1、.圍手術期高血壓管理與治療圍手術期高血壓管理與治療研1706班李帛.圍手術期高血壓圍手術期高血壓 圍手術期高血壓是指外科手術住院期間 (包括手術前、手術中和手術后, 一般34d) 伴發的急性血壓增高 (收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%) 。？.圍手術期高血壓圍手術期高血壓 手術后高血壓常開始于術后1020 min, 可能持續4h。如果不及時治療, 患者易發生出血、腦血管意外和心肌梗死。在圍手術期出現短時間血壓增高, 并超過180/110mm Hg時稱為圍手術期高血壓危象, 其發生率為4%35%.圍手術期高血壓的高危因素圍手術期高血壓的高危因素1) 原發性高血壓術前血壓控制不理想, 特別

2、是舒張壓110mm Hg者。2) 原發性高血壓不合理停用降壓藥物:抗高血壓治療應持續至術前, 包括手術當天清晨。建議術前數日宜換用長效降壓藥物, 以避免在手術中短效藥物作用時間不足而出現血壓波動。.3)繼發性高血壓術前準備不充分:如嗜鉻細胞瘤、腎上腺瘤的切除術或腎動脈狹窄手術, 如術前未做好充分的藥物準備, 術中可能發生非常危險的血流動力學波動。4) 易發生嚴重高血壓的手術類型:心臟手術, 大血管手術 (頸動脈內膜剝脫術、主動脈手術) , 神經系統及頭頸部手術, 腎臟移植以及大的創傷 (燒傷或頭部創傷) 等。.5) 麻醉誘導期麻醉深度不當或鎮痛不全, 術中因疼痛而引起交感神經興奮血管收縮;麻醉

3、恢復早期疼痛感、低體溫、低通氣缺氧或二氧化碳蓄積等。6) 清醒狀態下進行有創操作。7) 過度輸液使容量負荷過重、術后2448h血管外間隙液體回流入血管床。.圍手術期高血壓的病理生理機制圍手術期高血壓的病理生理機制1.交感神經興奮性交感神經興奮性增高增高導致心率增導致心率增快、心肌收縮力快、心肌收縮力增加及外周阻力增加及外周阻力增加。如果患者增加。如果患者有基礎心臟病則有基礎心臟病則可能誘發心臟事可能誘發心臟事件。件。2. 腎素血管緊張腎素血管緊張素醛固酮系統激素醛固酮系統激活活外周血管阻力外周血管阻力增加增加, 同時醛固酮同時醛固酮增加導致水鈉潴增加導致水鈉潴留。留。3 內皮功能損傷內皮功能損

4、傷內皮依賴的血管內皮依賴的血管舒張因子生成減舒張因子生成減低低, 內皮依賴的血內皮依賴的血管收縮因子與血管收縮因子與血管舒張因子失平管舒張因子失平衡衡, 帶來系統動脈帶來系統動脈阻力增高。阻力增高。.圍手術期高血壓血壓控制目標圍手術期高血壓血壓控制目標 (1) 年齡60歲, 血壓150/90mm Hg (2) 年齡60歲, 糖尿病和慢性腎病患者, 血壓皆為140/90mm Hg (3) 術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的30%。.高血壓延期手術閾值高血壓延期手術閾值 （1） 原則上輕、中度高血壓 (180/110mm Hg) 不影響手術進行； （2）高血壓合并威脅生命的靶器官損害 (如急性左心衰

5、竭、不穩定型心絞痛、少尿型腎功能衰竭等) , 應在短時間內采取措施改善臟器功能;合并嚴重低血鉀癥 (血鉀180/110 mm Hg的擇期手術患者建議推遲手術。如患者確有手術需要 (如腫瘤患者伴有少量出血) , 在征得家屬同意的情況下手術.圍手術期患者降壓藥的術前準備圍手術期患者降壓藥的術前準備 1.服藥至術前清晨，若平時服用短效的降壓藥，則在術前數天內替換為長效制劑，注意術前一天清晨應停用血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI（卡托普利）.圍手術期患者降壓藥的術前準備圍手術期患者降壓藥的術前準備（2）術前推薦使用受體阻滯劑因其可以有效減少血壓波動、心肌缺血以及術后心房顫動的發生, 還可降低非心臟手術的

6、死亡率。術前單劑量的受體阻滯劑可有效降低氣管插管相關的心動過速發生。.圍手術期高血壓急癥處理原則圍手術期高血壓急癥處理原則 1.靜脈給藥即刻目標是在3060min內使舒張壓降至110mm Hg左右, 或降低10%15%, 但不超過25%。如果患者可以耐受, 應在隨后的26 h將血壓降低至160/100mm Hg。.圍手術期高血壓急癥處理原則圍手術期高血壓急癥處理原則 2.主動脈夾層, 在患者可以耐受的情況下, 降壓的目標應該低至收縮壓100110mm Hg, 一般需要聯合使用降壓藥, 并要給予足量受體阻滯劑。.圍手術期的高血壓靜脈用藥原則圍手術期的高血壓靜脈用藥原則 1. 無受體阻滯劑禁忌證者

7、首選艾司洛爾, 還可選擇拉貝洛爾。如用藥后心率下降但仍70次/min, 可重復靜注或靜點逐漸增加劑量;如用藥后心率下降至70次/min, 可繼續慎重使用受體阻滯劑； .圍手術期的高血壓靜脈用藥原則圍手術期的高血壓靜脈用藥原則 (2) 不能應用受體阻滯劑且肌酐清除率60mL/min, 不合并冠心病、心功能不全者, 可任意選擇硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平或靜脈ACEI類藥物。.圍手術期的高血壓靜脈用藥原則圍手術期的高血壓靜脈用藥原則 （3）合并冠心病或心功能不全, 首選硝普鈉、硝酸甘油或靜脈ACEI（卡托普利）類藥物。如肌酐清除率60 mL/min, 則選用靜脈鈣拮抗劑如尼卡地平。.圍手術期的高血壓

8、靜脈用藥原則圍手術期的高血壓靜脈用藥原則 （4）禁忌舌下含服硝苯地平, 因其引起的反射性心動過速可誘發心肌缺血或血壓驟降導致重要器官灌注不足。.（3）硝普鈉 硝普鈉為動靜脈擴張劑, 通過降低前后負荷而降壓。數秒內起效, 持續2 min。由于其快速強效降壓, 建議用藥中進行血壓、心率監測。通常起始用藥濃度為0.2510g/ (kgmin) , 可逐漸滴定至極量10g/ (kgmin) 。.硝普鈉微泵注射速度表（硝普鈉微泵注射速度表（ml/h）醫囑劑量（ug/min）含量15203040506070809010020030012.53.64.87.29.612.014.416.819.221.62

9、425.01.82.43.64.86.07.28.49.610.812243650.00.91.21.82.43.03.64.24.85.46.012181000.450.60.91.21.51.82.12.42.73.06.09.0. （4） 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸甘油擴張靜脈強于擴張動脈, 通過降低前負荷而降低心肌耗氧量, 同時擴張冠狀動脈增加缺血區域的心肌供血。給藥后3060s起效, 持續35min。靜脈滴注硝酸甘油5mg/支起始劑量510g/min, 逐漸滴定, 最高劑量200400g/min。.硝酸甘油微泵注射速度表（硝酸甘油微泵注射速度表（ml/h）醫囑劑量（ml/h）含量56789102030405053.03.64.24.85.46.012182430101.51.82.12.42.73.06.09.01215151.01.21.41.61.82.04.