1、山東省千佛山醫院山東省千佛山醫院護理部護理部 張淑香張淑香 人工氣道管理人工氣道管理2022-3-222氣道的凈化氣道的凈化u“動員動員”分泌物分泌物松解分泌物并將之移動到上氣道松解分泌物并將之移動到上氣道u“清除清除”分泌物分泌物把移動到上氣道的分泌物清除出肺部把移動到上氣道的分泌物清除出肺部 輔助咳嗽技術和吸引技術輔助咳嗽技術和吸引技術 2022-3-223分泌物分泌物“動員動員”技術技術l包括咳嗽、拍背、震顫、體位引流、吸包括咳嗽、拍背、震顫、體位引流、吸引、縮唇腹式呼吸練習等方法引、縮唇腹式呼吸練習等方法. .l叩拍法叩拍法 (percussion)(percussion)原理：一般認

2、為叩拍原理：一般認為叩拍力可通過胸壁傳到氣道，將支氣管壁上的分泌力可通過胸壁傳到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解，然后隨病人咳嗽排出體外或吸出。物松解，然后隨病人咳嗽排出體外或吸出。l 患者側臥患者側臥, ,護士手呈空心掌護士手呈空心掌, ,從肺底由外向內、從肺底由外向內、由下向上拍背由下向上拍背, ,左右側臥位各左右側臥位各1 1次次l 肋緣下雙手交替扣擊操作肋緣下雙手交替扣擊操作, ,每側每側5-105-10分鐘左右分鐘左右, ,頻率頻率1-21-2次每秒次每秒,2-3,2-3次次/ /日日. .2022-3-224手動輔助咳嗽手動輔助咳嗽2022-3-225l 模仿咳嗽，向氣道模仿咳嗽，向

3、氣道內正壓送氣（吸氣）內正壓送氣（吸氣）后，后，使患者肺部充使患者肺部充分膨脹分膨脹l 快速切換至負壓快速切換至負壓（呼氣），（呼氣），產生替產生替代正常咳嗽的峰流代正常咳嗽的峰流速速l 能連接面罩、氣管能連接面罩、氣管插管插管/氣切套管氣切套管Cough Assist2022-3-226清除分泌物清除分泌物-氣道吸引技術氣道吸引技術l吸痰前評估吸痰前評估 ：定時聽診定時聽診, ,按需吸痰按需吸痰l安全吸痰，安全吸痰，吸痰前后給純氧吸痰前后給純氧l密閉吸痰：不要斷開呼吸機密閉吸痰：不要斷開呼吸機l無菌吸痰：無菌吸痰：“待氣管如血管待氣管如血管”l淺度吸引代替深度吸引淺度吸引代替深度吸引l吸引時

4、間小于吸引時間小于15s15sl吸痰管內徑少于氣管套管內徑吸痰管內徑少于氣管套管內徑1/21/22022-3-227吸痰時機吸痰時機 l患者咳嗽或有呼吸窘迫時患者咳嗽或有呼吸窘迫時 l容控氣道高壓報警，壓控潮氣量低報警容控氣道高壓報警，壓控潮氣量低報警l氧分壓或氧飽和度突然降低時氧分壓或氧飽和度突然降低時l清醒病人自訴有痰時清醒病人自訴有痰時l肺部聽診有痰鳴音肺部聽診有痰鳴音l胸肺物理治療翻身扣背后胸肺物理治療翻身扣背后l霧化吸入后霧化吸入后清除分泌物清除分泌物-氣道吸引技術氣道吸引技術 AARC 2010AARC 2010氣道吸引指南最新推薦氣道吸引指南最新推薦1010項操作標準項操作標準發

5、現氣道內分泌物時發現氣道內分泌物時按需吸引，而不是按時吸引按需吸引，而不是按時吸引。(1C)(1C) 吸引過程影響氧合狀況時，建議吸引過程影響氧合狀況時，建議預給氧預給氧。(2B)(2B) 建議機械通氣患者建議機械通氣患者避免斷開呼吸機連接進行吸引操作避免斷開呼吸機連接進行吸引操作。(2B)(2B) 建議建議淺度吸引代替深度吸引淺度吸引代替深度吸引，尤其在給嬰幼兒患者做吸引操作時。，尤其在給嬰幼兒患者做吸引操作時。(2B)(2B) 建議吸引操作前建議吸引操作前不要進行氣道內滴注生理鹽水不要進行氣道內滴注生理鹽水。(2C)(2C) 建議在高吸氧濃度或高建議在高吸氧濃度或高PEEPPEEP，有肺泡

6、萎陷風險的成人或有肺泡萎陷風險的成人或嬰兒患者采用嬰兒患者采用密閉吸引方式。密閉吸引方式。 (2C)(2C) 嬰兒采用嬰兒采用密閉式吸引密閉式吸引。 (2B)(2B) 急性肺損傷患者如果氣道吸引導致肺萎陷，建議急性肺損傷患者如果氣道吸引導致肺萎陷，建議避免斷開呼吸機避免斷開呼吸機，使使 用肺復張手法。（用肺復張手法。（2B)2B) 兒童和成人患者兒童和成人患者使用使用小于氣管內導管內徑小于氣管內導管內徑50%50%的吸引管，而的吸引管，而嬰兒嬰兒患者患者 應使用應使用小于氣管內導管內徑小于氣管內導管內徑70%70%的吸引管。的吸引管。 (2C)(2C) 建議氣道內建議氣道內吸引時間小于吸引時間

7、小于15s15s。 (2C)(2C) 開放式吸引開放式吸引-無菌操作無菌操作2022-3-2210呼吸機呼吸機人工氣道人工氣道負壓吸引負壓吸引吸引開關吸引開關鹽水沖洗鹽水沖洗封閉式吸引技術封閉式吸引技術2022-3-2211密閉吸引技術，尤其適用于密閉吸引技術，尤其適用于ARDS應用髙應用髙PEEP病人病人嚴重感染患者嚴重感染患者SARS,甲流甲流2472小時更換小時更換保護病人，保護保護病人，保護環境，環境，避免斷開呼吸機避免斷開呼吸機氣囊作用氣囊作用氣囊分類氣囊分類防止漏氣防止漏氣高容低壓高容低壓低容高壓低容高壓減少吸入減少吸入人工氣道氣囊管理人工氣道氣囊管理高容低壓氣囊不需間斷放氣，但應

8、常規進高容低壓氣囊不需間斷放氣，但應常規進行氣囊壓力監測，行氣囊壓力監測，q6q68h8h。（20062006中華醫學會重癥分會指南，中華醫學會重癥分會指南，C C級推薦）級推薦）氣囊管理氣囊管理l 壓力壓力20cmH2O是是發生發生VAP的獨立危險因素的獨立危險因素l 壓力壓力33cmH2O 引起支氣管粘膜缺血甚至壞死引起支氣管粘膜缺血甚至壞死l 氣管插管后即刻監測氣囊壓力氣管插管后即刻監測氣囊壓力 建議：建議：25cmH2O氣囊壓氣囊壓30床頭抬高床頭抬高你做到了嗎？你做到了嗎？2022-3-22防止胃內容物的返流防止胃內容物的返流l鼻飼時，頭部應抬高鼻飼時，頭部應抬高3045。l鼻空腸喂

9、養，可減少胃內容物的反流鼻空腸喂養，可減少胃內容物的反流lPEG和和PEJ（內鏡下胃造瘺下空腸喂養）（內鏡下胃造瘺下空腸喂養）復爾復爾凱螺凱螺旋型旋型鼻腸鼻腸管管預防預防VAP68%2022-3-2224概概 念念l 機械通氣機械通氣48小時以后小時以后出現的肺炎出現的肺炎稱為呼吸機相關肺炎稱為呼吸機相關肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP),是院內獲是院內獲得性肺炎得性肺炎HAP的重要組成部分，包括：的重要組成部分，包括：u 上機前沒有肺炎；上機前沒有肺炎；u 上機前有肺炎，上機后肺炎加重，或痰上機前有肺炎，上機后肺炎加重，或痰培養中出新的致病菌。培養

10、中出新的致病菌。l VAPVAP分類分類早發性早發性VAPVAP 建立人工氣道（機械通氣）后建立人工氣道（機械通氣）后5 5天內發天內發生的肺炎生的肺炎晚發性晚發性VAPVAP 建立人工氣道（機械通氣）建立人工氣道（機械通氣）5 5天后發生天后發生的肺炎的肺炎 VAP bundle（集束化管理方案） IHIIHI方案方案 1.1.抬高床頭抬高床頭 2. 2.每天喚醒每天喚醒計劃和計劃和 評估是否脫機拔管評估是否脫機拔管 3. 3.預防消化道潰瘍預防消化道潰瘍 4. 4.預防深靜脈血栓預防深靜脈血栓 5. 5.口腔護理口腔護理 北美加拿大方案北美加拿大方案 （20042004） 1.1.抬高床頭

11、抬高床頭30304040 2. 2.每天喚醒每天喚醒計劃和計劃和 評估是否脫機拔管評估是否脫機拔管 3. 3.選擇經口（非經鼻）選擇經口（非經鼻） 氣管插管或者留置胃管氣管插管或者留置胃管 4. 4.選用可沖洗套管以利于選用可沖洗套管以利于 持續持續聲門下吸引聲門下吸引 5. 5.口腔護理口腔護理 歐洲方案歐洲方案 1. 1.半坐臥位（抬高床半坐臥位（抬高床 頭頭30304545） 2. 2.口腔以洗必泰護理口腔以洗必泰護理 3.3.聲門下吸引聲門下吸引 4. 4.每日喚醒每日喚醒 5. 5.脫機拔管評估脫機拔管評估 6. 6.管道護理管道護理l床頭抬高床頭抬高30l口咽部護理口咽部護理2 2次次/d/d（洗必泰）（洗必泰）l選用可沖洗套管以利于持續選用可沖洗套管以利于持續聲門下吸引聲門下吸引l每日喚醒及評估脫機、拔管每日喚醒及評估脫機、拔管l手衛生手衛生: :依從性依從性95%95%，正確率，正確率100%100%l每周更換呼吸機管路，污染每周更換呼吸機管路，污染隨時更換隨時更換7.及時傾倒管路冷凝水及時傾倒管路冷凝水8.選擇經口（非經鼻）氣管選擇經口（非經鼻）氣管插管插管9. 早期早期EN，鼻腸管，鼻腸管EN10.避免應用質子泵抑制劑避免應用質子泵抑制劑11.環境管理環境管理VAP bundle（集束化管理方案）（集束化管理方案）Wash HandsP