1、平衡功能評定伯格氏平衡量表（BergBalanceTest）評定標準評定結果A次第二次第三次1.坐到站。指令：請試著不用手支撐站起來。（用有扶手的椅子）4能夠不用手支撐站起并且自己站穩3能夠獨自用手支撐站起2能在嘗試幾次之后用手支撐站起1需些微幫助下才可站起或站穩0需要中度的或大量的幫助才能站起2.獨立站立。指令：請盡量站穩。4能安全地站2分鐘3需在監督卜才能站2分鐘2不需要支撐能站30秒1嘗試幾次之后才能在不需支撐卜站30秒0無法在沒有幫助下站30秒3.獨立坐。（如可支撐于地上或小凳子上）坐著不扶指令：請將雙手抱于胸前坐兩分鐘。4能安穩且安全地坐兩分鐘3在監督卜能坐兩分鐘2能坐30秒1能坐1

2、0秒鐘0無法在沒后支撐卜坐10秒鐘4.站到坐。指令：請坐下。4能在手的些微（甚至沒有）幫助之下，安全地坐下3需用手控制坐下速度2需用腿的背面抵著椅子來控制坐下1能自己坐下，但坐卜來的過程中無法將身體（坐下速度）控制好0需要協助才能坐下5.床-椅轉移。指令：準備數張椅子以供轉位。要求受試者轉位至一有扶手及f扶手的位子。可能需要用到兩張椅子（一張有扶手，一張無扶手）或一張床及一張椅子。（床一椅子）4能在手的些微幫助下安全地轉位3需用手幫忙始能安全地轉位2需在言語的引導或監督下始能轉位1需一人幫忙始能轉位0需兩人幫忙或指導始能轉位6.閉上眼睛并維持站姿不扶。指令：請閉上眼睛并站好持續10秒鐘4能安全

3、地站好并持續10秒鐘3能在監督下站好并持續10秒鐘2能站好3秒鐘1無法保持閉眼3秒鐘，但可站穩0需要幫忙以避免跌倒7.雙腳并攏并維持站姿不扶。指令：請將雙腳并攏，不扶任何東西站好4能獨自并攏雙腳，安全地站一分鐘3在監督卜能獨自并攏雙腳，站一分鐘2能獨自并攏雙腳但無法維持30秒鐘1需協助始能并攏雙腳但可站15秒鐘0需協助始能并攏雙腳且無法維持15秒鐘8.站姿手前伸。指令：抬起手臂至90度，將手臂與手指伸直并盡量往前伸。（受試者手臂抬至90度時，施測者將尺規置于受試者手指末端。當受試者手臂往前伸展時，手指不可觸碰尺規。記錄受試者往前伸展之最遠距離。可能的話請受試者使用雙臂，以避免受試者轉動身體。）

4、4能自信地往前伸展25公分以上3能安全地往前伸展12公分以上2能安全地往前伸展5公分以上1需在監曹嚇始能往前伸展0伸展時失去平衡或需外力支持9.由站姿撿起地上的東四。指令：撿起置于腳前的鞋子或拖鞋。4能安全輕易地撿起拖鞋3需在監督下才能撿起拖鞋2無法撿起拖鞋，但可彎腰幾乎可以碰到拖鞋（2.5-5cm左右）,且可自己保持平衡1無法撿起拖鞋且在嘗試時需要監督0無法嘗試或需協助以免失去平衡或跌倒10.站著轉頭向后看。指令：把頭轉向你的左邊，往你的正后方看。然后向右邊重復一次。測試者可在受試者正后方舉起一物供其注視，以鼓勵其轉頭的動作更流暢。4能夠往兩側向后看并且重心轉移的很好3只能往一側回頭向后看，

5、往另一側看時重心轉移得較少2只能轉頭至側面但能維持平衡1轉頭時需要監督0需要扶持以防止失去平衡或跌倒11.轉圈走360度。指令：轉一圈走360度。伊T來。換另一個方向再轉一圈走360度。4每側皆能夠在4秒內安全地轉360度3在4秒內只能安全地往一側轉360度2能夠安全地轉360度但非常緩慢1轉圈時需要密切地監督或口頭提醒0轉圈時需要協助12.于站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上。指令：兩腳交替放在階梯或凳子上，繼續直到兩腳都踏到階梯或凳子四次為止。4能夠獨自且安全地站立，并在20秒內完成八步3能夠獨自站立，但需超過20秒始能完成八步2口在監督卜元成四步團不需要協助1在稍微協助下能夠完成兩步以上0需

6、要協助以防止跌倒或無法嘗試13.兩腳前后站。指令：（向受試者示范）將一只腳放在另一只腳的正前方。假如您覺得無法將一腳放在另一腳正前方，試著把一腳盡量往前踏，讓你的前腳跟超過后腳腳趾。（步伐長度如果超過另一只腳的長度而且步寬接近受試者的正常步寬，就記為3分。）4能夠獨自把一腳放在另一腳的正前方并維持30秒3能夠獨自把一腳放在另一腳前面并維持30秒2能夠獨自踏出一小步走并維持30秒1踏步時需要幫忙但可維持15秒0往前踏或站立時失去平衡14.單腳站。指令：不要扶東四用單腳站，愈久愈好。4能夠獨自把腿抬起超過10秒以上3能夠獨自把腿抬起并維持5-10秒2能夠獨自把腿抬起，并維持3秒或3秒以上1能嘗試抬

7、腿少于3秒但仍能維持獨自站立0無法嘗試或需要協助以防止跌倒總分/最高分數治療師簽字注：如果受試者能在沒有支撐物的情形下站兩分鐘，則第3項坐姿不扶測驗給滿分，繼續進行第4個站到坐的項目。評價結果說明：小于20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；20至40分為生活需要很大幫助；40至60分為生活需要幫助；大于60為生活基本自理；得分在40分以上者康復治療的效益最大；簡式Fugl-Meyer運動功能評定法項目評分標準評定結果A次第二次第三次0分1分2分月日月日月日I上肢坐位1后無反射活動(1)肱二頭肌不引起反射活動能引起反射活動(2)肱三頭肌不引起反射活動能引起反射活動2屈肌協同運動(3)肩上提完

8、全不能進行部分完成無停頓地充分完成(4)肩后縮完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(5)肩外展90度完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(6)肩外旋完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(7)肘屈曲完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(8)前臂旋后完全不能進行部分完成無停頓地充分完成3伸肌協同運動(9)肩內收、內旋完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(10)肘伸展完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(11)前臂旋前完全不能進行部分完成無停頓地充分完成4伴有協同運動的活動(12)手觸腰椎沒有明顯活動手僅可向后越過骼前上棘能順利進行(13)肩美節屈曲90度，肘關節伸直開始時手臂立即外展或肘關節屈曲在

9、接近規定位置時肩關節外展或肘關節屈能順利充分完成曲(14)肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成5脫離協同運動的活動(15)肩美節外展90度，肘伸直，前臂旋刖開始時肘就屈曲，前臂偏離方向，不能旋刖引部分完成此動作或在活動時肘關節屈曲或前臂不能旋刖順利完成(16)肩關節前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時肘關節屈曲或肩關節發生外展肩屈曲中途、肘關節屈曲、肩關節外展順利完成(17)肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進行或肩肘位小止確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成6反射亢進(18)檢查肱二頭肌、肱三頭

10、肌和指屈肌三種反射至少23個反射明顯亢進一個反射明顯凡進或至少一個反射活躍活躍反射W1個，且無反射亢進7腕穩定性(19)肩0度，肘屈90度時，腕背屈不能背屈腕關節達15度口完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈(20)肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關節范圍內主動活動腕關節能平滑地不停頓地進行8肘伸直，肩前屈30度時(21)腕背屈不能背屈腕關節達15度口完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈(22)腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關節范圍內主動活動腕關節能平滑地不停頓地進行(23)腕環形運動不能進行活動費力或小完全正常完成9手指(24)集團屈曲不能屈曲能屈曲

11、但小允分能完全主動屈曲(25)集團伸展不能伸展能放松主動屈曲的手指能完全主動伸展(26)鉤狀抓握不能保持要求ag握力微弱能夠抵抗相當大的阻力(27)側捏不能進行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙(28)對捏(拇食指可挾住一根鉛筆)完全不能捏力微弱能抵抗相當的阻力(29)圓柱狀抓握不能保持要求ag握力微弱能夠抵抗相當大的阻力(30)球形抓握不能保持要求ag握力微弱能夠抵抗相當大的阻力10協調能力與速度(手指指鼻試驗連續5次)(31)震顫明顯震顫輕度震顫無震顫(32)辨距障礙明顯的或不規則的辨距障礙輕度的或規則的辨距障礙無辨距障礙(33)速度較健側長6秒較健側長25秒兩側差別2秒n下肢

12、仰臥位1后無反射活動(1)跟腱反射無反射活動有反射活動(2)膝腱反射無反射活動有反射活動2屈肌協同運動(3)雕關節屈曲不能進行部分進行充分進行(4)膝關節屈曲不能進行部分進行充分進行(5)踝關節背屈不能進行部分進行充分進行3伸肌協同運動(6)雕關節伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側相同(7)懿關節內收沒有運動微弱運動幾乎與對側相同(8)膝關節伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側相同(9)踝關節跖屈沒有運動微弱運動幾乎與對側相同坐位4伴有協同運動的活動(10)膝美節屈曲無主動運動膝關節能從微伸位屈曲，但屈曲90度屈曲90度(11)踝關節背屈不能主動背屈主動背屈不完全正常背屈站位5脫離協同運動的活動(12)

13、膝關節屈曲在借關節伸展位時不能屈膝雕關節0度時膝關節能屈曲，但90度，或進行時讖關節屈曲能自如運動(13)踝關節背屈不能主動活動能部分背屈能充分背屈仰臥6反射亢進(14)查跟腱、膝和膝屈肌三種反射2-3個明顯亢進1個反射亢進或至少2個反射活躍活躍的反射1個且無反射亢進7協調能力和速度(跟-膝-脛試驗，快速連續作5次)(15)震顫明顯震顫輕度震顫無震顫(16)辨距障礙明顯不規則的辨距障礙輕度規則的辨距障礙無辨距障礙(17)速度比健側長6秒比健側長25秒比健側長2秒注：50:嚴重運動障礙；5084分：明顯運動障礙；85-95分：中度運動障礙；9699分：輕度運動障礙日常生活活動（ADL）Barth

14、el指數評分標準項目分類以及評分評定結果%L次第二次第三次月日月日月日大便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制小便0=失禁5=偶爾失禁10=能控制修飾0=需要幫助5=獨立洗臉、刷牙、剃須用廁0=依賴別人10=自理吃飯0=依賴10=完全自理轉移0=完全依賴別人、不能坐5=需要大量幫助，不能坐10=需要少量幫助或者指導15=自理活動（步行）0=不能動5=在輪椅上獨立行動10-需人幫助步行（體力或者語言指導）15=獨自步行身衣0=依賴5-需要,半幫助10=自理上樓梯0=有能5=需要幫助10=自理洗澡0=依賴5=自理總分治療師簽字ADL能力缺陷程度：020分：極嚴重功能缺陷；2545分：嚴重功能缺陷；50

15、70分：中度功能缺陷；7590分：輕度功能缺陷；100分：自理ADL自理程度：035分：基本完全輔助；3580分：輪椅生活部分輔助；80分：輪椅自理水平；80100分：ADL大部分自理；100分：ADL完全自理關節活動度（ROM左側部位檢查項目正常值（度）右側末期中期初期初期中期末期主動被動主動被動主動被動主動被動主動被動主動被動肩屈曲180伸展50內收45外展180內旋70外旋90月寸屈曲150伸展0前臂旋前90旋后90腕掌曲90背伸70模偏25尺偏55頸刖屈45后伸45旋轉60側屈45軀干屈曲80伸展25旋轉45側屈35雕屈曲125伸展15內收30外展45內旋45外旋45膝屈曲150伸展0

16、踝背屈20跖屈45內翻35外翻20肌力評定量表檢查部位檢查項目檢查體位一肌力一A次第二次第三次肩胸關節內收DYFC內收、下壓DYFC上提DYFC外展、外旋DYFC肩關節刖屈DYFC伸展DYFC外展DYFC水平內收DYFC水平外展DYFC內旋DYFC外旋DYFC肘關節屈曲DYFC伸展DYFC前臂旋前DYFC旋后DYFC腕關節掌尺屈DYFC掌模屈DYFC背尺伸DYFCr背模伸DYFC雕關節屈曲DYFC伸展DYFC內收DYFC外展DYFC內旋DYFC外旋DYFC膝關節屈曲DYFC伸展DYFC踝關節跖屈DYFC背伸DYFC內翻DYFC外翻DYFC頸部刖屈DYFC后伸DYFC軀干刖屈DYFC后伸DYFC

17、旋轉DYFC雕上提DYFC注：DY、F、C分別代表端坐位、仰臥位、俯臥位、側臥位。評定時只在相應字母上畫線5級能抗重力，抗充分阻力運動（全范圍運動）；4級能抗重力，抗充分阻力運動（全范圍運動）能抗重力，抗中等阻力運動；3級能抗重力作關節全范圍運動，但不能抗阻力運動；2級在減重狀態下能作關節全范圍運動（或抗重力作部分范圍運動）；1級有輕微肌肉收縮，但不能引起關節運動；0級無可測知的肌收縮。Holden步行功能分類級別表現評定結果A次第二次第三次0無功能患者不能走，需要輪椅或2人協助才能走。I需大量持續的幫助需使用雙拐或需要1個人連續不斷地攙扶才能行走及保持平衡。n需少量幫助能行走但平衡不佳，不安

18、全，需1人在旁給予持續或間斷的接觸身體的幫助或使用矯形器。以保持平衡和保證m需監護或言語指導能行走，但/、止常或/、夠安全，需1人監護或用后語指導，但不接觸身體。w平地獨立在平地上能獨立行走，但在上下斜坡，在不平的地面上行走或上下樓梯時仍有困難，需他人幫助或監護。V完全獨立在任何體方都能獨立行走腰痛評定表項目評分標準A次第二次第三次I自覺癥狀（9分）1腰痛無3分偶有輕度2分常后粒度或偶后嚴重1分常有劇烈0分2.下肢疼痛和/或麻木無3分偶有輕度2分常后粒度或偶后嚴重1分常有劇烈0分3.步行后發生疼痛麻木和/或肌無力正常3分步行500米以上2分步行500米以內1分步行100米以內0分n臨床檢查（6

19、分）1.直腿抬高試驗正常3分30°-70°2分小于30°1分2.感覺正常3分輕度感覺障礙2分明顯感覺障礙1分3.肌力正常達5級3分輕度肌力減弱可達4級2分重度肌力減弱在3級一下1分出日常生活動作（14分）1.睡覺翻身容易2分、困難1分、非常困難0分2.站立容易2分、困難1分、非常困難0分3.洗臉容易2分、困難1分、非常困難0分4.彎腰容易2分、困難1分、非常困難0分5.長時間坐位容易2分、困難1分、非常困難0分6.持或上舉重物容易2分、困難1分、非常困難0分7.彳江容易2分、困難1分、非常困難0分8.膀胱功能（除外尿路疾患）正常0分輕度排尿困難（尿頻，排尿時間延長

20、）-3分重度排尿困難（殘尿感，尿失禁）-6分尿閉-9分注：此表采用的是日本骨科學會的“腰椎疾患評估表”，總分29分脊髓損傷平面及運動感覺功能的評定左側運動水平感覺水平右側年月日年月曰年月日年月曰運動感覺運動感覺運動感覺運動感覺Q枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關節頂部Q肱二頭肌前軸窩外側C6橫側伸腕肌拇指。肱三頭肌中指Q中指深屈肌小指T1小指外展肌前肘窩內側T2腋窩頂部T3第3肋間鎖骨中線T4第4肋間鎖骨中線T5第5肋間鎖骨中線T6劍突水平T7第7肋間鎖骨中線T8第8肋間鎖骨中線T9第9肋間鎖骨中線T10臍T11第11肋間鎖骨中線T12腹股溝韌帶中點L1T12-L2中點L2骼腰肌股前面中點L3股四

21、頭肌股內牌L4脛前肌內踝L5跑長伸肌足背第3跖趾關節處S1踝跖曲肌外踝S2胭窩中點S3坐骨結S4-5肛周區合計合計合計合計滿分50分；每條肌肉得分與肌力分級相同，從1-5分不等滿分56分；每項最高為2分；減退或過敏等異常得1分；消失0分合計合計合計合計運動平囿：感覺平面：運動平囿：感覺平面：左右運動總分：左右感覺總分：運動平囿：感覺平面：運動平囿：感覺平面：注：左右兩側運動總分100分，得分越高肌肉功能越佳；左右兩側痛覺總分112;輕觸覺總分112;簡式疼痛問卷表（MPQ（一）疼痛分級指數（PRI）SI5W1.跳痛01232.射穿樣痛01233.戳穿樣痛01234.銳痛01235.箍緊樣痛01

22、236.咬痛01237.燒灼痛01238.酸痛01239.沉重痛012310.觸痛012311.劈開樣痛0123以上11壩不日加,得冷痛感回萬限息分(S)12.耗竭樣012313.受病困樣012314.害怕樣012315.受懲罰樣0123以上4項相加，得疼痛情感方面總分(A)從上兩項相加（S+A）的疼痛總分（T）（111為疼痛的感覺方面；1215為疼痛的情感方面）選詞數NWC:（二）目測類比疼痛評分法（VAS）長100cm，定某一點得1100中的某一分無痛+極痛（三）現在疼痛狀況（PPI）0無痛1輕痛2難受3苦難4可怕5從（一）（二）（三）三項總計分為:SATVASPPI總分%L、次第二次第三

23、次肌張力PROM評定量表姓名：年齡：（科室）床號：職業：評定醫生:R檢查部位檢查項目正常ROML肌張力PROM肌張力PROM刖中后刖中后刖中后刖中后頸刖屈0°45°后伸0°45°:左右旋轉0°60°左右側屈0°-45°軀干刖屈0°80°后伸0°25°左右旋轉0°-45°左右側屈0°35°肩刖屈0°-180°后伸0°50°外展0°-180°內收0°-45°內旋0°70°外旋0°90°肘屈曲0°-150°伸展0°腕背屈0°70°掌屈0°90°模偏0°25°尺偏0°-55°拇指MP屈曲0°60°MP伸展0°10°D