及采取何種護理措施，對壓瘡危險因素評估總分評估總分16分者應填寫壓瘡評估表并報告護士長。分者應填寫壓瘡評估表并報告護士長。向家屬及神志清醒的患者說明皮膚情況，采取的護理向家屬及神志清醒的患者說明皮膚情況，采取的護理措施等，讓患者及家屬理解，取得配合。措施等，讓患者及家屬理解，取得

6、配合。評估評估評估n患者入院時初次進行壓瘡危險因素評估（Norton評分），Norton評分總分20分，評分在12-14分提示中度危險；評分在12分提示高度危險。n諾頓評分14分或發(fā)生壓瘡的要采取適當?shù)母深A措施，于床尾懸掛“預防壓瘡”標示，記錄觀察皮膚受壓情況，同時根據(jù)患者實際情況采取適當?shù)膲函彿婪洞胧Ｔu估每日評估每日交接班，管床護士、接班護士、護士長床頭交班時逐一對每位病人進行皮膚評估并檢查皮膚護理措施落實情況，隨時進行整改。 評估每周、每月評估 每周、每月護士長到科室對壓瘡預防、治療方案及護理措施進行檢查并提出意見。對不可避免已發(fā)生壓瘡的病人，護理部24 h內(nèi)組織壓瘡護理小組進行會診，并

7、根據(jù)該病人的具體情況制訂預防措施及治療方案，同時把該病人列為重點監(jiān)控對象。 不同時期壓瘡的護理目標不同時期壓瘡的護理目標 期壓瘡期壓瘡 護理目標：保護皮膚護理目標：保護皮膚 ，促進血運，促進血運期壓瘡期壓瘡 護理目標：促進上皮爬行護理目標：促進上皮爬行 ，保護新，保護新生上皮組織生上皮組織 期、期、期壓瘡期壓瘡 護理目標：護理目標： 清除腐肉，減少清除腐肉，減少死腔死腔 ，促進肉芽組織生長或保護暴露的骨骼、，促進肉芽組織生長或保護暴露的骨骼、肌腱肌腱 或肌肉，控制感染或肌肉，控制感染可疑深部組織損傷期可疑深部組織損傷期 護理目標：保護皮膚，觀護理目標：保護皮膚，觀察發(fā)展趨勢察發(fā)展趨勢不能分期不

8、能分期 護理目標：護理目標： 清除焦痂和腐肉清除焦痂和腐肉預防措施 體位變換：解除壓迫是預防壓瘡的主要原則。給病體位變換：解除壓迫是預防壓瘡的主要原則。給病人翻身或是病人自己定時變換體位，變換體位可防人翻身或是病人自己定時變換體位，變換體位可防病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。一般交替的病人同一部位受到長時間的持續(xù)壓力。一般交替的應用仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位。體位變換的間隔時應用仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位。體位變換的間隔時間不應超過兩小時，必要時每間不應超過兩小時，必要時每30分鐘翻身一次，翻分鐘翻身一次，翻身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應保持清潔、身動作輕柔，不可拖、拉、拽。床鋪應保持清潔、干燥

9、、平整、無碎屑。對排泄物污染的褥單，要及干燥、平整、無碎屑。對排泄物污染的褥單，要及時更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)駜?nèi)時更換清洗，保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)駜?nèi)衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝衣，對皮膚易出汗的部位，如腋窩、腘窩、腹股溝等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力等可使用爽身粉。在骨突部位墊好軟枕，減少壓力過于集中。過于集中。減少骨突出部位的壓迫：用軟減少骨突出部位的壓迫：用軟枕、柔軟的充氣墊圈、海綿等枕、柔軟的充氣墊圈、海綿等物品架空骨突部位。墊圈充氣物品架空骨突部位。墊圈充氣應應12或或23滿，不可充氣過滿，不可充氣過度，也可用氣墊床等。度，也可用氣

10、墊床等。 n避免外傷：清除床面座椅上的異物，及時修剪指（趾）甲和清洗甲縫。以免劃傷感染皮膚。n加強營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的病人，因皮膚對壓力損傷的耐受力下降，容易發(fā)生壓瘡，所以要注意增加高蛋白、高熱量、高維生素飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。預防措施預防措施n鼓勵病人活動：鼓勵病人在不鼓勵病人活動：鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而活動，防止因長期臥床不動而導致的各種并發(fā)癥，讓病人參導致的各種并發(fā)癥，讓病人參與自己力所能及的日常活動，與自己力所能及的日常活動，采用動靜綜合的休息方式。采用動靜綜合的休息方式。 對不可避免發(fā)生壓瘡的病人，當對不可

11、避免發(fā)生壓瘡的病人，當班護士填寫報表匯報護士長，護士班護士填寫報表匯報護士長，護士長復評后報告護理部，護理部在長復評后報告護理部，護理部在24 h內(nèi)組織壓瘡護理小組進行會診，內(nèi)組織壓瘡護理小組進行會診，并根據(jù)病人個體化提出治療方案及并根據(jù)病人個體化提出治療方案及護理措施。護理措施。 n壓瘡的發(fā)生與否已成為評價科室護理質(zhì)量及護壓瘡的發(fā)生與否已成為評價科室護理質(zhì)量及護理安全的重要指標之一，隨著護理水平的不斷理安全的重要指標之一，隨著護理水平的不斷提高和責任心的不斷加強，通過規(guī)范的護理程提高和責任心的不斷加強，通過規(guī)范的護理程序，明確崗位責任，確保各項治療、護理措施序，明確崗位責任，確保各項治療、護

12、理措施準確、及時到位，使各項護理工作落實到實處。準確、及時到位，使各項護理工作落實到實處。通過對患者皮膚問題觀察，準確觀察和記錄、通過對患者皮膚問題觀察，準確觀察和記錄、及時查找原因，采取有效護理措施，預防與護及時查找原因，采取有效護理措施，預防與護理有關的并發(fā)癥，促進病人早日康復，使護理理有關的并發(fā)癥，促進病人早日康復，使護理質(zhì)量得到了長效持續(xù)改進。質(zhì)量得到了長效持續(xù)改進。關聯(lián)知識n被動體位：指患者不能自主的調(diào)整或變換肢體的位置，是疾病較重的體征 強迫體位：是指患者為了減輕痛苦,被迫采用某種體位的體征。 關聯(lián)知識n摩擦力是兩個表面接觸的物體相互運動時或有運動趨勢時互相施加的一種物理力。接觸面(產(chǎn)生的阻礙相對運動或相對運動趨勢 )的力 關聯(lián)知識n剪切力是指血流與血管內(nèi)皮間的摩擦力,其與血液特性、血流速度和血管形態(tài)有密切關系,環(huán)周力決定于血壓水平和動脈內(nèi)徑。關聯(lián)知識n剪切力是引起壓瘡的另一個原因,剪切力是指施加于相鄰物體的表面,引起相反方向的進行性平行滑動力量.它作用于皮膚深層,引起組織相對移位,切斷較大區(qū)域的血供,因此,剪切力比垂直方向的壓力更具危害 。傷口評估記錄傷口評估記錄-創(chuàng)面的大小、深創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計度以及組織丟失量