1、危重病人營養第一頁，共六十四頁。危重病人營養臨床臨床(ln chun)營養支持的目的營養支持的目的維護細胞正常代謝支持組織器官(qgun)功能調節免疫系統功能參與機體生理功能修復組織器官機構維持機體內環境的穩定（內穩態）第二頁，共六十四頁。危重病人營養第三頁，共六十四頁。危重病人營養 作用作用 內源性蛋白內源性蛋白(dnbi)合成合成 synthetizing of endogenous protein 氧化分解氧化分解 oxygenolysis: 合成含氮合成含氮 代謝產物代謝產物 synthetizing of metabolites:第四頁，共六十四頁。危重病人營養 Fat: 20% 2

2、5%BW 最大的能源最大的能源 EFA: 亞油酸, 亞麻酸, 花生四烯酸 細胞膜的重要細胞膜的重要(zhngyo)組分組分 磷脂 + 游離膽固醇 甾體和性激素的前體甾體和性激素的前體 - 膽固醇 人體內轉運人體內轉運 - 各種脂蛋白(CM, VLDL, LDL, HDL)第五頁，共六十四頁。危重病人營養 Glucose 肝糖原肝糖原 (hepatic glycogen) 200g , 肌糖原肌糖原(muscle glycogen) 300g 24小時饑餓即可把肝糖原耗盡小時饑餓即可把肝糖原耗盡 正常時正常時 腦、腎髓質和一些血細胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和腦、腎髓質和一些血細胞直接利用血中葡萄

3、糖，肌肉和其他許多組織可以其他許多組織可以(ky)從脂肪酸代謝獲得能量從脂肪酸代謝獲得能量 最低需要量最低需要量: 100 150 g/d第六頁，共六十四頁。危重病人營養v基礎能量代謝消耗基礎能量代謝消耗v食物的特殊動力作用食物的特殊動力作用v靜息代謝靜息代謝(dixi)能量消耗能量消耗v體力活動能量消耗體力活動能量消耗v總能量消耗總能量消耗v呼吸商呼吸商第七頁，共六十四頁。危重病人營養基礎基礎(jch)能量代謝消耗能量代謝消耗Basal Metabolic Energy Expenditure, BMEE定義定義(dngy) 清醒、極度安靜。不受肌肉活動、環境溫度、食物、精神緊張等因素的清醒

4、、極度安靜。不受肌肉活動、環境溫度、食物、精神緊張等因素的影響影響與個體的體細胞群（體細胞總量）直接相關與個體的體細胞群（體細胞總量）直接相關測量測量Harris-Benedict公式公式 BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A female BEE = 22.1 + 31W + 1.16A 嬰兒嬰兒 能量測定儀（代謝車能量測定儀（代謝車 ）第八頁，共六十四頁。危重病人營養食物的特殊食物的特殊(tsh)動力作用動力作用 Specific dynamic action ,SDA定義定義 攝食之后額外

5、增加的熱量需要（攝食之后額外增加的熱量需要（caloric requirement）因素因素 1 食物的性質食物的性質cibarian nature 混合膳食混合膳食(shnsh)時占總熱量的時占總熱量的10% 2 體力活動體力活動physical work第九頁，共六十四頁。危重病人營養靜息靜息(jn x)代謝能量消耗代謝能量消耗 Resting Metabolic Energy Expenditure, BMEE 定義定義 餐后餐后2h以上、合適溫度、平臥以上、合適溫度、平臥30min后的能量消后的能量消耗耗 因素因素 體細胞總量體細胞總量 total body cell 食物的性質食物的

6、性質(xngzh) 體力活動體力活動食物食物(shw)的特殊動力作用的特殊動力作用 基礎能量代謝消耗基礎能量代謝消耗第十頁，共六十四頁。危重病人營養靜息靜息(jn x)代謝能量消耗代謝能量消耗 REE=BEE應激因素應激因素(yn s) 無并發癥的大手術無并發癥的大手術 1.0 1.1 中等創傷中等創傷(中等腹膜炎中等腹膜炎) 1.25 嚴重損傷嚴重損傷.感染感染.器官衰竭器官衰竭 1.3 1.6 燒傷面積燒傷面積體表面積的體表面積的40% 2.0第十一頁，共六十四頁。危重病人營養體力體力(tl)活動能量消耗活動能量消耗 Active Metabolic Energy Expenditure,

7、 AMEE 某活動持續時間某活動持續時間 （分鐘）（分鐘）每分鐘的能量消耗每分鐘的能量消耗 總能量消耗總能量消耗 Total Metabolic Energy Expenditure, TMEE =靜息代謝能量消耗靜息代謝能量消耗 + 體力體力(tl)活動能量消活動能量消耗耗第十二頁，共六十四頁。危重病人營養呼吸呼吸(hx)商商Respiratory Quotient , RQRQ = VCO2 / VO2： 營養成分營養成分 脂肪脂肪0.71 糖糖1.0 混合食物混合食物0.85： 分析三大營養物質一定時間內氧化分解量和分析三大營養物質一定時間內氧化分解量和相對相對(xingdu)比例比例第

8、十三頁，共六十四頁。危重病人營養v目的 營養不良的診斷；營養不良的診斷； 營養支持營養支持(zhch)的效果；的效果； 代謝的改變；代謝的改變； 營養支持的預后營養支持的預后v方法 主觀主觀 ；客觀；客觀 靜態靜態 ；動態；動態 人體測量；實驗室測定人體測量；實驗室測定 脂肪貯備；蛋白貯備（內臟蛋白，軀體蛋白）脂肪貯備；蛋白貯備（內臟蛋白，軀體蛋白）第十四頁，共六十四頁。危重病人營養營養(yngyng)評定的方法第十五頁，共六十四頁。危重病人營養軀體(qt)測量1 肱三頭肌皮膚肱三頭肌皮膚(p f)褶折厚度褶折厚度（Thickness of skin-fold,TSH）目的目的 判斷脂肪存儲量

9、判斷脂肪存儲量（能量貯備（能量貯備, energy conservation）方法方法 肩峰肩峰尺骨鷹嘴中點。特制卡尺，測尺骨鷹嘴中點。特制卡尺，測3次次正常正常 男男 12.3 mm 女女 16.5 mm第十六頁，共六十四頁。危重病人營養軀體(qt)測量2 上臂肌肉周徑上臂肌肉周徑（臂肌圍，（臂肌圍，mid-arm muscle circumference，MAMC）；）； 上臂周徑上臂周徑（ mid-arm circumference， MAC） MAMC = MAC 3.14 TSH 正常正常 男男 24.8 cm，女，女 21.0 cm 體重下降程度體重下降程度： 理想體重；近期體重；

10、平常體重理想體重；近期體重；平常體重 肥胖；水腫肥胖；水腫不精確；與總體不精確；與總體(zngt)氮相關較差；敏感性差氮相關較差；敏感性差第十七頁，共六十四頁。危重病人營養生化(shn hu)指標血清血清(xuqng)白蛋白（白蛋白（serum-albumin，ALB）轉鐵蛋白（轉鐵蛋白（transferrin，TFN）甲狀腺結合前蛋白甲狀腺結合前蛋白（thyroxine binding prealbumin，TBPA）視黃醇結合蛋白視黃醇結合蛋白retinol binding protein，RBA半衰期半衰期20天天 長長8天天2天天12h 短短敏感性敏感性低低高高意義意義 反映反映(fn

11、yng)臟器蛋白臟器蛋白第十八頁，共六十四頁。危重病人營養第十九頁，共六十四頁。危重病人營養尿肌苷（尿肌苷（carnine）排泄率）排泄率肌苷身高指數（肌苷身高指數（CHI）= 24h尿肌苷尿肌苷/預計值預計值 或或 理想值理想值3-甲基組氨酸（甲基組氨酸（3-methylhistidine，3-MT）肉毒堿肉毒堿 （carnitine）尿排泄率尿排泄率第二十頁，共六十四頁。危重病人營養總體總體(zngt)鉀鉀 total potassium 與機體細胞總數（與機體細胞總數（BCM）直線相關，也與總體氮）直線相關，也與總體氮（TBN）相關）相關 人體鉀主要存在于非脂肪組織中，脂肪組織基本不人體

12、鉀主要存在于非脂肪組織中，脂肪組織基本不含鉀。含鉀。 體脂體脂總量總量 = 體重體重 （總體鉀（總體鉀 /68.1） 測定測定 同位素稀釋技術同位素稀釋技術(jsh)；-中子激活分析技術中子激活分析技術(jsh)第二十一頁，共六十四頁。危重病人營養 比較日攝入氮量與排出氮量，是判定營養支持效果比較日攝入氮量與排出氮量，是判定營養支持效果(xiogu)的重要指標的重要指標 攝入攝入 與與 排出氮量排出氮量 基本相等基本相等蛋白質合成與分解代蛋白質合成與分解代謝平衡謝平衡 排出氮排出氮 攝入氮攝入氮負氮平衡，負氮平衡， pr分解多于合成分解多于合成第二十二頁，共六十四頁。危重病人營養 攝入氮量攝入

13、氮量 = 輸入氨基酸液總量輸入氨基酸液總量 + 腸道攝入氮量腸道攝入氮量 24 h 排氮量（排氮量（g） = 24 h 尿素氮尿素氮 + 2(糞、汗氮糞、汗氮) + 2 (其它其它(qt)尿氮尿氮) 氮平衡（氮平衡（g/d）= 攝入氮量（攝入氮量（g/d）-尿中尿素氮（尿中尿素氮（g/d）+3.5第二十三頁，共六十四頁。危重病人營養 蛋白蛋白-熱量熱量(rling)營養不良營養不良（消瘦型營養不良；（消瘦型營養不良；Marasmus)低蛋白血癥型營養不良低蛋白血癥型營養不良 惡性營養不良惡性營養不良 （kwashiorkor-like )混合型營養不良混合型營養不良（Marasmic Kwas

14、hiorkor)第二十四頁，共六十四頁。危重病人營養 蛋白蛋白- 熱量熱量(rling)營養不良營養不良 外觀消瘦外觀消瘦 , 體重及人體測量值體重及人體測量值 血清蛋白血清蛋白 及及 免疫功能免疫功能 基本正常基本正常 低蛋白血癥型營養不良低蛋白血癥型營養不良 急性應激狀態下的重癥患者急性應激狀態下的重癥患者 外觀外觀 及及 人體人體(rnt)測量值測量值 基本正常基本正常 低蛋白血癥、低蛋白血癥、免疫功能免疫功能 明顯受損明顯受損l混合型營養不良（混合型營養不良（Marasmic Kwashiorkor)慢性消耗性疾病合并應激慢性消耗性疾病合并應激第二十五頁，共六十四頁。危重病人營養 預測

15、術后并發癥的發生和死亡率預測術后并發癥的發生和死亡率 單項；雙項；多項單項；雙項；多項 預后預后(yhu)性營養指數（性營養指數（prognostic nutritional index, PNI）= 158 1.66ALB 0.78TSF 20 TEN5.8 DH(%)第二十六頁，共六十四頁。危重病人營養Enteral Nutrition , EN營養及代謝營養及代謝(dixi)支持的模式支持的模式第二十七頁，共六十四頁。危重病人營養 營養支持途徑的演變60s 腸外營養占主導地位腸外營養占主導地位80 s中期中期 認識到認識到腸粘膜有屏障功能腸粘膜有屏障功能腸內營養能促進腸粘膜細胞增生修復腸

16、內營養能促進腸粘膜細胞增生修復(xif) 營養物質由小腸吸收經門靜脈流入肝臟符合生理要求營養物質由小腸吸收經門靜脈流入肝臟符合生理要求 TPN 營養不全，并發癥較多營養不全，并發癥較多 90s 腸外營養進入合理使用腸外營養進入合理使用腸內營養腸內營養(yngyng)備受關備受關注注第二十八頁，共六十四頁。危重病人營養目前目前(mqin)共識共識v條件允許盡可能經腸道進行營養支持條件允許盡可能經腸道進行營養支持v腸外營養支持要求的營養不高，腸外營養支持要求的營養不高， 周圍靜脈條件良好周圍靜脈條件良好時應先選擇周圍靜脈支持時應先選擇周圍靜脈支持v腸外營養支持的同時，應設法腸外營養支持的同時，應設

17、法(shf)恢復腸內營養恢復腸內營養v腸內與腸外營養可先后或同時進行腸內與腸外營養可先后或同時進行第二十九頁，共六十四頁。危重病人營養概念概念腸內營養素的成分腸內營養素的成分腸內營養配方的種類和選擇腸內營養配方的種類和選擇不同危重病人腸內營養配方特點不同危重病人腸內營養配方特點腸內營養配方的輸入腸內營養配方的輸入(shr)途徑和方式途徑和方式危重病人的腸內營養支持危重病人的腸內營養支持腸內營養的并發癥腸內營養的并發癥第三十頁，共六十四頁。危重病人營養 定義定義 經胃腸道或管飼含有經胃腸道或管飼含有各種營養物質成分的各種營養物質成分的液體配方飲食液體配方飲食(ynsh)的的一種營養支持方式一種營

18、養支持方式 優點優點 營養全面營養全面(qunmin) 易于消化吸收易于消化吸收 抗原性弱抗原性弱 方法簡便方法簡便 價格低價格低 比腸外營養并發癥少比腸外營養并發癥少 安全安全第三十一頁，共六十四頁。危重病人營養腸內營養腸內營養(yngyng)的優點的優點 營養因子經門靜脈進入肝臟營養因子經門靜脈進入肝臟符合符合(fh)生理生理 局部營養和促進腸上皮修復的作用局部營養和促進腸上皮修復的作用促進腸蠕動增進門靜脈系統的血流促進釋放胃腸道激素保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道細菌易位減少腸道炎性介質的合成減少腸道炎性介質的合成第三十二頁，共六十四頁。危重病人營養腸內營養應用腸內營養應用(yngyng

19、)準則準則When the gut works, and can be used safely, use it當腸道有功能當腸道有功能(gngnng)并能安全利用時，并能安全利用時，就應當利用它就應當利用它第三十三頁，共六十四頁。危重病人營養腸內營養素的成分腸內營養素的成分(chng fn)來源：天然蛋白；蛋白分解產物；結晶氨基酸低滲淀粉、糊精長鏈/中鏈脂肪酸按需供給第三十四頁，共六十四頁。危重病人營養經腸營養經腸營養(yngyng)用膳食選擇標準用膳食選擇標準病人年齡病人年齡(ninlng)(ninlng) 胃腸道功能胃腸道功能 蛋白質變應性蛋白質變應性 脂肪吸收情況脂肪吸收情況 對糖耐受的

20、情況對糖耐受的情況 病人疾病狀況病人疾病狀況第三十五頁，共六十四頁。危重病人營養腸內營養腸內營養(yngyng)膳食的分類膳食的分類 要素要素(yo s)(yo s)膳膳 (Elemental diet) 由營養素、單體氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、電解質，微量元素、Vit等組成 勻漿飲食勻漿飲食 由天然事物加工混合勻漿化而成由天然事物加工混合勻漿化而成 混合奶混合奶第三十六頁，共六十四頁。危重病人營養腸內營養腸內營養(yngyng)途徑途徑 鼻胃管鼻胃管 鼻十二指腸鼻十二指腸(sh (sh rzhchng)rzhchng) 鼻空腸管鼻空腸管 胃造口胃造口 腸造口腸造口第三十七頁，共六十四頁。危

21、重病人營養腸內營養腸內營養(yngyng)投給方法投給方法 一次性投入一次性投入 用注射器經胃管緩注用注射器經胃管緩注 間歇重力滴注間歇重力滴注 用吊瓶經輸液管慢滴用吊瓶經輸液管慢滴 持續重力滴注持續重力滴注 用吊瓶經輸液管慢滴用吊瓶經輸液管慢滴 連續連續(linx)(linx)機械輸注機械輸注（推薦方法）（推薦方法） 輸注泵輸注泵第三十八頁，共六十四頁。危重病人營養 腸內營養腸內營養(yngyng)的并發癥的并發癥 機械性機械性 脫出、堵塞、刺激 感染性感染性 制劑污染(wrn) ；吸入性肺炎 胃腸道胃腸道 惡心、嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃潴留、便秘 代謝性代謝性 （少見）第三十九頁，共六十

22、四頁。危重病人營養不同不同(b tn)危重病人腸內營養配方危重病人腸內營養配方 減少芳香族AA含量，增加支鏈AA含量 只供EAA，減少尿素氮蓄積(xj) 高脂肪含量，減少糖含量 增加支鏈AA含量，減少蛋白質分解第四十頁，共六十四頁。危重病人營養危重病人腸內營養危重病人腸內營養(yngyng)的幾個概念的幾個概念（nutritional pharmacology），近年來多），近年來多稱為稱為（immunonutrition） 將某些特異性營養物添加于標準腸內營養或腸外營養中，將某些特異性營養物添加于標準腸內營養或腸外營養中，以達到增強免疫功能和調節炎性反應，保護胃腸黏膜屏以達到增強免疫功能和調

23、節炎性反應，保護胃腸黏膜屏障障(pngzhng)功能等作用。功能等作用。 第四十一頁，共六十四頁。危重病人營養危重病人腸內營養危重病人腸內營養(yngyng)的幾個概念的幾個概念在傳統營養支持治療的基礎上補充腸道有益菌群，利用腸道內有在傳統營養支持治療的基礎上補充腸道有益菌群，利用腸道內有意菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過度生長，同時提高腸道細意菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過度生長，同時提高腸道細菌菌(xjn)的酵解，改善腸道內環境，最達到維護腸道微生態及腸道的酵解，改善腸道內環境，最達到維護腸道微生態及腸道功能，改善機體營養狀態，降低危重病人之目的。功能，改善機體營養狀態，降低危重病人之目

24、的。第四十二頁，共六十四頁。危重病人營養危重病人腸內營養危重病人腸內營養(yngyng)的幾個概念的幾個概念在免疫營養支持治療在免疫營養支持治療(zhlio)的基礎上，增加應用以益生合劑為主的的基礎上，增加應用以益生合劑為主的生態制劑以增強營養支持的效果，減少與生態制劑以增強營養支持的效果，減少與EN有關的并發癥及降低有關的并發癥及降低危重病人感染率，改善病人預后。危重病人感染率，改善病人預后。與傳統腸內免疫營養制劑相比，增加了以與傳統腸內免疫營養制劑相比，增加了以為主的益為主的益生菌和以生菌和以為主的膳食纖維，能保證各種營養素充分利用的同為主的膳食纖維，能保證各種營養素充分利用的同時，促進應

25、激個體免疫功能的改善及腸道微生態的穩定。時，促進應激個體免疫功能的改善及腸道微生態的穩定。第四十三頁，共六十四頁。危重病人營養(Total Parenteral Nutrition ,TPN) 概念 適應證 TPN成分 TPN配制輸注 TPN輸入(shr)途徑 并發癥第四十四頁，共六十四頁。危重病人營養第四十五頁，共六十四頁。危重病人營養證證 腸功能障礙腸功能障礙消化道梗阻消化道梗阻(gngz)(gngz)、穿孔、大出血、其它不能行腸內營養的情況、穿孔、大出血、其它不能行腸內營養的情況 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 高代謝狀態的危重癥人高代謝狀態的危重癥人 嚴重營養不良嚴重營養不良 大劑量化療、放療或

26、骨髓移植病人大劑量化療、放療或骨髓移植病人第四十六頁，共六十四頁。危重病人營養TPN中中適應適應(shyng)(shyng)證證 腸外瘺腸外瘺 炎性腸道疾病炎性腸道疾病 大手術創傷的圍手術期營養治療大手術創傷的圍手術期營養治療 嚴重營養不良的腫瘤病人嚴重營養不良的腫瘤病人 重要臟器重要臟器(zn(zn q) q)功能不全病人功能不全病人第四十七頁，共六十四頁。危重病人營養禁忌證禁忌證1.GI功能正常功能正常(zhngchng)、并可充分利用者、并可充分利用者2.預計預計TPN利處利處第四十八頁，共六十四頁。危重病人營養TPN應提供(tgng)29種營養素： AA Fat（） 糖糖 (葡萄糖葡萄

27、糖) 各種礦物質各種礦物質 維生素維生素 水水第四十九頁，共六十四頁。危重病人營養TPN脂肪乳劑脂肪乳劑(rj)的特點的特點 容量小、熱量高，便于總液量和總熱量調整容量小、熱量高，便于總液量和總熱量調整 與血液滲透壓相當，可經外周靜脈輸注與血液滲透壓相當，可經外周靜脈輸注 含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿 可作為脂溶性可作為脂溶性Vit載體，有利于機體吸收利用載體，有利于機體吸收利用 不經腎排泄，不存在經腎消耗能量的問題不經腎排泄，不存在經腎消耗能量的問題 能能控制控制(kngzh)速度和總量速度和總量第五十頁，共六十四頁。危重病人營養第五十一頁，共六十四頁。危重病

28、人營養第五十二頁，共六十四頁。危重病人營養 輸注高濃度和大劑量液體輸注高濃度和大劑量液體 減少反復靜脈穿刺的疼痛減少反復靜脈穿刺的疼痛 需要熟練的置管技術，嚴格的無需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件菌條件 容易容易(rngy)(rngy)導致氣胸、導管敗血癥等導致氣胸、導管敗血癥等并發癥并發癥第五十三頁，共六十四頁。危重病人營養 解剖特點解剖特點 較粗（約較粗（約12cm），持續開放不易塌陷），持續開放不易塌陷 兩種途徑：兩種途徑： 鎖骨上入路鎖骨上入路 優點優點(yudin)：路徑近，成功率高；術中麻醉醫師便于操作。：路徑近，成功率高；術中麻醉醫師便于操作。 缺點：不易固定；不易保持局部無菌

29、。缺點：不易固定；不易保持局部無菌。 鎖骨下入路鎖骨下入路 優點：好固定；不易感染，胃腸外營養最常用的途徑；缺優點：好固定；不易感染，胃腸外營養最常用的途徑；缺點：氣胸危險性較大點：氣胸危險性較大第五十四頁，共六十四頁。危重病人營養 右側頸內靜脈更容易被接受右側頸內靜脈更容易被接受 解剖特點解剖特點與無名與無名(wmng)靜脈幾乎成直線；靜脈幾乎成直線；右側胸膜頂較左低；右側胸膜頂較左低；無胸無胸導管；導管；穿刺更方便。穿刺更方便。 優點優點：并發癥少且相對較輕；并發癥少且相對較輕；一側失敗還可在對側穿一側失敗還可在對側穿刺刺 缺點缺點：肥胖、頸部粗短者標志不清；肥胖、頸部粗短者標志不清；導管

30、的護理和導管的護理和固定困難；固定困難；頸部動脈瘤和出血傾向為禁忌癥頸部動脈瘤和出血傾向為禁忌癥 第五十五頁，共六十四頁。危重病人營養第五十六頁，共六十四頁。危重病人營養代謝支持代謝支持(metabolic support)單純的營養支持并不能滿足病人的機體代謝需要嚴重創傷病人的分解代謝嚴重紊亂，代謝支持仍不能達到實際嚴重創傷病人的分解代謝嚴重紊亂，代謝支持仍不能達到實際(shj)要求。要求。第五十七頁，共六十四頁。危重病人營養 代謝調理代謝調理(metabolic intervention)在嚴重創傷和(或)合并感染后，機體組織常出現自身相食與代謝嚴重紊亂(wnlun)的現象，營養支持很難達到理想的效果。用抑制分解代謝激素產生的方法，降低分解代謝，或是采用促用抑制分解代謝激素產生的方法，降低分解代謝，或是采用促進蛋白質合成的方法，以減輕負氮平衡。進蛋白質合成的方法，以減輕負氮平衡。臨床上使用較多調理劑的是環氧化酶抑制劑和合成代謝促進劑(