1、 結核二科結核二科 一、病因及發病機制一、病因及發病機制結核性胸膜炎是由結核桿菌及其代謝產物進入正處于高度過敏狀態的機體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。屬肺外結核病，2000年被衛生部批準的我國新的分類法則將其分類為結核病的第四類型結核菌到達胸膜腔的結核菌到達胸膜腔的三種三種途徑途徑：1.病變直接蔓延2.淋巴播散3.血行播散1.病變直接蔓延病變直接蔓延鄰近胸膜的結核病變，如胸膜下鄰近胸膜的結核病變，如胸膜下干酪病變、胸壁結核或脊柱結核干酪病變、胸壁結核或脊柱結核等病灶破潰皆可使結核菌及其代等病灶破潰皆可使結核菌及其代謝產物直接進入胸膜腔。謝產物直接進入胸膜腔。2.淋巴播散淋巴播散肺門及縱隔淋巴肺門及

2、縱隔淋巴結結核，由于淋結結核，由于淋巴結腫脹，淋巴巴結腫脹，淋巴引流發生障礙，引流發生障礙，結核菌通過淋巴結核菌通過淋巴管逆流至胸膜或管逆流至胸膜或直接破潰于胸膜直接破潰于胸膜腔。腔。3.血行播散血行播散急性或亞急性急性或亞急性血行播散型結血行播散型結核感染也可造核感染也可造成胸膜炎，多成胸膜炎，多為雙側及并發為雙側及并發漿膜腔炎癥。漿膜腔炎癥。二、臨床表現二、臨床表現結核性胸膜炎多發生于兒童和40歲以下的青壯年。按病理解剖可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類，臨床表現各異。干性胸膜炎干性胸膜炎 1結核性滲出性胸膜炎結核性滲出性胸膜炎2（一）干性胸膜炎（一）干性胸膜炎干性胸膜炎可發生于胸膜腔的

3、任何部分。其癥狀輕重不一，有些病人很少或完全沒有癥狀，而且可以自愈。有的病人起病較急，有畏寒，輕度或中度低熱，但主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，深呼吸和咳嗽時胸痛更著。（二）結核性滲出性胸膜炎（二）結核性滲出性胸膜炎病變多為單側，胸腔內有數量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿性。按其發生部位可分為：肋胸膜炎(又稱典型胸膜炎)、包裹性胸膜炎、葉間胸膜炎、縱隔胸膜炎、膈胸膜炎、肺尖胸膜炎。典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀。發病初期有胸痛，多為刺激性劇痛，隨胸水出現

4、和增多，因阻礙壁層和臟層胸膜的互相摩擦，胸痛反而減輕或消失。但可出現不同程度的氣短和呼吸困難。縱隔胸膜炎常和典型胸膜炎并存，除一般結核中毒癥狀外，大量積液可引起壓迫癥狀，如胸骨區疼痛、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、心悸、胃痛、嘔吐、肩痛等。膈胸膜炎(肺底積液)右側多于左側，偶見于雙側，常有低熱、氣短、咳嗽、胸痛、肩痛、上腹痛或腰痛等。診斷：胸膜活檢針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結核菌的培養。X線檢查胸腔積液在300ml以下時，后前位X線胸片可能無陽性發現。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開

5、，復見銳利的肋膈角。也可患側臥位攝片，可見肺外側密度增高的條狀影。中等量積液表現為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側高，內側低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側移位超聲波檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確，并可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進行鑒別三三 治療治療結核性胸膜炎的治療原則為：1.早期正規應用抗結核藥物。2.積極抽液。3.適當使用皮質激素。使其盡量減少胸膜肥厚粘連，減輕肺功能的損害，防止成為膿胸，預防肺內、肺外結核病的發生或發展。四四 護理措施護理措施（一）一般護理（一）一般護理1.保持環境

6、整潔，保持溫度，濕度良好，注意保暖。2.飲食護理：應囑病人多攝人高蛋白、高熱量、高維生素；易消化的飲食，如新鮮蔬菜、水果、鮮奶及蛋黃等，保證營養可增強自身的抵抗力。 。3.囑患者注意保暖，預防受涼加劇胸痛。4.協助患者完成日常生活管理。（二）癥狀護理二）癥狀護理1.胸痛護理 協助患者采取舒適臥位。采用放松療法，分散注意力減輕疼痛，如疼痛劇烈遵醫囑給予止痛劑。2.患者呼吸困難明顯者，應給予舒適體位如抬高床頭、半坐位或端坐位等有利于減輕呼吸困難，臥床時應取患側臥位。3.高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。如瘦肉、雞蛋、豆腐和新鮮水果等。3.必要時遵醫囑給予鼻導管吸氧。4. 病情觀察 定時檢測體溫

7、、脈搏、呼吸，密切觀察有無胸痛、胸悶及咳嗽等癥狀（三）用藥護理（三）用藥護理1.遵循“早期 聯用 適量 規律 全程”的治療原則，鼓勵患者按時、按量服藥，禁止自行減藥、停藥。2.密切觀察用藥后的不良反應，對進行胸腔內給藥的患者，囑患者稍活動，以便藥物在胸腔內混勻，并觀察注入藥物的反應如發熱、胸痛。3. 觀察藥物的毒件反應。注意觀察抗結核藥物的不良反應，如惡心、嘔吐等胃腸道反應，定期檢查聽力及肝腎功能。應用糖皮質激素治療的病人應注意血壓、血糖、大便潛血等檢查。胸腔閉式引流的注意事項1、避免引流管折疊、扭曲，以保證引流管通暢。 2、妥善固定引流管，將留有足夠長度的引流管固定在床緣上，以免因翻身、擺動

8、、牽拉等引起疼痛或引流管脫出。 3、保持管道的密閉；封瓶玻璃管應置于液平面以下23cm保持直立位。更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔。4、胸腔閉式引流術后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出。 5、，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM.任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。6、觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性質，并準確記錄。水封瓶內地無菌鹽水每日更換，并作好標記，記錄引流量。 7、觀察刀口周圍的敷料是否清潔干燥，有無皮下氣腫8、若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫生做進一步處理。（四）心理護理（四）心理護理多與患者溝通，建立良好的護患關系，盡量解答患者的提問，使其正確認識疾病。鼓勵患者及家屬共同參與疾病的治療和護理過程，監督并督促患者保持良好的心態，增強治療的信心。健康宣教1.疾病知識