1、產后出血 預防為先2014產后出血預防與處理指南解讀目錄產后出血的現狀產后出血預防與處理細則解讀國內常用宮縮劑使用建議2WHO衡量地區人民健康水平的指標人均預期壽命新生兒死亡率孕產婦死亡率3全球孕產婦現狀據世界衛生組織（WHO）統計：每年全球孕產婦死亡人數為：289，000，平均兩分鐘死亡一例！所有孕產婦中有99%都發生在發展中國家！自1990年以來，全球孕產婦死亡率下降了50%！產后出血仍然是全球孕產婦死亡的首要原因！World Health Organization.World health reportR.Geneva:2014.4產后出血仍然是全球孕產婦死亡的首要原因40.5%49.0

2、%45.2%37.0%34.2%28.1%27.8%28.6%27.0%28.2%11.4%13.3%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%2000200220042006200820092010201120122013產科出血妊娠期高血壓疾病羊水栓塞產褥感染心臟病肝病血栓栓塞癥其他不詳產后出血占產科出血的80%以上Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F,et al. Effect of routine controlled cord traction as part of the active management o

3、f the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre randomised controlled trial (TRACOR). BMJ. 2013 Mar 28;346:f1541. doi: 10.1136/bmj.f1541 (Published 28 March 2014）520002013年全國三類地區孕產婦死亡率02040608010012014020002001200220032004200520062007200820092010201120122013東部中部西部全國婦幼衛生監測辦公室：全國婦幼衛

4、生監測主要結果分析報告（2014）西部地區孕產婦死亡率遠高于中東部地區！死亡率（1/10萬）6國內孕產婦現狀國內研究統計數據顯示： 產后出血發病率占分娩總數的3.07% 其中嚴重產后出血占15.56%產后出血危險因素及高危評分系統臨床價值研究;顏建英等，中國實用婦科與產科雜志2014年10月第30卷第10期全國婦幼衛生監測辦公室：全國婦幼衛生監測主要結果分析報告（2013）產后出血嚴重危害著產婦的生命安全！ 西部地區產后出血死亡率是東部的2.6倍 農村地區產后出血死亡率是城市的2.2倍7目錄產后出血的現狀產后出血預防與處理細則解讀國內常用宮縮劑使用建議8產后出血預防與處理指南歷程？ 現代婦產科

5、進展首次詳細介紹了加拿大產后出血指南 國內專家開始著手制定國內指南 歷經2年撰稿，5次改版，在2009年完成了產后出血預防與處理指南（草案）的制訂，發表在中華婦產科雜志2009年7期 在2009年草案的基礎上，參考WHO、FIGO、加拿大、美國和英國的指南及最新詢證醫學證據，對指南進行了再次修訂，發表在中華婦產科雜志2014年第9期 對指南增加和修訂的內容進行詳細解讀，并增加了一些成功和失敗的案例，出版于人衛版產科診治指南（解讀&病案分析） 未來，肯定會有更好的治療方案不斷涌現2007年2009年2014年2015年9產后出血的定義產后出血嚴重產后出血難治性產后出血胎兒娩出后24 h內

6、陰道分娩者出血量500ml胎兒娩出后24 h內剖宮產分娩者出血量1000ml分娩后出血量1000ml經子宮收縮藥、持續性子宮按摩或按壓等保守措 施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。注：2009年指南（草案）中描述：產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量500 ml。10引起產后出血的常見原因宮縮乏力產道損傷胎盤因素凝血功能障礙TrombinTissueTraumaTone70%90%10%20%1%注2每種原因包括各種病因和高危因素*注1四大原因可合并存在，也可互為因果注3所有產婦都有發生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素一種或多種高危因素者更易發生。America

7、n College of Obstetricians and Gynecologists ACOGpractice bulletin：clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76，October 2006：postpartum hemorrhageObstet Gynecol，2006，108：1039-104711產后出血常見高危因素原因或病因對應的高危因素子宮收縮乏力產道因素胎盤因素凝血功能障礙全身因素藥物產程因素產科并發癥羊膜腔內感染子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮發育異常子宮頸、陰道或會陰裂傷剖

8、宮產子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體外翻胎盤、胎膜殘留胎盤異常產科DIC肝臟疾病血液系統疾病產婦體質虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過多使用麻醉劑、鎮靜劑或宮縮抑制劑等急產、產程延長或滯產、試產失敗等子癇前期等胎膜破裂時間長、發熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產、剖宮產史、子宮肌瘤剔除術后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產、手術產、軟產道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術史多產、子宮底部胎盤、第三產程處理不當多次人工流產或分娩史、子宮手術史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產、既往有胎盤粘連史遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、度胎盤早

9、剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期12我國產后出血失血量受到嚴重低估國外文獻報道，全球產后出血發生率為10.8%國內產后出血發生率僅為1.6%6.4%WHO指出，臨床認識和測量比實際失血量低估30%50%=非孕期體重(kg)7(1+40)=非孕期體重(kg)10%妊娠末期總血容量*這個計算公式適合孕期體重增加正常的孕婦，如果不知道非孕期體重，可以用孕末期體重7來大致代替。 2009年指南（草案）中描述：突然大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續少量出血和血腫6易被忽視。 13常用的估計出血量的方法(1) 稱重法或容積法(2) 監測生命體征、尿量和精神狀態(3) 休克指數法(4

10、) 血紅蛋白水平測定血紅蛋白每下降10 g/L，出血量為400500 ml休克指數=心率/收縮壓（mm Hg）重癥產后出血出血速度150 ml/min“就像打開了消防水龍頭”3 h 內出血量超過總血容量的5024 h內出血量超過全身總血容量14產后出血的預防(一) 加強產前保健(二) 積極處理第三產程（1）預防性使用宮縮劑預防產后出血最重要的常規推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）預防性子宮按摩 產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。控制性牽拉臍帶并非預防產后出血的必要手段，僅在接生者熟

11、練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用 預防性使用宮縮劑后，不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血（級證據）。但是，接生者應該在產后常規觸摸宮底，了解子宮收縮情況。15預防性使用宮縮劑在積極處理第三產程3個主要的干預措施中預防性應用宮縮劑是Ia級證據因此強烈建議在第三產程預防性應用宮縮劑*Cochrane的系統評價表明：與安慰劑相比預防性應用宮縮劑顯著 減少產后出血的發生率和需要治療性應用宮縮劑的比率。Tip116預防性使用宮縮劑對于具有明顯高危因素的產婦: 如瘢痕子宮、前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多、中重 度貧血等2014指南建議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產 程的預防性應用臨床經驗表明

12、，應用欣母沛越早使用效果越好*Biswas等的隨機對照研究比較了陰道分娩者第三產程預防性應用卡前列腺素（125g im）和麥角新堿（0.2mg im）的效果，結果兩組胎盤排出時間分別為4分鐘和16.5分鐘，兩組產后出血量分別為95.6ml和249.6ml。兩組數據均具有顯著性差異。Tip217欣母沛在第三產程預防性使用效果優于麥角416.5024681012141618胎盤娩出時間95.6249.6050100150200250300產后出血量欣母沛麥角新堿*單位：min單位：mlA prospective randomised trial to compare the efficacy an

13、d safety of Hemabate and Syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorrhage; Ronald F. Lamonta,b, D. John Morgana,; Prostaglandins & other Lipid Mediators 66 (2001) 203210*18P0.05P0.05產后出血處理流程的修正2009年指南草案2014年指南19產后出血處理流程的修正2009年指南草案2014年指南20待產產婦有無剖宮產指征？是否有高危因素？是否有高危因素？欣母沛預防用藥是否產后

14、出血？欣母沛+對因治療常規縮宮素預防常規縮宮素預防對于轉診、急救的產婦，欣母沛是產房必備藥物！+陰道分娩后常規處理剖宮產后常規處理+欣母沛防治產后出血流程產后出血預防與處理指南解讀&案例分享；劉興會；產科診治指南（解讀&病案分析）21目錄產后出血的現狀產后出血預防與處理細則解讀國內常用宮縮劑使用建議22國內常用宮縮劑宮縮 強度宮體子宮下段受體 飽和劑量 限制起效 速度維持 時間催產素*+60U立即靜滴 維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg(8支）23min/直接注射立即2h米索前列醇*+10min2h卡孕栓+10min1h卡貝縮宮素+100ug23min1h*縮宮素+欣母沛具

15、有協同作用.*米索前列醇會導致非致命性高熱，但很罕見。有證據證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯合使用不能增加對產后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯合使用.23縮宮素的特點用法特點注意事項10U肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后1020U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據患者的反應調整，常規速度250 ml/h，約80 mU/min預防和治療產后出血的一線藥物相對安全，無明顯禁忌癥作用溫和冷藏保存有受體飽和現象，24h總量控制在6080U以內主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱大劑量應用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用快速靜脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導致產婦顯著的

16、短暫的低血壓、心動過速或心律失常24卡貝縮宮素的特點用法特點注意事項剖宮產胎兒娩出后，緩慢地在1分鐘內單劑量靜脈注射100ug也就是1支，1ml。長效縮宮素，半衰期為40min在控制擇期剖宮產術后出血時效果與縮宮素相當安全性也與縮宮素相當主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱有受體飽和現象，單劑量注射無效后不能重復使用，但可以考慮其他子宮收縮藥物如欣母沛經陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進行適當的研究，其劑量還未確定對于急診剖宮產、全麻下剖宮產，或產婦有明顯的心臟病、高血壓、凝血疾病或肝、腎和內分泌疾病的情況使用卡貝縮宮素還沒有進行研究用藥指征用于硬膜外麻醉或腰麻下的選擇性剖宮產術后以預防子

17、宮收縮乏力和產后出血25米索前列醇的用藥建議使用條件 米索適合產后出血和孕產婦死亡發生率最高而且衛生條件最差的非洲和南亞國家 當缺乏宮縮素與欣母沛時，可以考慮應用米索 在國外，米索用于產后出血一直未通過FDA認證在米索的應用上，WHO投入了大量經費進行研究，原因就是很多非洲的貧窮國家，根本不能生產縮宮素，而且縮宮素是針劑，應用受限；而米索不需冷藏，口服用藥方便，吸收迅速，半衰期較長，且費用低廉，用藥指征特別注意26其他宮縮類藥物卡前列甲酯栓麥角新堿卡前列甲酯栓在治療宮縮乏力所引起的產后出血時，可將卡前列甲酯栓2枚（1mg）放入陰道內，貼附于陰道前壁下1/3處，約2分鐘。但該藥可引起腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、面部潮紅等副作用。停藥后上述反應消失。但對于心血管疾病，哮喘及嚴重過敏體質、青光眼患者禁用我國目前暫無麥角新堿生產 27欣母沛的特點用法特點250g深部肌內注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，總量不超過2000g。 各國產后出血指南權威推薦 產房急救必備藥物 引發子宮機群強有力、協調的收縮 療效顯著，強效止血 起效迅速，一支見效 不良反應為一過性，一般無需處理強效宮縮劑，起效迅速、療效顯著、安全方便28產后出血高危產婦： 建議產后預防用藥，