1、醫療機構增設診療科目應提交下列材料醫療機構增設診療科目應提交下列材料：（材料一式兩份）（一）醫療機構法定代表人或者主要負責人簽署的醫療機構 申請變更登記注冊書；（二）醫療機構執業許可證正、副本原件；（加蓋紅色公章）（三）說明申請增設診療科目原因和理由的書面報告；（四）擬增設診療科目組成人員名錄（人員姓名、所在科室、 職務、執業資格、專業技術職稱、醫師資格證書或護士資格證書編號） 及組成人員執業證書復印件；（驗證后退回原件）（五）擬增設診療科目相應的醫療設備名錄及購買發票、合格 證及復印件；（六）擬增設診療科目醫療用房平面圖或相應輔助設施情況說明；（七）擬增設診療科目各項規章制度、人員崗位職責、

2、醫療護 理技術操作規程；（八）衛生行政部門需要提交的其它材料。特殊醫療項目（如人 體器官移植技術相應專業診療科目、放射診療科目等）申請增設 診療科目時，應同時報送擬在該科目執業的醫師（護士）注冊申 請材料。（九）提供的資料真實性的保證書；（加蓋單位公章）（十）委托他人辦理的還應提供委托書以及代理人的身份證明（加蓋單位公章）（范本材料一）醫療機構申請變更登記注冊書醫療機構名稱XX醫院（章）登記號 （醫療機構代碼）法定代表人張三（主要負責人）（章）申請日期2010年 09月30日中華人民共和國衛生部制（一）中請變更登記事項項目原核準登記事項申請變理登記事項名稱XX醫院XX醫院地址XX市XX路XX號

3、XX市XX路XX號法定代表人（主要負責人）張三張三所有制形式全民全民服務對象社會社會服務形式門診+病房門診+病房注冊資金（資本）合計：XX萬元人民幣合計：XX萬元人民幣固定XX萬元人民幣 資金固定XX萬元人民幣 資金流動XX萬元人民幣 資金流動XX萬元人民幣 資金診療科目內科、外科增設重癥醫學科床位（牙椅）50張（2張）50張（2張）備注：無無（二） 提交文件、證件及上級主管部門意見圾t艾更登記提交文件、 證件1、由醫療機構現任法人代表和擬任法人代表共同簽署的醫療機構申請變更登記注冊書2、申請變更登記的原因和理由及相關證明3、醫療機構執業許可證副本及正本的原件及復印件4、擬任法人代表個人材料（

4、法定代表人任命書、身份證及復印件、 簡歷、在編證明或非公職人員等相關證明）5、擬任法人代表各下的，能滿足該機構設置時投資預算的資信證明。6、變更床位（牙椅）須提供擬增床位（牙椅）的可行性分析報告或醫療服務需求分析報告7、保證書8、委托書圾t艾更登 記理由原法人退休，聘請新法人。醫院準備擴大，予增加床位。法定代表人 張三（主要負責人）簽字：2010年 09月30日醫療機構地址：XX市XX路XX號郵編：XXXXXX聯系人：XXX電話：XXX上級主管部門簽署意 見年月日（章）（三）受理、審查、核準醫療機構變更登記受理受理通知編號：人員 意見簽字：年月日審查簽字：年月日（調查、核實）人員意見（核準變更

5、登記事項）登記號:核準變更后登 記事項名稱地址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人簽字：年月日意 見主管領簽字：年月日導意見局長 核批簽字：年月日（四）核發醫療機構執業許可證及歸檔、公告情況登記號：核準日期領證人簽字領證日期聯系地址電話發證人簽字發證日期登記文件、 證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫療機構 登記公告 刊登情況 記 錄記錄人簽日字：年月日備注（范本材料三）廈門XX醫院關于增設XX科目的請示/申請書廈門市衛生局：廈門XX醫院成立于XX年，具備-條件（簡單概括下醫院的基本情況）為適應醫療市場及醫院發展的需要 （

6、說明一下增設該科目的原因及理由），特提出增設XX科目的申請。妥否，請批示！廈門XX醫院20XX年X月X日（以上內容僅供參考， 各醫療機構可根據各自的情況及需求表述，但需說明增設的原因及理由）（范本材料四）擬增設診療科目組成人員名錄序 號姓名所在科室職務專業技術職 稱醫師或護士資格證書編 碼醫師或護士執業 證書編碼1張三內分泌科科長主任醫師1998351103502XXXXXXXX11035020000XXXX2李四內分泌科無醫師1998351103502XXXXXXXX11035020000XXXX3王欣內分泌科護士長主管護師XXXXXXXXXXX（范本材料九）保證書廈門市衛生局申請人 XXX

7、 醫院申請醫療機構增設診療科目 項目。根據中華人民共和國行政許可法第三十一條“申請人中 請行政許可，應當如實向行政機關提交有關材料和反映真實 情況，并對其申請材料實質內容的真實性負責”的規定。本 申請人保證所提交的申請材料真實有效，并對申請材料實質 內容的真實性負責。如發現所提供的申請材料存有虛假，本 申請人愿意承擔由此產生的一切法律責任。保證人：（單位公章或法人私章）2010年09月30日（范本材料十）授權委托書廈門市衛生局：茲委托 李四 （醫務科科員）（姓名、職務） 辦理 醫療機構增設診療科目（項目名稱）相關事宜，其 權限如下：提供申請許可所需的材料；根據許可受理機關的要求補正材料；簽收有關文書和證件，并轉送申請人； 委托期限自2010 年09月30