1、-牙周病的主第五章 牙周病的主要癥狀和臨床(ln chun)病理第一頁，共五十頁。-牙周病的主第一節(jié)牙齦的炎癥(ynzhng)和出血 牙齦炎的病變局限于牙齦上皮組織和結締組織內(nèi) 牙齦炎牙周膜膠原纖維溶解(rngji)牙槽骨吸收牙周袋形成牙周炎 牙齦炎轉變?yōu)檠乐苎椎臋C制尚未完全明了第二頁，共五十頁。-牙周病的主一. 臨床(ln chun)病理 從健康牙齦到牙周炎的發(fā)展過程分為(fn wi)四個階段 （一）初期齦炎病損（一）初期齦炎病損：菌斑沉積牙面24h內(nèi)結合生皮下方微血管叢即出現(xiàn)明顯變化，血管擴張，毛細血管的內(nèi)皮細胞之間形成細胞間隙，血管周圍的膠原纖維減少。 齦溝液流量增加（滲出量與牙齦炎癥程

2、度呈正比） 菌斑堆積第2-4d，白細胞穿過結締組織到達結合上皮和齦溝區(qū)積聚。此期炎癥浸潤區(qū)約占結締組織的5%第三頁，共五十頁。-牙周病的主（二）早期(zoq)齦炎病損 菌斑堆積4-7d，結合上皮下方血管擴張，數(shù)目增加，淋巴細胞和中性粒細胞為主要浸潤細胞，炎癥(ynzhng)細胞浸潤占結締組織體積15%，浸潤區(qū)膠原破壞達70%。主要波及齦牙纖維和環(huán)狀纖維。 結合上皮和溝內(nèi)上皮的溝內(nèi)上皮的基底細胞增生，出現(xiàn)上皮釘突。此期臨床可見炎癥表現(xiàn)，牙齦發(fā)紅，探針出血。第四頁，共五十頁。-牙周病的主（三）確立(qul)期齦炎病損 組織和齦溝內(nèi)的液體滲出和白細胞的移出增加。臨床有明顯的炎癥和水腫，牙齦色暗紅，齦

3、溝加深，牙齦不再與牙面緊貼。 大量漿細胞主要位于近冠方的結締組織，圍繞著血管。溝內(nèi)上皮和結合上皮繼續(xù)增生(zngshng)，釘突向結締組織深處延伸以維持上皮的完整性和形成防細菌的屏障，但上皮附著的位置不變，溝內(nèi)上皮大量白細胞浸潤。 確立期病損可有兩種轉歸：1，病情穩(wěn)定長達數(shù)月或數(shù)年。2，發(fā)展為進行性破壞病損第五頁，共五十頁。-牙周病的主（四）重度病損 也稱為牙周破壞期。生皮向根方生長并從冠方與牙面剝離，形成牙周袋。牙周炎病損除了(ch le)具有確立期病損的所有特征外，重要的區(qū)別是結合上皮從釉牙骨質(zhì)界向根方增殖和遷移，形成牙周袋，牙槽嵴頂開始吸收，結締組織膠原纖維破壞。臨床上探及牙周袋和附著喪

4、失。第六頁，共五十頁。-牙周病的主二，臨床表現(xiàn) （一）牙齦出血 牙齦炎癥(ynzhng)的臨床最初表現(xiàn)是齦溝液量的增多和齦溝探診出血。有些患者的炎癥(ynzhng)局限于齦溝或牙周袋的上皮側，牙齦表面紅腫不明顯，但探診后卻出血，這是診斷牙齦有無炎癥(ynzhng)的重要指標之一。第七頁，共五十頁。-牙周病的主 （二）牙齦顏色 色澤變化是牙齦炎和牙周炎的重要臨床體征之一，牙齦炎的游離齦和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，重癥牙齦炎和牙周炎患者的炎癥(ynzhng)充血范圍可波及附著齦，與牙周袋的范圍一致。第八頁，共五十頁。-牙周病的主 （三）牙齦外形：牙齦組織水腫，與牙面不再緊貼(jn ti)，點彩消失，表

5、面光亮，齦緣有時糜爛滲出；以纖維增殖為主的病例，牙齦堅韌肥大。第九頁，共五十頁。-牙周病的主 （四）牙齦質(zhì)地 牙齦變得松軟脆弱(curu)，缺乏彈性。有些慢性炎癥時上皮增生變厚，膠原纖維增生，齦溝和牙周袋的內(nèi)側壁仍有炎癥，探診仍有出血。第十頁，共五十頁。-牙周病的主 （五）探診深度及附著水平 健康人齦溝深度：0.69mm，1.5mm，1.8mm不等。臨床探診時探針會超過組織學的溝底，進入結合上皮，一般(ybn)認為健康齦溝探診深度不超過2-3mm。牙齦炎癥時，牙齦腫脹或增生，齦溝探診深度可超過3mm，但此時結合上皮僅向根方和側方增殖，尚未與牙面分離形成牙周袋，也就是說，上皮附著水平仍位于釉牙骨

6、質(zhì)界，沒有發(fā)生結締組組織附著的降低，又稱齦袋或假性牙周袋。當牙周袋形成時，探診深度超過3mm，袋底位于釉牙骨質(zhì)界的根方，即發(fā)生了附著喪失。附著喪失是牙周支持組織破壞的結果。第十一頁，共五十頁。-牙周病的主 臨床上有的患牙探診深度在正常范圍，牙齦無炎癥或很輕微，而齦緣位于釉牙骨質(zhì)界的根方，這種情況可能有3種原因：1，長期小量(xioling)的刺激（刷牙或剔牙不當）或輕度炎癥的積累作用使牙齦輕度萎縮。2，原有的牙周炎經(jīng)治療后，袋壁退縮或被切除，患者能保持良好的口腔衛(wèi)生，牙齦為無炎癥。3，牙周炎在治療后牙齦退縮 若有輕度炎癥而無明顯的進展性表現(xiàn)則診斷為牙齦炎；若雖有牙齦退縮但探診深度仍大于3mm,

7、炎癥明顯且有牙槽骨的進行性吸收，則診斷為牙周炎第十二頁，共五十頁。-牙周病的主 探測齦溝深度時，還應考慮炎癥的影響。用頓頭的牙周探針探測健康齦溝時，探針并不終止于結合上皮的冠方，而是進入到結合上皮內(nèi)約1/3-1/2處。當探測有炎癥的牙齦時，探針尖端會穿透(chun tu)結合上皮而進入有炎癥的結締組織內(nèi)，終止于炎癥區(qū)下方的正常結締組織纖維的冠方。 因此在炎癥區(qū)，臨床牙周探診深度大于組織學上的齦溝深度。第十三頁，共五十頁。-牙周病的主 （六）齦溝液 齦溝液滲出增多是牙齦炎癥的重要指征之一，因此測定齦溝液的量可作為(zuwi)炎癥程度的一個較敏感的客觀指標。第十四頁，共五十頁。-牙周病的主第二節(jié)

8、牙周袋的形成(xngchng)一.牙周袋的形成機制牙周炎必須(bx)有牙齦炎作為先驅(qū)，但并不是所有的牙齦炎都必然發(fā)展為牙周炎。早期：最先發(fā)生的主要病理改變是上皮附著增生和根方移位，導致牙周袋。Fish發(fā)現(xiàn)：結合上皮深部炎癥細胞的積聚發(fā)生在附著上皮增生之前，認為此區(qū)是始發(fā)病損區(qū)。近些年：認為上皮增生和根方移位也是能夠發(fā)生在牙周袋尚未形成時概括起來：牙周袋的形成始于牙齦結締組織中炎癥，以及炎癥所引起的膠原纖維破壞和結合上皮的根方增殖。第十五頁，共五十頁。-牙周病的主 二，牙周袋的病理 （一）軟組織壁：牙周袋一旦形成，袋上皮是細菌生物膜和結締組織之間的唯一屏障。常有表面糜爛和潰瘍，使細菌得以進入結締

9、組織和血管。 袋底的結合上皮通常(tngchng)短于正常齦溝的結合上皮。牙周袋內(nèi)側壁發(fā)生嚴重的退行性變化，袋內(nèi)壁上皮顯著增生，上皮釘突呈網(wǎng)狀突起伸入結締組織內(nèi)并向根方延伸。這些上皮突起及袋內(nèi)壁上皮水腫，白細胞密集浸潤。上皮細胞發(fā)生空泡變性，持續(xù)退變和壞死導致內(nèi)壁潰瘍，暴露下方明顯的炎性結締組織。浸潤的白細胞壞死形成膿液。第十六頁，共五十頁。-牙周病的主 除袋上皮的變化外，結締組織也發(fā)生明顯變化。結締組織水腫、退變，漿細胞和淋巴細胞密集浸潤，散在中性粒細胞。血管數(shù)目增加，擴張(kuzhng)、充血，導致循環(huán)阻滯第十七頁，共五十頁。-牙周病的主 牙周炎是慢性病損，在組織破壞的同時不斷發(fā)生著修復過

10、程，牙周袋軟組織壁的狀況是組織被破壞和修復相互作用的結果。破壞的特征是液體滲出和細胞浸潤、膠原纖維的溶解和減少，伴細菌引起的退行性變；修復的特征是血管形成和膠原纖維新生，以修復炎癥引起的組織損壞。若炎癥滲出占優(yōu)勢則牙齦顏色暗紅或鮮紅、質(zhì)地松軟(sngrun)、表面光亮。若修復過程占優(yōu)勢，則袋壁堅韌表面呈粉紅色，但因牙周袋最嚴重的病變發(fā)生在內(nèi)壁，該處仍有潰瘍和炎癥、壞死，這時探牙周袋后會有出血。第十八頁，共五十頁。-牙周病的主 （二）根面壁 根面壁是指暴露于牙周袋的牙根面 根據(jù)根面壁的表面形態(tài)研究，牙周袋底可見五個區(qū)域：1，牙結石覆蓋牙骨質(zhì)區(qū)。2，附著菌斑覆蓋牙石。3，非附著菌斑圍繞附著菌斑向根

11、方延伸(ynshn)。4，結合上皮附著區(qū)：正常齦溝大于500m，在有牙周袋時減到100m以下。5，結合上皮根方可有結締組織纖維部分破壞區(qū)。第十九頁，共五十頁。-牙周病的主 （三）袋內(nèi)容物 菌斑、軟垢、齦溝液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脫落上皮和白細胞壞死分解后形成(xngchng)膿腫。第二十頁，共五十頁。-牙周病的主三、牙周袋的類型(lixng) 1，牙周袋根據(jù)其形態(tài)以及袋底位置與相鄰組織的關系，分為(fn wi)兩類 （1）骨上袋：真性牙周袋，袋底位于釉牙骨質(zhì)界的根方、牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收。 （2）骨下袋：真性牙周袋，袋底位于牙槽嵴頂?shù)母剑谲浗M織位于牙根面和牙槽骨之間，

12、即牙槽骨構成了牙周袋壁的一部分第二十一頁，共五十頁。-牙周病的主 2、牙周袋也可按其累及牙面的情況分為三種(sn zhn)類型 （1）單面袋：只累及一個牙面 （2）復合袋：累及兩個以上牙面 （3）復雜袋：一種螺旋形袋，起源于一個牙面，但扭曲回旋于一個以上的牙面或根分叉區(qū)第二十二頁，共五十頁。-牙周病的主第三節(jié) 牙槽骨吸收(xshu) 牙槽骨吸收是牙周炎的另一個(y )主要病理變化。 一、牙槽骨吸收的機制第二十三頁，共五十頁。-牙周病的主 二、牙槽骨吸收(xshu)的病理 全身因素不清楚。局部因素是慢性炎癥和咬合創(chuàng)傷。 （一）炎癥：最常見因素炎癥(ynzhng)達牙槽骨附近骨表面(biomin)

13、和骨髓腔破骨細胞和單核吞噬細胞陷窩狀骨吸收，或骨小梁變細，骨髓腔變大第二十四頁，共五十頁。-牙周病的主 （二）牙合 創(chuàng)傷 一般認為牙合 創(chuàng)傷引起的常為牙槽骨垂直吸收，形成骨下袋；而炎癥(ynzhng)多引起水平吸收第二十五頁，共五十頁。-牙周病的主 三、牙槽骨破壞的形式 在牙周炎時同一牙的不同部位(bwi)和牙面，可以存在不同形式和不同程度的牙槽骨吸收。牙槽骨的破壞方式可表現(xiàn)為： （一）水平型吸收：最常見，牙槽間隔、唇頰側或舌側的嵴頂邊緣呈水平吸收，使牙槽嵴高度降低，形成骨上袋 （二）垂直型吸收：也成角型吸收，指牙槽骨發(fā)生垂直方向或斜行的吸收，與牙根面間形成一定角度的骨缺損，牙槽嵴的高度降低不

14、多，而牙根周圍的骨吸收較多，垂直型骨吸收大多形成骨下袋。第二十六頁，共五十頁。-牙周病的主 骨下袋根據(jù)骨質(zhì)破壞后剩余的骨壁數(shù)目，分為： 一壁(y b)骨袋：牙槽骨破壞嚴重，僅存一側骨壁 二壁骨袋：多見于相鄰兩牙的骨間隔破壞而僅剩頰、舌兩個骨壁 三壁骨袋：袋的一個壁是牙根面，其他三個壁均為骨質(zhì) 四壁骨袋：牙根四周均為垂直吸收所形成的骨下袋 混合壁袋：垂直吸收各個骨壁的高度不同。第二十七頁，共五十頁。-牙周病的主 骨上袋和骨下袋的區(qū)別(qbi)第二十八頁，共五十頁。-牙周病的主 （三）凹坑呈狀吸收(xshu) 指牙槽間隔的骨嵴頂吸收，其中央與齦谷相應部分破壞迅速，而在頰舌側骨質(zhì)仍保留，形成彈坑狀或

15、火山口狀缺損。 原因：菌斑堆積、食物嵌塞、不良修復體第二十九頁，共五十頁。-牙周病的主 （四）其他形式的骨變化 各部位牙槽骨吸收(xshu)不均勻，使骨緣成為參差不齊，當牙間骨隔破壞而下凹，而頰舌側骨嵴未吸收(xshu)時，使骨嵴呈反波浪形的缺損第三十頁，共五十頁。-牙周病的主 四、牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn) 牙周炎最初的表現(xiàn)為牙槽嵴頂?shù)挠补前逑?，或嵴頂模糊呈沖蝕狀。嵴頂?shù)纳倭课帐骨把赖难啦坶g隔由尖變平或凹陷，在后牙則使嵴頂由寬平變凹陷，以后牙槽骨高度降低。X-p可以看到高度的降低。牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離約為1-2mm，若超過2mm可視為有牙槽骨的吸收。大多數(shù)垂直(chuzh)吸收都形成骨下

16、袋，但在x線片上難以確定是幾壁骨袋。第三十一頁，共五十頁。-牙周病的主第四節(jié) 牙松動(sngdng)和移位 一、牙松動(sngdng) 生理狀態(tài)：0.02mm 引起牙松動的原因 （一）牙槽骨吸收：最主要的原因 （二）牙合 創(chuàng)傷：垂直吸收，牙周膜間隙增寬，牙齒松動。臨床上：牙槽嵴吸收不重而牙周膜增寬，牙齒松動明顯，應考慮牙合 創(chuàng)傷的存在。 （三）牙周膜的急性炎癥：急性根尖周炎或牙周膿腫 （四）牙周翻瓣術后 （五）女性激素水平變化第三十二頁，共五十頁。-牙周病的主 二、牙的病理性移位 引起牙齒病理性移位的主要因素(yn s)有二： （一）牙周支持組織的破壞 （二）牙合 力的改變 病理性移位好發(fā)于前

17、牙。一般向 牙合 力方向移位較多見，常伴有牙齒扭轉。第三十三頁，共五十頁。-牙周病的主第五節(jié) 牙周病的活動性以往一直認為牙周炎引起的附著喪失是緩慢的、連續(xù)進行性過程牙周病活動性牙周病活動性：20世紀80年代牙周炎病變呈靜止期和加重期交替出現(xiàn)。靜止期的特征是炎癥反應輕，沒有或很少有骨和結締組織的附著喪失。目前尚無理想的判斷活動期的客觀指標，一般以定期測量附著喪失程度來監(jiān)測，若在兩次檢查的間隔期出現(xiàn)附著喪失加重2mm，認為有活動性發(fā)生。牙周病的部位特異性牙周病的部位特異性：不是同時發(fā)生在口腔的所有牙位，某一時期可以(ky)發(fā)生在某幾個牙，另一時期可以(ky)發(fā)生在另一些牙的一些位點。第三十四頁，共

18、五十頁。-牙周病的主第六章 牙周病的檢查和診斷(zhndun) 第一節(jié) 病史收集 一、系統(tǒng)病史：血液病、心血管疾病、糖尿病、免疫(miny)功能缺陷、遺傳疾病 二、口腔病史：粘膜病、齲壞、頜骨外傷 三、牙周病史第三十五頁，共五十頁。-牙周病的主第二節(jié) 牙周組織的檢查(jinch) 牙周組織檢查器械常規(guī)(chnggu)：口鏡、牙科鑷和牙周探針。此外還應備：尖探針、牙線、咬合紙和蠟片 一、口腔衛(wèi)生狀況：菌斑、軟垢、牙石和色漬沉積第三十六頁，共五十頁。-牙周病的主 1、菌斑指數(shù)PL：第三十七頁，共五十頁。-牙周病的主2、簡化(jinhu)口腔衛(wèi)生指數(shù)OHI-S：Greene和Vermillion第三

19、十八頁，共五十頁。-牙周病的主 3、V-M牙石(y sh)評估法：volpe和manhold第三十九頁，共五十頁。-牙周病的主 二、牙齦狀況：炎癥，色、形、質(zhì)、探診出血 應用指數(shù)記分法判斷牙齦炎癥的程度，臨床上可作為觀察療效和科學研究的指標(zhbio)。 1、牙齦指數(shù)GI：按牙齦病變程度分級，檢查時將牙周探針放到牙齦緣齦溝開口處，并沿齦緣輕輕滑動，牙齦組織只被輕微觸及。第四十頁，共五十頁。-牙周病的主 2、齦溝出血指數(shù)SBI：牙周探針輕探至齦緣以下1mm處輕輕滑動，觀察有無出血及出血程度。 0級=牙齦健康 1級=牙齦輕度炎癥，色、水腫、不出血 2級=僅在探診處有點狀出血 3級=出血沿齦緣擴展(kuzhn) 4級=出血溢出齦緣 5級=明顯紅腫或潰瘍，自動出血第四十一頁，共五十頁。-牙周病的主 3、探診出血BOP：探診后有無出血，記為BOP陰性或陽性，作為牙齦有無炎癥的較客觀指標。 操作：頓頭探針的尖端置于齦緣下1mm或更少，沿齦緣滑動(hudng)后觀察片刻看有無出血。輕探到袋底或齦溝底，取出探針觀察10-15s看有無出血。第四十二頁，共五十頁。-牙周病的主 （二）牙齦緣的位置(wi zhi) 生理：釉質(zhì)釉牙骨質(zhì)界牙骨質(zhì)； 病理：結合上皮位置不變，沒有附著喪 失牙齦炎癥、腫脹、增生；結合上皮移向根方，附著喪失牙周炎第四十三頁，共五