1、精選優質文檔-傾情為你奉上安全管理期中作業利用事故致因理論對酒店相關事故案例進行分析小組成員：王培權 高靖云 從事故的定義和特性可知，事故是違背人的意志而發生的意外事件，而且事故具有明顯的因果性和規律性。因而，要想找出事故的根牟原因，進而預防和控制事故，就必須在千變萬化、各種各樣的事故中發現共性的東西，把其抽象出來，即把感性的認識與積累的經驗升華到理論的水平，反過來指導實踐，并在此基礎上，制定出事故控制的最有效的方案。事故致因理論是從大量典型事故的本質原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發生的規律性，能夠為事故的定性定量分析為事故的預測預防，為改進安全管理工作，從

2、理論上提供科學的、完整的依據。通過對事故致因理論的深入研究，必將在安全管理工作中產生以下深遠影響：從本質上闡明事故發生的機理，奠定安全管理的理論基礎，為安全管理實踐指明正確的方向。有助于指導事故的調查分析，幫助查明事故原因，預防同類事故的再次發生。為系統安全分析、危險性評價和安全決策提供充分的信息和依據，增強針對性，減少盲目性。有利于認定性的物理模型向定量的數學模型發展，為事故的定量分析和預測奠定基礎，真正實現安全管理的科學化。增加安全管理的理論知識，豐富安全教育的內容，提高安全教育的水平。下面將用事故致因連鎖理論的一些觀點來對“廣東省汕頭市華南賓館“6·10”特大火災”的事件進行分

3、析【事件回顧】賓館何以成了殯儀館廣東省汕頭市華南賓館“6·10”特大火災原因追蹤 作者：潘登 2005年6月10日11時40分左右，廣東省汕頭市潮南區峽山街道華南賓館突發大火，過火總面積2800m2，43間房間遭火焚毀，萬為慘烈的是31人在火災中喪生。這起火災是廣東省1994年以來最嚴重的群死群傷傷大事故和2005年國內最大的一起火災事故。 6月12日下午，廣東省消防總隊在汕頭潮南區召開“6.10”特大火災事故通報會，廣東省消防總隊總隊長雷盛武指出：“報警太遲，賓館附近消火栓無水或水壓過低，消防裝備欠債使救援能力不足，最終釀成了這起震驚全國的特大惡性火災事故。” 6月10日12時15

4、分，潮南區消防中隊接到報警后，立即趕赴現場進行撲救，汕頭市119指揮中心隨后又調集23輛消防車、100多名消防隊員前往增援。 潮南區消防中隊到達現場時，熊熊的大火夾雜著滾滾濃煙，已從賓館的幾十個窗戶噴涌而出，華南賓館整幢樓都籠罩在濃濃的黑煙之中。而首先出動的潮南區消防中隊既沒有云梯車，也沒有配備救生墊，更為嚴重的是有些窗戶還被賓館用防盜網固定死了。搜救被困人員的難度，遠遠超過了消防隊員們的想象。 汕頭市公安消防支隊參謀長藍培民介紹說：“當時現場比較混亂，2樓，2樓、4樓都有被困人員。現場群眾很激動，每一層都有群眾在呼救，而且有的已經從樓上跳下。”消防戰士高永填介紹說：“我當時正在用水槍掩護戰友

5、救人，突然看到一名年輕女子因受不了濃煙，從4樓的一間房子里跳了下來。跳樓的女子面部朝下，重重地摔在水泥地面上，等我跑過去后，發現已有鮮血從她口中溢出。” 汕頭市中心醫院的李克民、黃理賢等醫生證實：有些人因為跳樓，腰椎、腿、手臂多處骨折。火災中受傷住院的人員幾乎全部都是從樓上跳下導致的顱腦損傷和骨折。有一位女孩從3樓的窗口跳下逃生，被摔成顱骨粉碎性凹陷性骨折，還有一個是腹部、腹部脾臟破裂和腸穿孔。 6月10日下午2時35分，大火在消防官兵和周圍群眾的共同努力之下終于被撲滅，在對火災現場進行清理之后，消防部門統計出來的死亡人數讓所有的人都感到萬分痛心。此次火災中有31人罹難，其中30人為女性，最小

6、的年僅17歲；28人受傷，其中4人重傷。公安部消防局介紹，此次火災中，消防指戰員冒著生命危險，救出了67名被困人員，但不幸的是其中5人經搶救無效死亡。 就在消防人員和周圍群眾積極滅火救人的時候，華南賓館的幾個主要負責人，不但沒有積極輔助救火，配合調查，反而因害怕被追究刑事責任，紛紛畏罪潛逃。從以上對整個事故的報道中可以看出：“報警太遲，賓館附近消火栓無水或水壓過低，消防裝備欠債使救援能力不足，最終釀成了這起震驚全國的特大惡性火災事故。”這導致這次重大火災事故的主要原因。事故因果連鎖理論的核心思想是：傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與各原因相互之間具有連

7、鎖關系。（一）根據博德的事故因果連鎖過程，從以下五個因素來闡述和分析。1、 管理缺陷。 此次事故的火災現場消防設施不足，缺乏消防水源。潮南區消防中隊的消防隊員介紹：“我們到達現場后，火勢已處于猛烈燃燒階段。而在賓館周圍找到的兩個消防栓里的水很少，水壓很低，難以滿足救火的需要。后來主要依靠消防車接力運水，并通過暫時中斷整個潮南區供水，將水力全部集中到火災現場，才保證了正常水壓，延誤了不少滅火時間。” 廣東省消防總隊介紹，起火的華南賓館屬于私營企業，該樓為鋼筋混凝土框架結構，建筑面積7996m2，共有4層。該樓始建于1994年1月，同年9月竣工，原建筑功能為辦公商務用方，業主擅自將其改為賓館。首層

8、改為大堂餐廳、棋牌室和理療中心，2樓為餐廳包廂與卡拉OK合用房，3、4樓為客房，共有64間。同年11月15日，華南賓館正式開業。華南賓館“6.10”特別重大火災事故通報指出，發生火災的華南賓館自1996年開來以來，營業10年間未經消防設計審核驗收，違反消防法規，擅自改變使用性質，存在著通道狹窄且彎曲，安全出口不足，建筑消防設施欠缺，大量使用可燃材料裝修等重大安全隱患。汕頭消防部門先后5次下達停業、限期整改行政處罰通知書，但華南賓館卻屢查不改，停業整乞討期間仍繼續營業，從而為此次特別重大火災事故埋下了禍根。對于大多數企業來說，由于各種原因，完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟也不現實，只能通過完

9、善安全管理工作，經過較大的努力，才能防止事故的發生。只要生產沒有實現本質安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業管理的重要一環。2、個人及工作條件的原因。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業環境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續原因的發生，從而防止事故的發生。自6月10日上千11時40分起火，直到12時15分汕頭消防指揮中心接到現場群眾的報警電話，中間有35分鐘的逃生時間，如果

10、有人組織疏散，是不會導致31人死亡的惡劣后果的。那么，火災發生后，華南賓館的人在干什么呢？為何沒有及時報警呢？在華南賓館打工的張龍聞接受中視記者采訪時，在火災現場大聲斥責華南賓館的經營者林堅龍：“如果不是那個黑良心的老板阻攔報警，這次肯定不會死這么多人”。今年30歲左右的張龍聞是重慶人，他介紹說：我們當時發現2樓有濃煙冒出來，有員工馬上就準備報警可林堅龍卻說問題不大，不用報警免得酒店的生意受到影響。林堅龍隨后切斷了賓館的電力，并指揮人員前去救火，此時的2樓走道里，已經開始有煙霧蔓延。直到2樓開始燃起明火，林堅龍仍然沒有想到要去疏散3、4樓住宿的客人，以及在樓上租住的賓館陪唱服務員。而包括華南賓

11、館陪唱的女服務員在內，該酒店共有員工100多人，除已在上班的部分員工外，剩下幾十名女員工和前晚在賓館開房的住客，幾乎都還在睡覺。可以看出，在此次事故中，酒店員工沒有即時組織人員疏散，沒有即時報警，尤其是經營者林堅龍組織員工報警的行為，都加重了此次事故的危害程度。3、 直接原因。人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。 國務院華南賓館“6.10”特別重大火災事故調查組通過提取火災現場的遺留物，送往沈陽消防科研所進行鑒定分析，并對火災現場認真清理和反復勘查，以及對有關人員的調查詢問，最后認定火災的直接原因是華南賓館2層南區金陵包廂門前吊頂上部電線短路故障引燃周圍可燃物，引發了此次特別重大火

12、災事故。飯店由于圍違規改造并且充斥了大量的可燃物，早已埋下了事故隱患。但是，直接原因只是一種表面現象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發生。4、 事故。這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。因此，防止事故就是防止接觸。可以通過對裝置、材料、工藝等的改進來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護用具等來防止接觸。火中，住客缺乏基本的消防常識和逃生技能。一名曾進入現場進行清查的工作人員介紹：“大火被撲滅后，我們在清

13、查現場時，發現一個房間門是緊閉的，打開一看，房間的窗戶也是緊閉的。但地上卻橫七豎八地躺著很多女孩，她們都被房間里的煙霧熏死了。這次火災中，我們共發現25人分別被熏死在衛生間、房間，還有一人是在被窩中被濃煙熏死。”如果受害者對火災識別和逃生的能力多一些認識，可能不會出來這么大的傷亡。5、損失。人員傷害及財物損壞統稱為損失。人員傷害包括工傷、職業病、精神創傷等。在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減小。例如，對受傷人員進行迅速正確地搶救，對設備進行搶修以及平時對有關人員進行應急訓練等。火災現場消防設施不足，缺乏消防水源。潮南區消防中隊的消防隊員介紹：“我們到達現場后，火勢已處

14、于猛烈燃燒階段。而在賓館周圍找到的兩個消防栓里的水很少，水壓很低，難以滿足救火的需要。后來主要依靠消防車接力運水，并通過暫時中斷整個潮南區供水，將水力全部集中到火災現場，才保證了正常水壓，延誤了不少滅火時間。”（二）此外，亞當斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出，見下表在該理論中，事故和損失因素與博德理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態稱做現場失誤，其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態的性質。亞當斯理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業領導和安技人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業領導人的決策失誤，對企業經營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業管理體系中的問題所導致。管理體系反映了作為決策中心的領導人的信