1、子宮剖宮產瘢痕妊娠 子宮子宮(zgng)(zgng)剖宮產瘢痕妊娠剖宮產瘢痕妊娠 左文莉左文莉 第一頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠子宮剖宮產瘢痕妊娠子宮剖宮產瘢痕妊娠(rnshn)（CSP）概念）概念n異位妊娠的一種少見形式異位妊娠的一種少見形式n子宮子宮(zgng)內的異位妊娠內的異位妊娠 （子宮肌層妊娠的一種特殊形式）（子宮肌層妊娠的一種特殊形式）n有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內孕有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內孕第二頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 英文表達英文表達(biod)n（ectopic） pregnancy in a Caesarean section scarn（ecto

2、pic） pregnancy within a Caesarean scarn（Ectopic） pregnancy implanted in previous Caesarean scar nIsthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scarnintramural pregnancy in Caesarean section scarnimplantation of a gestational sac in a Caesarean section scar 第三頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 CSP發生率發生率n曾

3、經是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢，明顯高于宮曾經是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。頸妊娠。n臺灣臺灣Seow等等2004年報告年報告(bogo)： 有剖宮產（有剖宮產（CS）史者再次妊娠發生）史者再次妊娠發生CSP的機會為的機會為 0.13%（10/7980）；）； 有有CS并有異位妊娠史者則為并有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）；）； 占早孕門診的占早孕門診的1/2656。nJurkovic等等2003年報告為年報告為1/1800妊娠。妊娠。 因發生例數少，不易做出明確統計因發生例數少，不易做出明確統計第四頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠發病發

4、病(f bng)增加的原因增加的原因n剖宮產率上升（剖宮產切口瘢痕存在剖宮產率上升（剖宮產切口瘢痕存在 裂隙）裂隙）n宮腔操作增加宮腔操作增加 (人流、宮腔鏡手術人流、宮腔鏡手術(shush)n陰道陰道B超的應用：及早發現超的應用：及早發現nIVF-ET的廣泛開展的廣泛開展第五頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠患者一般患者一般(ybn)資料資料n發病年齡：發病年齡： 經產婦各年齡段，最小經產婦各年齡段，最小23歲，歲， 最大最大46歲歲n孕周：孕周： 早孕，早孕，67周為主，最早周為主，最早4周周n剖宮產史：剖宮產史： 大多大多(ddu)為為1次，最多次，最多4次次n其他病史：其他病史： 宮頸

5、妊娠、前置胎盤、宮外孕、宮頸妊娠、前置胎盤、宮外孕、 肌瘤挖除、人工流產等肌瘤挖除、人工流產等nIVF/ET： 單純單純CSP或合并宮內孕或合并宮內孕n與剖宮產間隔時間：與剖宮產間隔時間：5個月個月17年年第六頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠臨床表現與體征臨床表現與體征n有或無停經史有或無停經史n有或無早孕反應有或無早孕反應n陰道出血（多為無痛性）陰道出血（多為無痛性）n人流術時大出血，或術后持續出血人流術時大出血，或術后持續出血n藥流大出血或持續出血，可突然大出血藥流大出血或持續出血，可突然大出血n藥流失敗刮宮藥流失敗刮宮(gugng)大出血大出血n子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸子宮

6、增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異常或堵塞血塊無異常或堵塞血塊第七頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠血血HCG測定測定(cdng)n正常正常(zhngchng)升高升高n較正常妊娠水平低較正常妊娠水平低n接近非孕期水平接近非孕期水平第八頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 輔助輔助(fzh)檢查措施檢查措施nB超顯像為確定診斷超顯像為確定診斷(zhndun)的主要方法的主要方法nCDFIn三維超聲三維超聲nMRIn腹腔鏡及宮腔鏡檢查腹腔鏡及宮腔鏡檢查 B超超+CDFI最好最好第九頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠超聲顯像特點超聲顯像特點(tdin)（1）n子宮增大或略增大，峽部增寬子宮增大或略

7、增大，峽部增寬n子宮腔內未見孕囊，可顯示清楚的內膜線子宮腔內未見孕囊，可顯示清楚的內膜線n子宮峽部前壁肌層內見孕囊，無或有胎芽、胎心子宮峽部前壁肌層內見孕囊，無或有胎芽、胎心n胎停育較多見胎停育較多見n或子宮峽部前壁肌層內未見孕囊而呈不規則、不均質、或子宮峽部前壁肌層內未見孕囊而呈不規則、不均質、低回聲團塊低回聲團塊n嚴重時團塊向子宮腔及宮頸嚴重時團塊向子宮腔及宮頸(n jn)管延伸，宮頸管延伸，宮頸(n jn)似變短似變短第十頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠超聲顯像特點超聲顯像特點(tdin)（2）n瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕

8、囊或包塊可突向膀胱。壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。n宮頸管結構清楚，但有出血時則不清楚。宮頸管結構清楚，但有出血時則不清楚。nCDFICDFI顯示孕囊或不均質團塊周圍有血流，流顯示孕囊或不均質團塊周圍有血流，流速速(li s)(li s)增加，阻力指數（增加，阻力指數（RIRI）降低）降低第十一頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 鑒鑒 別別 診診 斷斷第十二頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠n可以沒有可以沒有CS史史n絨毛可種植在子宮絨毛可種植在子宮(zgng)峽部的前、后或側壁峽部的前、后或側壁n孕囊向宮腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內孕囊向宮腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內口上方處口上方處

9、n超聲顯像子宮峽部肌層正常形態超聲顯像子宮峽部肌層正常形態n妊娠可繼續至中、晚期，但因前置胎盤出現妊娠可繼續至中、晚期，但因前置胎盤出現一系列并發癥一系列并發癥第十三頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 宮頸宮頸(n jn)妊娠妊娠n子宮子宮(zgng)多為葫蘆狀多為葫蘆狀n子宮內膜線清楚，宮腔無孕囊子宮內膜線清楚，宮腔無孕囊n孕囊在頸管內，頸管膨大孕囊在頸管內，頸管膨大n內口多關閉內口多關閉n子宮峽部與肌層正常結構子宮峽部與肌層正常結構n無痛性不規則出血或突然大出血無痛性不規則出血或突然大出血 第十四頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠滋養細胞滋養細胞(xbo)疾患疾患n近期有葡萄胎或流產、分娩

10、史近期有葡萄胎或流產、分娩史n血血HCG水平異常升高，可持續升高或水平異常升高，可持續升高或不降不降n很少在很少在CS部位部位nCDFI包塊血流豐富包塊血流豐富(fngf)n有時不易鑒別有時不易鑒別第十五頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠難免難免(nnmin)流產流產n子宮增大、宮內有孕囊，可能子宮增大、宮內有孕囊，可能(knng)已變已變形、剝離至宮腔下部形、剝離至宮腔下部n內口開張內口開張n峽部肌層結構正常峽部肌層結構正常n出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。第十六頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠不全流產不全流產(li chn)n宮腔或頸管內有殘留組織，不

11、均宮腔或頸管內有殘留組織，不均 質質n峽部肌層結構正常峽部肌層結構正常(zhngchng)n有排出孕囊史有排出孕囊史第十七頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠子宮子宮(zgng)肌瘤變性肌瘤變性n無停經史無停經史n無早孕反應無早孕反應nHCG正常正常n多無不規則出血多無不規則出血(ch xi)n觀察包塊無變化觀察包塊無變化nCDFI包塊周邊多無血流包塊周邊多無血流第十八頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 其它其它(qt)病變病變n子宮壁損傷（人流或清宮術后）子宮壁損傷（人流或清宮術后）n闊韌帶血腫（人流或清宮術后）闊韌帶血腫（人流或清宮術后）n功血：子宮形態正常功血：子宮形態正常(zhngchn

12、g)， HCG正正常常n輸卵管妊娠：仔細觀察超聲顯像不難輸卵管妊娠：仔細觀察超聲顯像不難區別區別第十九頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠誤診誤診(w zhn)的原因的原因n未做未做B超檢查超檢查 盲目做人流或藥流盲目做人流或藥流 人流或藥流后出血，盲目刮宮人流或藥流后出血，盲目刮宮nB超檢查不仔細超檢查不仔細(zx)(zx)或不認識或不認識n臨床過分相信超聲顯像報告（錯誤的報告）臨床過分相信超聲顯像報告（錯誤的報告）n對病史、對病史、HCGHCG及超聲顯像檢查綜合分析不夠及超聲顯像檢查綜合分析不夠 第二十頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 CSP并發癥并發癥n自然流產自然流產n子宮破裂子宮破裂

13、n子宮出血：子宮出血： 失血性休克失血性休克 失血性貧血失血性貧血n早產早產(zochn)n前置胎盤前置胎盤n胎盤植入胎盤植入第二十一頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠治療治療(zhlio)原則：原則：去除病灶，保留子宮，保存去除病灶，保留子宮，保存 生育力生育力決定治療方案的依據：決定治療方案的依據：n 首先明確孕囊或包塊的大小、位置首先明確孕囊或包塊的大小、位置(wi zhi)、與與 子宮的關系子宮的關系n 明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度 十分重要，特別是準備進行刮宮手術時十分重要，特別是準備進行刮宮手術時n CDFI狀況及血狀況及血HCG水平水平第二十二頁，

14、共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠甲氨碟呤甲氨碟呤(MTX)適應癥：各種類型的適應癥：各種類型的CSPn全身應用全身應用n1mg/kg、im或或iv，單次或多次，單次或多次n50mg/m2、im或或iv，單次或多次，單次或多次n0.4mg/kg.d，im多次多次n10mg，bid，數天，數天n70mg、75mg、100mg、150mg，im或或ivn2025mg，bid，1周周n局部局部(jb)應用：應用：5mg、20mg 、25mg、50mg局部局部注射（囊內或注射（囊內或mass）（）（1620g針），單次或多次針），單次或多次第二十三頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 其它其它(qt)藥物藥

15、物nKCl： 5mg或或0.10.2nmol孕囊內注射（更適合同時孕囊內注射（更適合同時合并宮內孕，要求繼續妊娠者）合并宮內孕，要求繼續妊娠者）n高張糖：囊內注射，高張糖：囊內注射，1618g 注射針注射針n天花粉：天花粉：1.2mg，皮試陰性，皮試陰性(ynxng)后后im或宮頸注射或宮頸注射n （天花粉抗早孕效果（天花粉抗早孕效果92%）n其它化療藥物：其它化療藥物：5Fu，更生霉素等，更生霉素等 第二十四頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 藥物藥物(yow)應用方法應用方法n單獨應用單獨應用n聯合應用聯合應用n多途徑使用多途徑使用(shyng)： MTX，im局部注射局部注射KCl局部注

16、射局部注射 MTX，im天花粉局部注射天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等第二十五頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 手手 術術n局部穿刺孕囊局部穿刺孕囊n負壓吸宮：負壓吸宮：僅在適宜病例有急救準備的情況僅在適宜病例有急救準備的情況 下采用下采用n腹腔鏡或開腹：子宮瘢痕切開取囊術腹腔鏡或開腹：子宮瘢痕切開取囊術n子宮次全切除或全子宮切除子宮次全切除或全子宮切除n子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞(shuns)：術前：術前MTX，術后刮宮，術后刮宮n髂內動脈結扎：術前髂內動脈結扎：術前MTX，術后刮宮，術后刮宮n子宮動脈上、下行支結扎（效果差）子宮動脈上、下行支結扎（效

17、果差）第二十六頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠緊急情況下的處理緊急情況下的處理(chl)n紗布填塞、紗布填塞、Foley氏管（氏管（18French）局部壓迫）局部壓迫（3090ml生理鹽水，保留生理鹽水，保留1224小時）小時）n單純鉗夾宮頸單純鉗夾宮頸n4把鉗子鉗夾宮頸（把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點），點），90度旋轉宮頸度旋轉宮頸n各種止血藥物各種止血藥物n開腹局部切除（選擇適宜病例）開腹局部切除（選擇適宜病例）n髂內動脈結扎、子宮髂內動脈結扎、子宮(zgng)動脈栓塞動脈栓塞n子宮次全或全切除子宮次全或全切除第二十七頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 治療治療(zhlio)(z

18、hlio)監測監測n隨訪隨訪HCGHCG對治療方案的選擇、調整、估計預對治療方案的選擇、調整、估計預后有很大指導意義。后有很大指導意義。n藥物治療期間藥物治療期間(qjin)(qjin)或治療后，只要妊娠部位或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使仍存在包塊，即使HCGHCG已明顯降低，甚至恢已明顯降低，甚至恢復正常，大出血的可能性依然存在，特別是復正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。包塊較大者。n隨訪應至血隨訪應至血HCGHCG正常及包塊消失。正常及包塊消失。nHCGHCG恢復正常的時間為數周至數月，而包塊恢復正常的時間為數周至數月，而包塊消失的時間可達消失的時間可達1 1年以上。

19、年以上。第二十八頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 結結 論（論（1）n1978年年Larsen and Solomen首次報告首次報告(bogo)CSP 。n2000年年Vial等提出等提出CSP有兩種不同類型。有兩種不同類型。 真正的真正的CSP，妊娠不可能繼續下去；，妊娠不可能繼續下去； 另一種類型，妊娠可能繼續下去，但危險性另一種類型，妊娠可能繼續下去，但危險性 極大，并發癥多：極大，并發癥多： 第二十九頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 結結 論（論（2）nB超檢查是診斷超檢查是診斷CSP的金標準的金標準nCDFI有助于明確診斷有助于明確診斷n早期診斷是關鍵，可降低治療風險早期診斷是

20、關鍵，可降低治療風險n治療應以去除病灶治療應以去除病灶(bngzo)(bngzo)，保全子宮為目的，保全子宮為目的 n治療方法的選擇有很多種，應根據患者病治療方法的選擇有很多種，應根據患者病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書。書。第三十頁，共三十八頁。子宮剖宮產瘢痕妊娠 結結 論（論（3）n盲目吸盲目吸/ /刮宮有大出血的危險，以致緊急情況下不得刮宮有大出血的危險，以致緊急情況下不得不切子宮不切子宮n藥物保守治療（選擇適合病例）有效，方案不統一，藥物保守治療（選擇適合病例）有效，方案不統一，治療時間長，應有二手治療準備治療時間長，應有二手治療準備n子宮動脈栓塞非常有效、安全、花費高子宮動脈栓塞非常有效、安全、花費高n病灶病灶(bngzo)(bngzo)局部切除治療效果好，恢復快，但需選擇局部切除治療效果好，恢復快，但需選擇適合病例適合病例n如果可疑該病歷而本院缺乏相關經驗須及時轉診如果可疑該