1、腦小血管病的常見MRI表現概述 腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是一組由于腦內小動脈異常導致的臨床表現相似、影像表現相近的腦組織局部病變。解剖學上，腦內小血管病變包括小動脈（100-400m）及其遠端分支（其臨床表現多種多樣，除可引起純運動性偏癱、單純感覺障礙等各種腔隙性綜合征外，還可導致頭暈、認知障礙、血管性癡呆、步態異常、帕金森樣癥狀、排尿障礙等多種非特異性癥狀。神經影像學血管性改變報道標準組織（Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging，STRIVE）提出CSVD在顱腦

2、MRI中可表現為腔隙、新發皮層下小梗死、腦白質高信號、擴大的血管周圍間隙、腦微出血及腦萎縮。（圖：MRI上CSVD急性至慢性的演變過程。藍箭代表常見，綠箭代表次常見，紅箭代表不常見；ICH，顱內出血）（CVSD的MRI表現匯總，上圖為案例，中間為示意圖，下表總結了不同序列上的信號變化；GRE，梯度回波序列）（CSVD的重要影像學特征。A：DWI提示急性深部小梗死腔隙性梗死，直徑2cm；B：FLAIR上提示腔隙，內為腦脊液，直徑在3mm-1.5cm之間，位于白質或深部灰質或者腦干，信號同腦脊液；C：FLAIR提示白質高信號，見于白質和深部灰質以及腦干，呈T2/FLAIR高信號，T1WI多不可見但

3、偶為低信號，數量較多時可融合；D：T2WI提示血管周圍間隙，因內為腦脊液樣液體故而呈高信號，直徑3mm，圓形或線形，位于白質和深部灰質，明顯時T1上可見低信號）（A：T1WI腔隙灶； B：FLAIR腦白質 病變； C：T2*WI微出血； D：T2WI擴大的血管周圍間隙）（MRI上CSVD的不同病灶的形態和信號示意圖，他們之間可能有重疊表現，有時難以區分。F，FLAIR；白色提示相對于背景病灶呈高信號；黑色提示相對于背景病灶呈低信號）1，腔隙腔隙（lacunes）源于病理學描述，原指腦內小的空腔，多數由梗死灶演變而來，直徑3-15mm的囊性病灶，MRI全部序列均呈腦脊液樣信號特征，即在T1加權像

4、及液體衰減反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）像上均呈低信號，T2加權像呈高信號。2，新發皮層下小梗死新發皮層下小梗死（recent small subcortical infarcts）常被稱為腔隙性梗死（lacunar infarction，LI），MRI的彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）表現為直徑3-20mm的高信號病灶。腔隙及LI主要分布于豆狀核、丘腦、額葉腦白質、腦橋、基底節、內囊及尾狀核。影像學所見的腔隙或LI可伴隨或不伴隨臨床表現，不伴隨臨床表現則認為是“無癥狀性”或“靜息性”，

5、伴隨臨床表現時則稱為腔隙綜合征，常為皮質下或腦干小病變相關的特定癥狀及體征。（DWI和T1WI示急性小梗死。從左至右為DWI上基底節區至半卵圓中心的連續層面；最右圖為T1WI。冠狀位T1WI上小梗死呈管狀，沿穿支動脈走形）（T1WI左和DWI右上的連續層面的左側基底節區新發小梗死。白線標注了冠狀位上病灶的尺寸，在橫斷面上病灶近圓形，而冠狀位上呈管狀）（DWI和FLAIR上不同部位形狀的急性小梗死。A：內囊后肢小的卵圓形梗死；B：半卵圓中心小圓形梗死，伴白質高信號；C：內囊后肢稍大的卵圓形梗死，可見其他腔隙；D：外囊至半卵圓中心的管狀梗死）（7.0T磁共振上顯示可能的腦微梗死。微梗死在FLAIR

6、a，mm3和T2WIb，mm3上為高信號，T1WIc，1.01.01.0mm3上為低信號。比例尺為4mm）（急性小梗死的晚期常見結局。A：急性期的DWI左和FLAIR中；B：1年后的FLIR。這些小梗死可消失，或表現為白質高信號或空洞化演變為腔隙）3，腦白質高信號腦白質高信號（white matter hyperintensities，WMH）也稱為腦白質病變（white matter lesions，WML）、腦白質改變（white matter changes，WMC）等。WMH是多種不同病因引起的腦室周圍及半卵圓中心區的腦白質彌漫斑點狀或斑片狀缺血改變

7、。根據病變部位不同，WMH可分為腦室旁白質病變和深部白質病變。（FLAIR示腦室旁箭和皮質下深部單獨散在的白質雙箭頭高信號。）（FLAIRA上可見融合的白質高信號，對應病灶在T1WIB上呈低信號，其信號較腦脊液高，與正常灰質信號接近）4，擴大的血管周圍間隙擴大的血管周圍間隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）即Virchow-Robin腔（VRS），也稱為血管周圍淋巴間隙，屬于神經系統內的正常解剖結構，是圍繞著小動脈和小靜脈的兩層軟腦膜構成的非常狹窄的間隙，起著參與組織間液引流和免疫的功能。當PVS擴大至一定程度時在MRI上才能顯現，一般認為直徑2mm的PVS

8、為正常解剖結構，超過此范圍即為擴大的血管周圍間隙。EPVS在MRI上表現為邊界清晰的圓形、卵圓形或線形結構，最大直徑3mm，其信號與腦脊液相同，即T1加權像及FLAIR像上呈低信號，T2加權像呈高信號，無增強效應和占位效應，多位于穿支動脈供血區，且常與之伴行。因此EPVS在MRI上易與腔隙混淆，需通過病灶分布位置、大小、形態以及病灶周邊信號鑒別，值得一提的是腔隙在FLAIR像上可見病灶周圍成環暈狀高信號，而EPVS多無此特征。（A：72歲無癥狀患者，T2WI可見線狀血管周圍間隙，FLAIR可見血管周圍間隙旁白質高信號；B：49歲男性，T2WI可見左側內囊急性小梗死未放圖和從腦室旁延伸至皮質下組

9、織的血管周圍間隙；C：相應的FLAIR上一處白質高信號位于血管周圍間隙旁；D：組織學上的血管周圍間隙，可見小穿支動脈旁腦實質回縮。多為老年腦的典型表現，常伴有CSVD）（T2WI左可見邊緣薄而銳利的白線狀和點狀血管周圍間隙；FLAIR右可見較大蓬松的白質高信號，在個別案例中位于血管周圍間隙旁。指示的部位已用圓圈出。B的上圖中，基底節區外囊部位血管周圍間隙在T2WI上表現為低信號區域）5，腦微出血腦微出血（cerebral microbleeds，CMB）是由于微小血管壁嚴重損害時血液通過血管壁漏出，形成以腦實質含鐵血黃素沉積為主要特征的亞臨床損害。CMB在顱腦MRI的T2加權像梯度回波序列（G

10、radient-Recall Echo，GRE）及磁敏感加權成像序列（susceptibility weighted imaging，SWI）表現為小范圍（通常直徑為2-5mm，最大不超過10mm）的圓形或卵圓形黑色信號病灶，周圍無水腫現象。目前推薦SWI作為CMB標準檢測序列。分布于皮質軟腦膜、皮質及灰白質交界處的CMB稱為腦葉微出血，與腦淀粉樣血管病相關；而分布于基底節、丘腦、腦干及小腦的CBM常與高血壓病相關。（腦微出血及其他CSVD的模式圖）（73歲腦淀粉樣血管病患者可見多發微出血和局部表面鐵沉積。腦微出血a-d黑箭和c-d白箭和局部表面鐵沉積a-d虛白箭在SWIb，d上較T2*WIa

11、，c表現出更明顯的低信號和更大的直徑。c-d分別為a-b中框出部位的放大）6，腦萎縮這里的腦萎縮（brain atrophy）是指在CSVD的前提下出現的腦容積減少，而非肉眼可見的特定局部損傷例如顱腦創傷或腦梗死所致。MRI可見腦體積縮小，腦溝變寬加深，腦回變窄，腦室擴大。理想情況下，腦萎縮的判斷需要長期的隨訪并與先前影像學比較。散發的局部病變，例如皮質梗死，所致的腦組織缺損容易在影像學上發現，注意不要與繼發于彌漫病變的全腦或局部腦萎縮混淆。（55歲CSVD患者的繼發性腦萎縮。相比先前的磁共振中，隨訪時的磁共振T1WI，右圖可見明顯的腦溝變寬箭B-D，特別是枕區，腦室擴大箭A，期間無新發梗死。

12、FLAIR左可見白質高信號）參考文獻：1. 李玲, 周華東, 王延江.腦小血管病MRI表現對癡呆的預測作用.中國卒中雜志. 2015;10(10):883-887.2. Norrving B.Evolving Concept of Small Vessel Disease through Advanced Brain Imaging.J Stroke. 2015 May;17(2):94-100.3. Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ, Cordonnier C, Fazekas F, Frayne R, Lindley RI, OBrien JT, Bark

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