1、.運城市科技創新計劃項目申 報 書項目名稱： 首席專家： 工作單位： 申報單位： （蓋章）起止時間： 年 月 至 年 月組織部門： （蓋章）填報日期:運城市科技局二一五年九月制;一、項目基本信息項目名稱項目起止時間 年 月 至 年 月項目研發目標（限100字）學科分類名稱項目活動類型應用基礎研究  應用開發  產業化開發  研究與發展成果應用 所屬技術領域裝備制造 冶金 化工 新材料 節能環保 電子信息 現代農業和綠色無公害食品 生物醫藥衛生 其它創新類型原始創新 集成創新 引進消化吸收再創新 主要應用行業農、林、牧、漁、水利業 工業 地質普查

2、勘探業 建筑業 交通運輸、郵電通訊業 商業、飲食、物資供銷和倉儲業 房地產、公用事業、居民和咨詢服務業 衛生、體育、社會、福利業 教育文化、藝術、廣播和電視業 科學研究和綜合技術服務業 金融、保險業 其它行業預期成果形式新技術 新工藝 新產品（含農業新品種、計算機軟件） 新材料新裝備 其它預期技術標準制定 國際標準  國家標準  行業標準  企業標準  無 預期取得專利國外發明專利 國內發明專利 實用新型專利 其它經費需求總額 萬元，其中市科技局撥款 萬元項目簡介（項目開發的重要性、必要性和創新

3、點、技術路線、主要技術指標及應用領域，已有研究基礎和承擔優勢，限800字）項目研究實施方案（限300字）項目分階段具體實施目標時間區間承擔單位實施內容和目標協作單位實施內容和目標項目預期達到的目標項 目 規 模（噸、臺、套、畝等）實 施 前（單位： ）實 施 后（單位： ）技術性能指標（限200字）經濟指標（萬元、萬美元）年新增產值年新增總收入年新增利稅年新增創匯社 會 效 益驗 收 依 據提交或展示下列 項內容，共 項1、工作報告 2、技術報告或技術經濟報告 3、計算機軟件 4、生物品種 5、樣品、樣機或新產品 6、成套技術設備 7、新工藝 8、科技論文或著作二、申報單位基本情況：單位名稱單

4、位類型國有大中型企業 高新技術企業 轉制科研院所 產業技術聯盟醫衛機構 其它 創新平臺高新技術企業 創新型企業 國家級企業技術中心 國家重點實驗室 國家國際科技合作基地 省級企業技術中心省級重點實驗室 省級工程技術研究中心 省級國際科技合作基地科技創新園區 其它 職工總數 中高級以上職稱人員數參與項目人數通信地址郵政編碼法人代表 電話傳真行政區劃代碼項目聯系人電話傳真E-mail開戶行 賬號上年末財務狀況（萬元、萬美元）單位注冊資金上年末總資產資產負債率上年度總收入上年度利稅上年度創匯科研基礎設施情況單位知識產權情況科研成果獲獎和轉化情況已建立的產學研合作情況三、協作單位情況1、協作單位一：單

5、位名稱單位類型國有大中型企業 高新技術企業 轉制科研院所 產業技術聯盟 醫衛機構 其它職工總數 中高級以上職稱人員數參與項目人數通信地址郵政編碼法人代表 電 話行政區劃代碼項目聯系人電 話E-mail單位和項目主要成員簡況：合作協議名稱2、協作單位二：單位名稱單位類型國有大中型企業 高新技術企業 轉制科研院所 產業技術聯盟 醫衛機構 其它職工總數 中高級以上職稱人員數參與項目人數通信地址郵政編碼法人代表 電 話行政區劃代碼項目聯系人電 話E-mail單位和項目主要成員簡況：合作協議名稱四、項目主要研究人員1項目首席專家（項目負責人）姓 名性 別出生年月工作單位技術職稱職 務畢業院校畢業年份最高

6、學歷現從事專業通訊地址郵政編碼聯系電話手機傳 真E-mail身份證號碼曾主持承擔國家、省級科技計劃項目的經歷及項目完成情況：2協作單位一項目負責人姓 名性 別出生年月工作單位技術職稱職 務畢業院校畢業年份最高學歷現從事專業通訊地址郵政編碼聯系電話手機傳 真E-mail身份證號碼3協作單位二項目負責人姓 名性 別出生年月工作單位技術職稱職 務畢業院校畢業年份最高學歷現從事專業通訊地址郵政編碼聯系電話手機傳 真E-mail身份證號碼4、項目主要研究人員姓 名性別出生年月學歷職稱專業承擔任務工作單位備注：可加附頁五、經費預算經費來源預算經費支出預算項 目金 額（萬元）項 目金 額（萬元）其中：市科技

7、局專項經費支出項目投資合計項目經費支出合計一、市科技局專項經費一、直接費用二、單位自籌1、設備費1、單位自有資金（1）購置設備費2、協作單位投入（2）試制設備費3、貸款（3）設備改造與租賃費4、其它資金2、材料費3、測試化驗加工費4、燃料動力費5、差旅費6、會議費7、合作研究與交流費8、出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費9、勞務費10、專家咨詢費11、其它支出二、間接費用其中：績效支出說明：1、不得編制赤字預算。2、項目組成員所在單位人員工資由財政支付的不得在資助項目經費中列支人員費。 3、精確到小數點后兩位。六、申報各方意見項目承擔單位及首席專家首席專家 （簽字） 單位負責人（簽字） （公 章） 年 月 日項目協作單位一 項目負責人（簽字） （公 章） 單位負責人 （簽字） 年 月 日項目協作單位二 項目負責人（簽字） （公 章） 單位負責人 （簽字） 年 月 日項目組織部門 負責人（簽字） （公 章） 年 月 日七、附件材料1、可行性研究報