1、淺析同病異治和異病同治中醫藥大學99級七年制占程燕指導教師：家旭"異病同治”與"同病異治”是中醫辯證學的容之一， 是中醫學基本特點一一辨證論治的重要體現。深刻理 解和掌握兩者的意義，對于中醫學的學習有著至關重 要的作用。一、“異病同治”和“同病異治”的來源、形成與 發展1、始見于經“同病異治”一詞首見于經（1）素問？五常政大論：“歧伯曰：西北之氣 散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也。”西 北方天氣寒冷，病人多為外寒而熱，故治療時宜發散 外寒，清解里熱；東南方天氣溫熱，病人多陽氣外泄， 寒從生，故治療時宜收斂陽氣，溫其寒。同樣一種疾病，由于地理環境對人體的影響不同，

2、治療也就不一樣，這就是所謂“同病異治”的道理。（2）素問？病能論篇：“有病頸癰者，或石治 之，或針治之，而皆已，其真安在？歧伯曰：此同病異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除之。夫氣盛血 聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也。”同是頸癰， 有的用針灸治療，有的用砭石治療，治法雖不同，但 都能痊愈。其根本原因在于，病名雖同但病性不同， 對于氣血留止郁積所形成的癰腫，宜采用針刺的方法 開泄其郁滯；對于邪氣盛血氣結聚所形成的癰腫，宜 采用砭石泄其血氣。這就是所謂“同病異治”的道理。可以看出，經體現了最早的三因制宜法。2、成熟于傷寒雜病論“同病異治”不僅在以經為代表的理論醫學 著作中有上述詳細說明，而且在以

3、傷寒雜病論為 代表的臨床醫學著作中也有使用該法的記載。金匱 要略一書中就有五處運用了“同病異治”之法，這 也是從臨床實踐的角度對“同病異治”最好的證明。這五處就是人們常說的“一病二方”條文，如金 匱要略？痰飲咳嗽篇的“病溢飲者，當發其汗，大 青龍湯主之；小青龍湯亦主之。”溢飲是飲停于里，溢于肌表，當汗出而不汗出， 以致有身腫疼重等癥。飲邪既已溢于肌表，故治療當 發其汗，跡即因勢利導之法。但溢飲的具體情況，每 有差異，治療方劑亦有不同。金鑒曰："溢飲病屬經表，雖當發汗，然不無寒熱之別也。熱者以辛涼 發其汗，大青龍湯；主寒者以辛溫發其汗，小青龍湯 故曰：大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。&q

4、uot;進一步說， 大青龍湯證，以發熱煩喘為主，治以發汗，散水，清 熱；小青龍湯證，以寒飲咳喘為主，治以行水，溫肺， 下氣。這便是仲景"隨證治之"的具體體現。二、“同病異治"與“異病同治”的含義要弄清“同病異治”和“異病同治"的含義，還 應先區分幾個概念一一病、證、癥。1、病，即疾病，是有特定的病因、發病形式、發病 規律和轉歸的完整過程。2、癥，即癥狀，是疾病的臨床表現，反映疾病的現 象。3、證，即證候，是疾病發展過程中某一階段的病理 概括，包括病因、病位、病性和邪正關系，反映了疾 病的本質。疾病的圍最廣，涵蓋了癥和證；而在反映人體病 機方面，證候比癥狀

5、深刻。因此，根據癥狀，辨別證候，從而采取相應的治療方法，便顯示出了中醫治療 疾病的特色辨證論治。至此，我們便可以對“同病異治”和“異病同治” 有一個較為深刻的認識了。"同病異治"：對于同一種疾病，由于發病時間、 地點或者機體體質不同，或病狀處于不同的發展階段， 會體現出不同的證候，即有“同病異治”一說。而對 于這不同的證，可以采取不同的治療方法，即“同病 異治”。“異病同治”：對于幾種不同的疾病，也會因各 種不同的因素，而產生相同性質的證候，即有“異病 同證”一說。針對相同的證候，也就可以有相同的治 療方法，即“異病同治”。然而，是否就能得出結論“同病異證治亦異，異 病同證

6、治亦同”呢？我認為，兩者不能劃等號。首先，看一下中醫對證的理解。前面的“征候說”， 是主導思想，但并不代表全部。在中醫界，還存在著 另外一種對證的理解，即“證據說”，認為凡是與疾 病有關的一切資料，包括發病時間、癥程長短、治療經過、病情演變及患者的一切情況，都屬于“證”的 疇，絕不單純指臨床癥狀和體征。雖然對于后一種觀點我并不認同，但是它卻給了 我們一個提示：前者突出強調了辨證結果，對辨證結 論的具體容描述、患者癥狀體征注意的較多；而對辨 證過程和方法討論，以及對時間、地域和人的因素考 慮較少。易造成一組相對固定的證候群即為某種證的 認識結論，有把辨證論治簡單化的傾向。但是，按照 后者的觀點，

7、豈不是找不到一個符合客觀標準的“證” 了？這其中涉及到了治則和治法的問題。首先，必須 確認辨證論治中所謂的“證”，也只是從眾多病癥中 概括總結出來的。異病可以同證，因而可以采取相同 的治療原則，但由于證是產生于不同的個體身上，由 于各種因素影響，即使是同證，也應采取不同的治療 方法。所以，證同治可異；在相同的指導思想下，針 對不同的人采取不同的治法；守法而不是守方。辨證是基礎，論治是關鍵；證是了解治的關鍵， 治是證的臨床應用。根據前人總結出來的系統化的理 論知識進行辨證雖難，但要針對不同的個體準確而有效的論治則更難。因此，在臨床上，更需要注意“同 病異治"和"異病同治”。三

8、、“同病異治”的幾個影響因素下面就個體特異性和環境的不同，分析同病異治 的原因。1、發病時間（季節）同一種疾病，由于發病的時間不同，表現各異， 所以治病時，要考慮當時的氣候條件。春夏季節由溫 漸熱，陽氣升發，腠理開泄；秋冬季節，氣候由涼轉 寒，陰寒日盛，腠理陽氣密藏。例如感冒，冬季以風 寒表實證為主，表現為鼻流清涕，咳嗽痰稀，惡寒重 而發熱輕，無汗，苔薄白，脈浮緊，治以辛溫解表， 宣肺散寒的蔥豉湯、荊防敗毒散為主；夏季則常兼暑 濕，表現為鼻流濁涕，咳嗽痰粘，身熱不揚，汗出不 暢，口渴尿赤，苔黃膩，脈濡數，治需清暑怯濕解表, 用新加香薰飲、藿香正氣散之類；秋季，燥邪居多， 除一般癥狀外，還可見鼻

9、咽干燥，干咳無痰，口干舌 紅等肺燥陰傷之癥，治宜疏風清燥，養陰潤肺，用杏 散桑杏湯化裁。同是感冒，由于氣候變化，出現了不同的證候， 因此，論治時必須根據四時變化，靈活變通。2、發病地點不同（地理環境）我國幅員遼闊，地理環境復雜。西北地區，地勢 高而寒冷，人體肌膚腠理致密；東南地區，地勢低而 多濕多熱，人體肌膚腠理疏松，加上氣候及生活習性 的不同，人的生理病理特點也就有所不同。同是風寒 感冒，前者因機體腠理致密，非重劑不能開泄，多用 麻桂發汗峻劑，使邪氣從汗而解；后者因易汗出傷陰, 損傷正氣，于體無補，與疾有益，故多以荊防輕劑為二二。3、疾病處于不同階段人體發病與否與病情輕重，取決于正邪之爭的結

10、 果。所以，在同一疾病的不同階段，有不同的證候和 治法。如肺癰患者，初期，主要表現為發熱惡寒，咳 嗽胸痛，呼吸不利，苔薄黃，脈浮數，揭示邪客肌表， 治應疏散表熱，宣肺化痰，用銀翹散加減。成癰期， 則以壯熱汗出，煩躁，咳嗽氣急，胸痛轉側不利，咳 嗽黃稠腥臭，苔黃膩，脈滑數為特點；說明邪熱入里, 熱毒盛，正邪交爭，熱壅血淤，蘊毒成癰，以葦莖湯 治之。潰膿期，主要表現為咳吐大量膿血痰，腥臭異 常，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱面赤，煩 渴喜飲，舌紅絳，脈滑數；說明熱毒蘊肺，熱盛肉腐， 肉腐為膿，病情進一步加重；治應清熱解毒，化淤排 膿，加味桔梗湯化裁。恢復期，身熱漸退，咳吐膿血 日少，痰液清稀，

11、氣短自汗，午后潮熱，心煩盜汗， 口燥咽干，形體消瘦，精神疲乏，脈數無力；說明膿 潰外泄，邪毒已過，但正氣亦虛，陰液虧耗；治以扶 正為主，益氣養陰，怯邪為佐，清膿排膿，以桔梗湯 加減。可以看出，同一疾病由于處在不同階段，體現的 證候不同，采取的治法也各異。4、發病機體不同（體質）不同的個體，由于其性別年齡、體質強弱等因素, 人體的生理病理特點也有所不同。如小兒體質純陽， 五臟六腑成而未全，全而未壯；機體柔嫩，氣血未充, 極易發病，且變化多端。青壯年人肌肉滿壯，氣血旺 盛，抗病力強，一旦為外邪所傷，實證居多。老年人， 腎精虛損，氣血不足，得病以虛候為主。另外，由于 自身抗病能力的不同，當感受同一外

12、邪之時，不同的 個體反應各異。如外感風寒，素體陽盛之人則易使寒邪從陽化熱，出現高熱口渴，面赤咽痛，鼻流黃涕， 舌紅脈數等陽熱偏勝之候；宜用辛涼解表的銀翹散疏 風清熱。素體陽虛陰盛之人，易從陰化寒，表現為表 寒身冷，四肢不溫，鼻流清涕，舌淡苔白，脈沉細而 遲等陰寒偏勝之候；宜用麻黃附子細辛湯溫散寒邪。因此，根據不同的發病個體自身的情況，治療時 需采取相應的辦法。如此，在辨證基礎上，綜合考慮以上各類因素， 采取相應的治療方法，才會有良好的治療效果。四、“同病異治”和“異病同治”的臨床案例1、同病異治病例一 ：XX，女，28歲，已婚，工人，初診： 心煩易努，曖氣不暢，胸脅脹滿，兩乳脹痛，少腹劇 痛，

13、經期或前或后，經色發紫且運行不暢，舌苔薄白, 質紅有瘀點，脈弦。證屬氣結肝郁，氣滯血瘀，經行 受阻發生為痛經。治宜行氣活血止痛。取穴：氣海、 太沖、三陰交。用捻轉手法，氣海、三陰交平補平瀉， 太沖用瀉法，留針30分鐘，于痛經發作時連針四天， 針后痛經即止。隨訪一年未發病例二：XX，女，19歲，農民，初診：自訴痛 經5年，每逢經前或行經期間小腹劇烈疼痛，按之痛, 得熱痛減，經水量少，色黯，舌苔薄白，脈沉緊，證 屬寒濕凝滯之痛經，治宜穩寒利濕，通經止痛。取穴: 中極、水道、地機。溫針灸，用捻轉手法，平補平瀉。 于行經期連針四次。針灸后痛經即止。隨訪兩年未發。2、異病同治病例一 ：XX，男，55歲，

14、干部，初診：自訴五 更時分腹瀉延經半年有余。每天逢黎明之前，腹部作 痛，腸鳴而瀉，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，精 神不振，舌淡苔少，脈沉細。證屬腎陽虛衰，不能溫 養脾胃，運化失常之五更泄瀉。治宜溫腎健脾。取穴: 百會、關元，針刺補法，針后加灸，每日上、下午各 一次，每次留針30分鐘。針灸兩次便覺體舒，針灸三 次癥狀減輕，精神好轉，連針九天而泄瀉即止。隨診 兩年未發。病例二：王X,男，10歲，學生，初診：訴幼至 今，每夜遺尿，少則一次，多則數次，四季皆然，長 年不輟，苦不堪言。患兒面色皓白，體質瘦弱，肢冷 惡寒，舌質淡苔薄白，脈沉遲無力，證屬腎陽不足之 遺尿。治宜溫補腎陽。取穴：百會、關元。針

15、刺補法，留針30分鐘，針后加灸，每日上下午各一次，針灸五 次后遺尿明顯減少，針灸20天痼疾治愈。防一年未發。3、體會前兩例同為痛經，但病因病機各有不同。一為氣 滯血瘀，以為寒濕凝滯，其臨床所表現的體征脈象顯 有不同，而治法當異，即所謂同病異治。后兩例為小 兒遺尿、五更泄瀉兩種不同之疾。盡管他們的發病部 位和具體癥狀迥然不同，但其主要病因病機相同，均 為腎陽虛衰，中氣虛陷，所以采取同一方法治療。五、幾個問題1、辨證論治的規化祖國傳統中醫學雖然已經發展了兩千多年，但是 其理論和概念系統仍然不是很健全，例如許多病名都 是以癥或者證名代替等，系統的不完善給辨病帶來了 不少困惑。另外中醫學是隨著歷史的發

16、展而逐漸發展 的，帶有各個時代鮮明的烙印，還不可避免的帶有各 位中醫名家的個人觀點，例如六經辨證、脈絡辨證、 八綱辯證等等，而為了形成一個完善的系統，就必須 統一辨證體系，也就是辨證論治體系的統一、規化以 及辨證論治方法的統一規化。2、中醫辯證與西醫辨病相結合辨病是對疾病發生、發展全過程的縱向認識，有 助于抓住貫穿于疾病整個過程的基本矛盾。辨證是對疾病發生、發展過程中某一階段的橫向 認識，或同一疾病的各種不同表現形式的分別認識。就同一疾病而言，辨病是求其共性，辨證是求其 個性；對不同疾病來說，辨病是求其個性，而辨證是 求其共性。兩者應該相輔相成，在辨病圍辨證，在辨 證基礎上辨病。在臨床上，應該將中醫辨證與西醫辨 病結合起來。辨證施治要以宏觀辨證為主體，微觀指 標作參考。這樣才能使得臨床得到更加精確的指導， 才更加的切合實用。同病異治，異病同治，充分體現了祖國醫學在整 體觀念和辨證論治原則基礎上的靈活性，只要原則性 和靈活性相結合而運用于臨床，可提高療效，都有異 曲同工之效，可謂殊