1、淮南澤明眼科醫院2019年醫療質量檢查考核表科室：檢查人:督查項目分值考核評分標準扣分原因得分依法執業41. 醫師、護士必須依法執業；2. 醫護人員配備及資質滿足工作需要；3. 手術及有創操作應按照有創技術操作的衛生技術人員的授權開展工作。醫護人員配備及資質不能滿足工作需要或未經授權開展有創技術操作的均扣2分。二科室管理181制度健全41. 各項醫療質量和醫療安全核心制度健全；2. 有與本科室工作特征相符合的各類人員的工作職責、疾病診斷治療規范、專科醫療護理工作流程、風險管理應急預案、醫院感染控制常規等。3. 醫護人員知曉各項制度、本崗位職責與應急預案。一項不符合扣0.5-2分。2質控小組51

2、. 成立科室質控小組，制定年度工作計劃和明確的質量與安全管理指標；2. 科主任是質控小組負責人，小組內分工合理，有專職或兼職人員負責院感工作；3. 每月開展質控活動并有記錄，至少每季度對質量問題進行分析和持續改進。一項不符合扣1-2分3科室管理記錄3科室建立交班本、疑難病例討論本、危重病例討論本、危急值登記本、醫療安全（不良）事件登記本等，各項記錄及時、規范、準確。一項不符合扣0.5分4.儀器、設備、物品管理61. 診療、搶救用儀器、設備、藥物等處于完好備用狀態；2. 搶救用面罩、復蘇氣囊、氣管插管等管理有缺陷或搶救用物不適用，此項不得分。落實醫療質量管理制度，重點是核心制度45抽查4份病歷（

3、手術病歷3份，非手術病歷1份抽查病歷病案號為。1落實首診負責制度51. 首診醫生不推諉患，特別是對急、危重患者的檢查、診斷、治療、等工作負責到底；2. 首診醫生完成檢診和病歷書寫，會診前完成必要的處理；3. 危急患者先搶救再辦有關手續；4. 首診病例轉診符合程序規定和制度。一項不符合扣0.5分2落實三級醫師查房制度51. 各級醫師按規定查房；2. 查房內容符合要求；3. 保護患者隱私和知情同意權；4. 三級查房病程記錄符合要求。一項未做到扣1分3.會診制度落實31.會診醫師資質、會診時限符合要求；2.會診單、會診記錄完整、規范。上述一項不符合扣1分4值班及交接班制度落實51. 值班醫師有資質及

4、配班符合要求，一線班、二線班、住院總在規定時間內查實在崗；2. 科室有交接班登記本，并規范執行交接班制度；3. 危、重、新入院、手術患者有記錄、有交接班；4.抽查值班醫師對在院患者特別是對重點患者病情掌握。值班醫師資質不符合扣2分；交接班本記錄不連續，每缺1次記錄扣1分；當日交接班的記錄不全，缺交接重點扣1分；值班醫師對重點患者情況未掌握扣1分；交接班本未記錄（交班）危急值處理情況的扣1分。5疑難、危重病例討論制度31. 有疑難、危重病例討論制度，按照規范要求進行疑難病例討論；2. 討論由科主任或具有高級職稱的醫師主持；3. 在科室疑難病例討論本上規范記錄；一項不符合扣1分。6術前討論制度31

5、. 有術前討論制度并執行；2. 討論人員、程序、內容規范，記錄齊全。一項不符合扣1分7查對制度41. 患者按規定佩戴腕帶；2. 醫護人員在任何涉及患者干預的情況下均使用兩種及以上方法（姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號等）識別患兒身份；一項不符合扣1分8手術安全核查81. 有手術安全核查制度；2. 有術前核查和手術/手術操作部位標識的相應流程并落實。現場查看手術病人2例，一人未做到扣1分，科室無該制度扣3分9手術分級管理制度51. 各級醫生按照手術分級管理制度進行手術申請、審批、操作；2. 超范圍手術要申報審批。一項不符合扣1分10新技術和新項目準入制度21. 執行新技術和新項目準入制度；2.

6、 新技術開展申請規范，有可行性論證和安全保障措施，通過倫理委員會批準。一項不符合扣1分11抗菌藥物分級管理制度31. 有抗菌藥物分級管理制度，有對抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓與考核；2. 臨床應用非限制使用、限制使用與特殊使用抗生素符合規范；3. 將抗菌藥物合理使用納入科室質控小組質控內容。一項不符合扣1分四醫療安全風險管理151制度、預案31. 有醫療安全與風險防范相關工作制度、應急預案（包括風險識另V、評估、分析、處理和監控等內容），醫護人員熟知制度及預案；2. 具有預防患者意外傷害的設施：病床有護欄且規范使用，病床傳呼系統能正常使用，開水爐防止燙傷的防護設施有效，病區有防滑、防

7、跌倒宣教等。一項未做到扣0.5-1分2臨床危急值”管理61. 建立危急值”報告制度及流程，確定危急值”項目；2. 建立危急值登記本，規范、準確記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息；3. 病歷中有醫師及時追蹤處置的記錄；一項不符合規范扣2分。3醫療安全（不良）事件管理61. 有不良事件上報管理制度與工作流程，有建立醫務人員主動報告不良事件的激勵機制，醫護人員熟知該內容；2. 每百張實際開放床位年報告醫療安全（不良）事件10件,有定期分析改進；3. 重大醫療安全事件無瞞報、漏報，對重大不安全事件進行根因分析（非預期的死亡、非計劃二次手術、二次入院、嚴重并發癥、醫療事故、糾紛等）。一項不符合規范扣2分。五醫院感染管理10醫務人員在臨床診療操作過程中必須嚴格執行無菌操作及手衛生管理制度（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程）發現一名醫務人員沒有嚴格執行無菌操作或手衛生管理制度扣2.5分，造成嚴重后果扣完患者安全大項15分。六.臨床路徑31. 臨床路徑培訓；2. 臨床路徑70%;沒開展臨床路徑0