1、老年健康管理 一、服務對象一、服務對象 本規定將本規定將65歲以上的居民納入老年健康管歲以上的居民納入老年健康管理理老年健康管理老年健康管理服務內容服務內容 每年為老年人提供每年為老年人提供1次健康管理服務。包括：次健康管理服務。包括：1、生活方式和、生活方式和健康狀況評估健康狀況評估；2、體格檢查；、體格檢查； 3，輔助檢查；輔助檢查；4、健康指導健康指導。健康指導健康指導根據評估分類結果選擇根據評估分類結果選擇 （1）危險因素干預）危險因素干預 協助戒煙協助戒煙 協助戒酒協助戒酒 協助減肥協助減肥 （2）心血管病危險因素預防心血管病危險因素預防 （3）骨質疏松危險因素預防骨質疏松危險因素預

2、防 （4）預防跌倒損傷預防跌倒損傷 每三個月隨訪一次每三個月隨訪一次 慢性病管理規范慢性病管理規范1，確診的慢性病患者按慢性病管理規范管理，確診的慢性病患者按慢性病管理規范管理2，需要確診的居民，及時轉診，需要確診的居民，及時轉診3，對所有居民定期全面體檢，對慢性病早發現、，對所有居民定期全面體檢，對慢性病早發現、早診斷、早干預。每年一次，預約下次體檢時間，早診斷、早干預。每年一次，預約下次體檢時間，有異常的隨時就診。有異常的隨時就診。4，對有以下高危因素之一者進行預防接種：，對有以下高危因素之一者進行預防接種： 慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、 慢性心功能衰竭、慢性腎慢性心功能衰竭、慢性

3、腎功能不全、糖尿病、功能不全、糖尿病、 脾切除后患者；居住在敬老脾切除后患者；居住在敬老院者；腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（必院者；腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（必要時咨詢腫瘤專家是否可用）要時咨詢腫瘤專家是否可用） 疫苗：流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗疫苗：流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗老年認知功能老年認知功能粗篩方法：粗篩方法： 說三種物件的名稱，令其復述，過一分鐘讓其重復，說三種物件的名稱，令其復述，過一分鐘讓其重復，無法立即重復或一分鐘后無法完整回憶此三種物品的無法立即重復或一分鐘后無法完整回憶此三種物品的為陽性。可進一步行為陽性。可進一步行MMSE檢查檢查抑郁量表：抑郁量表：“經常傷心抑

4、郁嗎，情緒如何經常傷心抑郁嗎，情緒如何” 老年人生活自理能力評估根據：老年人生活自理能力評估根據：進餐、梳洗、穿衣、如廁、活動等五方面打分進餐、梳洗、穿衣、如廁、活動等五方面打分:0-3分為可自理分為可自理 ；4-8分為輕度依賴；分為輕度依賴；9-18分為中度依賴；分為中度依賴；19分為不能自理分為不能自理。（三）輔助檢查 包括血常規、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 新增腹部黑白新增腹部黑白B B超。超。 老年人老年人健康教育健康教育1， 隨訪：隨訪：65歲每年一次健康評估。歲每年一次健康評估。45-50歲歲1-2年。高危人群年。高危人群3個月個月 隨訪一次。隨訪一次。2

5、，健康飲食：食物多樣化，粗細搭配；多吃，健康飲食：食物多樣化，粗細搭配；多吃蔬菜、水果和薯類；奶制品、大豆類常態蔬菜、水果和薯類；奶制品、大豆類常態化。經常吃魚、禽、蛋和瘦肉，少葷。食化。經常吃魚、禽、蛋和瘦肉，少葷。食不過量，多運動，保持體重；清淡飲食、不過量，多運動，保持體重；清淡飲食、合適鹽量；合理選飲料。限酒，吃新鮮食合適鹽量；合理選飲料。限酒，吃新鮮食物。物。 心理健康指導心理健康指導1，長期精神壓力和抑郁是引起高血壓病、糖，長期精神壓力和抑郁是引起高血壓病、糖尿病、冠心病、腫瘤等疾病的重要原因之尿病、冠心病、腫瘤等疾病的重要原因之一。一。2，維護老年人心理健康的方法，維護老年人心理

6、健康的方法 家庭社會關心、活到老學到老、情緒樂觀、家庭社會關心、活到老學到老、情緒樂觀、尋找樂趣、加強人際交流、參與社會活動。尋找樂趣、加強人際交流、參與社會活動。不斷釋放不良情緒，排解憂愁。不斷釋放不良情緒，排解憂愁。心理健康指導心理健康指導 對有抑郁傾向者盡量了解心理背景后的家對有抑郁傾向者盡量了解心理背景后的家庭和個人因素，與家屬和社會配合，進行庭和個人因素，與家屬和社會配合，進行心理疏導、調節。心理疏導、調節。 中老年人退休、無文化、喪偶、獨居、患慢中老年人退休、無文化、喪偶、獨居、患慢性病等，都是引發心理健康障礙的危險因性病等，都是引發心理健康障礙的危險因素。素。疾病預防疾病預防1，

7、接種疫苗：，接種疫苗： （1）65歲以上老年人歲以上老年人 （2）高危人群即有下列情形之一：慢性阻塞性肺）高危人群即有下列情形之一：慢性阻塞性肺疾病；慢性心功能不全；糖尿病；脾切除術后；居疾病；慢性心功能不全；糖尿病；脾切除術后；居住在養老院者；腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑住在養老院者；腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者（需專科指導）者（需專科指導） 健康管理建立雙向轉診機制健康管理建立雙向轉診機制1，轉診原則，轉診原則 確保患者安全和有效治療確保患者安全和有效治療 盡量減輕患者的經濟負擔盡量減輕患者的經濟負擔 最大限度的發揮社區醫生和專科醫生的優勢和作最大限度的發揮社區醫生和專科醫生的優勢和

8、作用用2，轉出：發現超出社區服務機構技術能力，涉及，轉出：發現超出社區服務機構技術能力，涉及慢性病的診斷、專科處理等情況要轉上級醫院慢性病的診斷、專科處理等情況要轉上級醫院3，轉入：上級醫院將明確診斷、治療方案確定、，轉入：上級醫院將明確診斷、治療方案確定、臨床情況已控制穩定的病人轉入社區，并告知注臨床情況已控制穩定的病人轉入社區，并告知注意事項意事項 老年人健康管理工作流程老年人健康管理工作流程1，建立檔案，輸入基本信息，建立檔案，輸入基本信息2，社區醫療機構建制配制：查體預約每單元護士，社區醫療機構建制配制：查體預約每單元護士：醫生：居民為：醫生：居民為1:1:103，體檢注意事項告知：如

9、大便潛血要求素食，體檢注意事項告知：如大便潛血要求素食3天后天后檢查。晨尿檢查，空腹血樣檢查檢查。晨尿檢查，空腹血樣檢查4，居民完成健康評估需來服務站，居民完成健康評估需來服務站2次，每次次，每次1小時小時。1次為查體、留標本。次為查體、留標本。2次將檢查結果、評估報次將檢查結果、評估報告交給病人，告知處理事項，行健康教育，開列告交給病人，告知處理事項，行健康教育，開列健康處方，預約下次隨訪時間。發現有異常的居健康處方，預約下次隨訪時間。發現有異常的居民，要求每民，要求每3個月隨訪一次。個月隨訪一次。老人健康管理流程圖老年人服務要求1、服務機構需具備條件；2、加強與居委會、派出所聯系，掌握信息

10、，加強宣傳，告知服務；3、每次健康體檢和健康指導后及時錄入信息；4、提供中醫藥服務。老年人健康管理考核指標 老年人健康管理指標： 1、老年人健康管理率=接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數（約為轄區人口數4%）100 2、健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數/抽查的健康體檢表數100老年人健康管理存在的問題 一、自治區20XX年考核反饋的問題： 1、總分6分，得分4分。 2、高血壓、2型糖尿病患者規范管理率較低，部分地區血壓、血糖的控制率不達標；血壓和血糖控制不理想的患者不能做到及時修改治療方案或轉診，無法實現真正的動態管理。 3、65歲以上老年人健康管理達不到規范要求，

11、存在體檢項目不完整，缺少原始化驗單等問題。 4、中醫藥服務利用整體不佳，服務檔案資料不健全。部分機構中醫藥健康教育宣傳不到位，中醫氛圍營造不夠，個別基層機構尚未開展中醫服務，缺乏相關技術人員。缺乏老年人中醫藥服務。老年人健康管理存在的問題 二、衛計委20XX年上半年考核反饋的問題： 1、高血壓、2型糖尿病患者規范管理率較低，部分地區血壓、血糖的控制率不達標；血壓和血糖控制不理想的患者不能做到及時修改治療方案或轉診建議，無法實現真正的動態管理。 3、65歲以上老年人健康管理達不到規范要求，隨訪不及時、信息不全，老年人體檢存在體檢項目不完整，缺少原始化驗單和輔助檢查等問題。 4、中醫藥服務不足，個

12、別基層機構尚未開展中醫服務，缺乏相關技術人員。缺乏老年人中醫藥服務項目。老年人健康管理存在的問題疾控中心督導發現的問題：一是普通居民規范建檔率低，主要是初次突擊性建檔，缺少體格檢查；二是部分老年人、慢病患者未進行年檢；三是部分兒童、孕產婦體檢、訪視次數不夠，大多缺乏25次；四是個別慢病患者隨訪服務間隔過長，有的甚至超過半年以上；五是個別居民檔案內容丟失，缺少一般信息和封面；六是重點人群年檢中項目不全，輔助檢查內容少，中醫體質辨識開展比例少 整改措施一、自治區提出的整改要求：加強65歲以上老年人及慢病患者管理（1）結合城鄉居民普惠性健康體檢，落實重點人群每年一次的健康檢查，創造條件，完善體檢項目

13、，使轄區內65歲以上老年人和篩查出的高血壓、糖尿病及重性精神病患者每年都能得到一次全面健康體檢，對于體檢率低和體檢項目不全的單位要求限期達標。（2）強力推進高血壓和糖尿病患者篩查工作，基層醫療衛生機構務必落實35歲以上門診病人測量血壓制度，對可疑對象開展血糖測定。對發現的高血壓和糖尿病病人及時建檔，進行管理。（3）加強重性精神病人管理，對于確診的病人必須全部及時完整建檔，由參加過培訓的醫務人員開展訪視和管理工作，提升管理效果。加強中（回）醫藥健康管理。將中醫藥健康管理納入基本公共衛生服務項目績效考核內容。開展65歲以上老年人中醫體質辨識服務和0-3歲兒童中醫調養服務，目標人群覆蓋率達到40%。

14、每個縣（區）針對孕產婦、高血壓及2型糖尿病患者等重點人群，至少選擇一項開展中醫藥健康管理試點工作。按照項目要求規范中醫藥健康管理檔案的填寫和使用，將老年人中醫體質辨識，兒童中醫調養，孕產婦、高血壓及2型糖尿病患者中醫預防保健內容填入健康管理檔案。整改措施 二、衛計局提出的整改要求： 1、嚴格落實規范要求，實事求是開展服務，保證隨訪服務的真實性，隨訪記錄必須全部及時錄入電子檔案系統，隨訪時間與電子檔案隨訪時間保持一致； 2、加強公共衛生與醫療服務工作的協調溝通，嚴格落實35歲以上人群首診測血壓及門診健康指導等服務，及時發現和隨訪慢性病患者，并規范管理； 3、結合普惠性體檢，落實老年人群一年一體檢

15、的健康體檢工作，完善體檢項目，發現和篩查高血壓、糖尿病患者，并納入規范化管理。 4、按照服務規范要求，開展65歲老年人中醫藥體質辨識服務，目標覆蓋率達到40%以上，并將服務內容填入健康檔案。整改措施三、疾控中心提出的整改要求：1、抓緊普通居民健康檔案的完善工作，特別是沒有首次體檢的對象盡快補檢并及時錄入信息；2、在9月底前完成老年人和重點人群的年檢工作，年檢項目內容要齊全，特別是輔助檢查必需要開展，中醫體質辨識要進行，并及時錄入信息；3、在督導期間，認真抽查，確保檔案真實、完整；4、加快老年人普惠性體檢，體檢項目要齊全，對體檢中發現的慢病患者及時建檔，納入管理；5、對以往虛假的慢病患者及時剔除

16、；6、每年對紙質檔案一次整理，確保檔案完整。轄區內轄區內6565歲及以上常住居民歲及以上常住居民每年為老年人提供一次健康管理服務每年為老年人提供一次健康管理服務 生活方式和健康狀況評估生活方式和健康狀況評估 體格檢查體格檢查 輔助檢查輔助檢查 健康指導健康指導老年人健康管理服務規范老年人健康管理服務規范 1 1、生活方式和健康狀況評估：、生活方式和健康狀況評估： 通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目

17、前用藥等情況。用藥等情況。老年人健康管理服務規范老年人健康管理服務規范2 2、體格檢查：、體格檢查： 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。和運動功能等進行粗測判斷。 老年人健康管理服務規范老年人健康管理服務規范3 3、輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（、輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）

18、、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。糖、血脂和心電圖檢測。 新增腹部黑白新增腹部黑白B B超。超。 老年人健康管理服務規范老年人健康管理服務規范老年人健康管理率老年人健康管理率接受健康管理人數接受健康管理人數/ /年內轄區年內轄區內內6565歲及以上常住居民數歲及以上常住居民數 100100“接受健康管理人數接受健康管理人數”是指：年內接受過健康管是指：年內接受過健康管理（進行健康體檢）的理（進行健康體檢）的6565歲及以上老年人數歲及以上老年人數“年內轄區內年內轄區內6565歲及以上常住居民數歲及以上常住居民數”來源于當來源于當

19、地統計年鑒、公安部門相關資料）地統計年鑒、公安部門相關資料）一、考核指標（一）老年人健康管理率1.指標說明：65歲以上常住居民，按照國家基本公共衛生服務規范要求，年度內接受健康管理服務的人數比例；反映老年人管理的數量。2.計算方法：老年人健康管理率=接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數100。3.相關概念：（1）接受健康管理人數：年內接受過健康管理（進行健康體檢）的65歲及以上老年人數。（2）年內轄區內65歲及以上常住居民數：來源于當地統計年鑒、公安部門相關資料。4.指標要求：老年人健康管理率70%5.數據來源：1）轄區內人口統計數據；2）65歲及以上常住居民數；3）老年人健康管

20、理檔案。（二）老年人健康體檢表完整率1.指標說明：已管理的65歲及以上常住居民，年度內獲得符合國家基本公共衛生服務規范要求的健康體檢，并且健康體檢表填寫完整、無誤的情況，反映老年人年度健康體檢的質量。同時，核實老年人年度健康體檢的真實性。2.計算方法：老年人健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表/抽查的健康體檢表數100。3.相關概念：填寫完整的健康體檢表：進行年度體檢，按照規范要求項目齊全；體檢表填寫內容完整、正確；有相關輔助檢查單、生活自理能力評估表；不包括經核查不真實的檔案。4.指標要求：老年人健康體檢表完整率70%5.數據來源：（1）老年人健康管理檔案和健康體檢表；（2）健康體檢有關輔助檢查化驗單；（3）