1、血透室規章制度目錄且末縣人民醫院2012年 6月 1 日26血透室規章制度目錄1、血透室工作制度 52、血透室工作人員職責 51）血液凈化室主任工作職責 62）血液凈化室護士長工作職責 63）血液凈化室醫師工作職責 74）血液凈化室護士工作職責 95）血液凈化室技師工作職責 106）血液凈化室保潔員工作職責 103、主班（A1）護士工作職責 114、A2班護士工作職責 125、血液凈化室醫療管理制度 126、醫療制度 147、血液凈化室護理管理制度 158、護理制度 169、血液凈化室質量監控制度 161810、水處理間規章制度11、透析液和透析用水質量檢測制度 1912、血液透析室配液間工作

2、制度 2013、血透患者登記及病歷管理制度 2114、冰箱管理制度 2215、血透室庫房管理制度 2216、血透室析室患者接診制度 2317、患者登記制度 2418、透析器材提取制度 2519、血透室醫務人員培訓制度 2520、血透室急救設備管理制度 2621、血透室設備維護制度 2722、血液凈化設備的維護和保養 2823、血透室醫療垃圾管理制度 2924、血透室醫療廢棄物處理規范、流程 3025、血透室護理質量檢查標準 3126、血透室準入制度和技能標準 3227、醫務人員職業安全管理制度 3328、發生職業暴露的處理措施 3529、血液凈化室設備設施及一次性物品管理制度3530、血液透析

3、室工作人員手衛生制度3731、血透室消毒隔離制度 3832、隔離透析治療室的消毒隔離制度4033、血透室醫院感染管理制度（試行）4134、血透室醫院感染監測及報告制度 4235、血透室健康宣教制度 4436、職業安全防護制度 4437、血液凈化室布局 4738、血液透析裝置操作規程（流程） 5039、血液透析操作流程 5240、機器消毒制度 5641、血液凈化室采血方法 5642、護理風險管理制度 5643、護理缺陷管理制度與自我監控 6044、血液透析急性常見并發癥及處理 6245、血透室病人安全管理應急預案及處理程序 8046、血液透析室緊急情況處理預案 9147、血液透析關于恐懼、焦慮心

4、理的個性化護理 11448、血液透析頻發低血壓患者的個性護理 115第一章 血透室工作制度1、工作者必須嚴格執行消毒隔離制度，進入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時注意無菌操作。2、工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內談笑、會客、進餐及做其他私事，去其他科會診時，說明去向。3、熱情接待病人耐心細致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導病人及家屬做好飲食管理。4、醫師要嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和危重病人的搶救。5、醫師在透析前后要認真檢查病人并做好醫療文書的書寫。嚴格查對制度，護士執行醫囑要三查七對，完成當日工作須

5、認真復查，并做好次日的工作準備，發現問題要及時報告。6、工作人員須有高度責任心，嚴密觀察病情及儀器監護系統，及時處理并發癥，并做好記錄。7、科室藥品、手術器械、被服用具由專人負責保管，急診手術器械、藥品定期檢查，以備應急。8、當天完成透析機消毒清洗工作。做二班時，換班前，透析機必須經過檸檬酸的消毒，更換床單。9、換班時做好危重病人的交接班工作，并做好記錄、簽名。第二章 血透室工作人員職責血液凈化室主任工作職責1、在院長及分管副院長領導下，具體負責組織血液凈化室的工作。2、主任負責全面管理工作和質量監控工作，定期查房，解決臨床疑難問題，主持危重患者的搶救工作。3、負責制訂科室的工作計劃、業務建設

6、計劃，并組織實施，經常督 促檢查，按要求總結工作情況向上級主管部門匯報。4、監督及評估血液凈化室的透析質量；依透析規范化要求制定并實施透析室的管理規程。5、負責科室的政治學習、行政管理工作，做好考勤、考績、考德的 監督工作。6、組織科室職工學習業務技術，開展新技術、新方法，及時總結經 驗，不斷提高技術水平和服務質量。7、督促科室醫護人員認真執行各項規章制度，遵守操作規程，愛護 儀器設備，做好保養維修及消毒隔離，確保安全，嚴防差錯事故的發 生。8、積極組織科室醫護人員完成院領導下達的各項任務。9、安排醫療、教學、科研，組織業務學習和技術考核。10、聯系本院各科室的危重患者的透析搶救， 及與外院血

7、液凈化室的 技術和經驗交流。血液凈化室護土長工作職責1、血液凈化室護士長在護理部、科主任的領導下，全面負責血液凈 化中心的管理工作。2、安排、督促、指導護士完成維持性血液透析的常規工作，了解護士對工作的責任心，檢查規章制度的落實情況、操作程序及消毒隔離執行過程。3、制定新護士、進修護士、實習護士的培養計劃，負責專業技能培訓的理論和實踐的考核，負責護理教學和科研工作。4、掌握患者的思想動態和病情變化，與患者及家屬溝通，鼓勵患者樹立對疾病的治療信心，督促家屬關心患者。5、根據醫囑安排患者的透析時間和機器；參加對透析患者的健康教育活動，增進醫患關系。6、做好透析室的各類物品保管，負責透析器材的登記和

8、申領。7、與工程師加強工作聯系，定期進行透析機、水處理機的大消毒。8、定期督察各項規章制度的落實情況，特別是消毒隔離制度的執行情況，防止各類醫源性感染的發生。血液凈化室醫師工作職責1、以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務質量。2、嚴格執行各項規章制度和操作規程，提高醫療技術，減少醫療差錯，杜絕醫療事故。3、堅持崗位責任制，醫師、護士、技師不得擅離職守。4、醫師要嚴格掌握血液凈化治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液凈化治療的實施和對危重病人的搶救。5、醫師在透析前后要認真進行診斷、治療和特殊操作，及時下達醫囑；定期為病人進行相關化驗檢查。6、每日對每班病人巡診一次，對危重病

9、人隨時診察。7、認真書寫病歷等醫療文件，填寫特殊報表，做好交接班工作，及時進行傳染病的疫情報告。8、定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。9、參加值班、急診、門診、會診及出診等工作，組織臨床疑難病歷討論，決定患者的院內會診或轉科轉院。10、加強學術交流，參與國內外新技術、新療法的學習，不斷提高專業技術水平，對新技術的開展應做到有指征、有把握、有準備；開展科學研究工作，做好資料積累，及時總結經驗；定期進行技術培訓工作，開拓技術視野。11、擔任教學工作，加強進修生的管理和培養，指定專人教學，不盲目放手。12、負責血液凈化中心與醫療有關的對外聯絡及對患者的宣教工作。血液凈化室護士工作職責1、

10、血液凈化室護士應在?？漆t師指導及護士長領導下工作，負責血液凈化室患者日常透析期間的護理及患者的管理。2、認真遵守醫院各種規章制度，各項護理工作制度和操作規程，準確及時地完成各項護理工作及技術操作。3、 正確執行醫囑，遵循醫師的診治計劃并制定相應的透析護理計劃，協助醫生做好各種診療工作。4、透析過程中，經常巡視患者，密切觀察患者病情，并及時記錄，有問題及時發現并處理。5、了解患者病情、飲食、生活等情況，為患者進行相關指導，積極開展各種形式的健康教育，作好患者的飲食管理和生活指導。6、保持血液凈化室整潔，維護血液凈化室秩序，為患者創造清潔、舒適、整齊、安靜的治療環境。7、做好血液凈化室的消毒隔離及

11、物品請領、管理。8、積極參加業務學習，認真學習新技術，不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質的透析創造良好條件。血液凈化室技師工作職責一、血液凈化室技師資格要求：1、 20 臺以下透析機的血液凈化室，可由本單位工程技術人員兼任。2、工程技術人員需要具有中專以上學歷。3、工程技術人員應具備機械和電子學知識及一定的醫療知識，并經過相應培訓。熟悉血液凈化室透析機和水處理設備的性能、結構、工作原理和維修技術，并負責其日常維護，保證正常運轉；負責執行透析用水和透析液的質量監測，確保其符合相關質量的要求；負責所有設備運行情況的登記。二、血液凈化室技師工作職責：1、負責本室所有儀器、設備的管

12、理、維修、調試，定期進行保養、消毒，發現問題及時報告。2、嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。3、負責制定購買設備零配件計劃，保管好設備零配件及維修工具。4、負責所有設備運行情況的登記。血液凈化室保潔員工作職責1、在護士長領導下和護士的指導下進行工作。2、負責血液凈化室所屬的全部室內、環境衛生，保持其清潔整齊。3、負責醫用垃圾和普通生活垃圾的處理。4、負責污染衣物及被服的換洗工作。5、負責血液凈化室上取、下送的各項工作。6、負責透析液的輸送準備工作。第三章主班（A1）護士工作職責1、每日配透析液及肝素鹽水，標記明確。2、 負責患者管路沖洗及上下機，設置透析數據，定期監測生命體征。3、備下次透析

13、前用物（穿刺包、一雙消毒手套、兩根穿刺針、一根止血帶、創可貼、置管病人另擺放5ml 注射一副、一塊敷料貼、兩瓶鹽水） 。4、每日透析患者所用的藥品，如：肝素、促紅素，并負責收集寫清姓名，放于治療車上。5、檢查搶救車、心電監護儀、氧氣瓶、吸引器等設備，保證搶救設備處于備用狀態。6、每日清點無菌物品。7、保持治療車的清潔并整理用物，隨時添加所需要物品。8、保持治療室的整潔有序，并督促檢查護理員的工作。9、嚴格執行當天的醫囑。第四章 A2 班護士工作職責1、自己分管的病人，及時為病人穿刺治療，設定、記錄各項參數。2、本組病人上機后及時核對。核對內容為：血流量、超濾量，鈉濃度、溫度、肝素用量以及機器運

14、轉情況。3、負責本組病人上機后的所有護理，包括：至少每半小時巡視一次，至少每小時測量一次生命體征，透析情況及病人的觀察和記錄，協助病人進餐、飲水、嘔吐及大小便等。遇有自己分管的病人出現病情變化時，及時通知值班醫生，并配合醫生的搶救、處理。4、負責透析病人的健康教育。5、協助活動不便的病人到位、就坐及離開。并管理好自己分管病人的家屬。6、負責擺放下午和次日透析病人的管路。7、負責自己分管病人治療、用藥情況。第五章 血液凈化室醫療管理制度1、血液凈化室由科主任領導，由護士長負責管理，主治醫師和技師給予必要的協助。2、實行患者實名制管理，制定嚴格的接診制度，建立規范合理的透析診療流程。3、工作人員必

15、須嚴格執行各項規章制度，具有高度責任心，堅守工作崗位。嚴禁擅離職守，做到“三心”：對患者服務熱心、觀察病情細心、處理問題耐心。注意觀察患者透析時狀況，及時處理問題。4、凡進入血液凈化室的工作人員必須著工作服、戴工作帽、換工作鞋；醫務人員進入清潔區應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫療護理常規和診療規范。5、血液透析室使用的醫療設備、醫療耗材、醫療用品等符合國家標準，并按照國家相關規定進行使用和管理。6、嚴格執行消毒隔離制度、手衛生制度、相關診療技術規范和操作規程、設備維護和保養制度等。7、根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測， 確保符合質量要

16、求；每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍；并將上述記錄登記保存。8、設立隔離治療間或隔離區域，配備專門的透析操作用品車、搶救車等。對乙型及丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員相對固定。9、為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。10、建立良好的醫患溝通渠道，按照規定對患者履行告知手續，維護患者權益。11、 建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、 透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。12、醫療廢棄物管理應當按照醫療廢物管理條例及有關規定進行分類和處理13、血液凈化室原則上一律謝絕探視、陪伴，家屬請在門外等候，未經允許不得進入，

17、以免增加感染機會。如需要進入時，需穿隔離衣、換拖鞋。14、 提高警惕重視安全保衛工作，注意防火、防盜、 防破壞、 防事故。隨時注意消除隱患；制定及執行各種應急預案。第六章 醫療制度1、對首次透析的患者做好知情同意書的填寫并簽字。2、正確執行醫囑和各項診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等情況，對患者進行相關指導，透析病歷按規范書寫。3、提前到崗，做好病人治療前的透析時間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的設置及復查項目等上機前的設定并填寫。4、接待患者態度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽取患者主訴，對患者認真負責，做到不離崗，隨叫隨到，對危重患者做好搶救準備。5、監督患者按時服藥，定期復查相關項

18、目，做好出院病人隨訪并記錄。6、積極參加業務學習，認真學習新技術，不斷豐富血液凈化方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質的透析創造良好的條件。第七章 血液凈化室護理管理制度1、在科主任指導下，由護士長負責護理管理，主治醫師和技師給予必要的協助。2、嚴格執行各項規章制度和操作常規，嚴格遵守無菌操作規程。3、血液凈化室工作人員必須具有高度責任心，堅守工作崗位。4、進入透析室須穿工作服、戴工作帽、換工作鞋、操作時戴口罩。5、每個護士負責5 6 臺透析機，注意觀察病人透析時狀況，及時發現問題并按醫囑給予處理。6、保持環境清潔、整齊、舒適、安靜。7、定期進行透析用水、透析液的監測。8、備齊急救儀器設備和

19、用物，專人負責每日清點、填充。9、乙肝、丙肝等病人，透析后的器械、用物嚴格消毒，消耗品焚燒處理。第八章 護理制度1、在護士長領導下做好各項工作。2、認真遵守醫院各項規章制度及操作規程。嚴格執行無菌操作，嚴防交叉感染。3、正確執行醫囑，制定相關的護理計劃，協助醫生做各項診療工作。4、透析過程中經常巡視患者，密切觀察患者病情，有問題及時處理同時做好護理記錄。5、了解患者病情、飲食、心理等情況，為患者進行相關指導，積極開展各種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導。6、保持透析室環境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。做好消毒隔離及物品的管理。7、積極參加業務學習，認真學習新技術，不斷豐富血液透

20、析方面的理論及實踐知識，為患者接受高品質的透析創造良好的條件。第九章 血液凈化室質量監控制度1. 以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務，不斷提高服務質量。2. 嚴格按照血液凈化的無菌操作規程進行操作。3. 進入科室應保持安靜，室內定期進行消毒，做空氣培養并記錄，進入血液凈化室應更衣，換鞋，戴帽子，戴口罩，嚴格洗手。4. 對血液透析機定期消毒、嚴格監測，并責任到人。5. 堅持崗位責任制，醫師、護士不得擅離職守。積極巡視透析室，密切觀察患者病情，認真記錄，發現異常情況及時處理、6. 醫師嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救。7. 醫師在透析前

21、后要認真檢查病人并做好醫療文件的書寫，填寫特殊報表，做好交接班工作。8. 認真執行各項護理工作制度和操作規程，準確及時的完成各項護理工作及技術操作，并認真做好各種登記和記錄。9. 嚴格查對制度，護士執行醫囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復查，并做好次日的工作準備，發現問題要及時報告。10. 定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。11. 加強學術交流，開展科研工作，不斷提高專業水平，對新技術的開展應做到有指征、有把握、有準備。12. 加強進修生的管理和培養，制定專人教學，不盲目放手。13. 愛護公物，室內器械、物品均有專人負責，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。14. 制定用

22、水、用電緊急工作預案，定期對血液透析機及相關設備進行檢查維修，確保病人的透析安全。15. 做好透析患者的整體化護理，加強心理護理與飲食管理，積極進行健康教育。維護血液凈化室秩序，為患者創造清潔整齊安靜舒適的治療環境。第十章 水處理間規章制度1、水處理間應該保持干燥，水、電分開。每半年應對水處理系統進行技術參數校對。此項工作由生產廠家或本單位科室兼職技師完成。2、水處理設備應該有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。每一臺水處理設備應建立獨立的工作檔案，記錄水處理設備的運行狀態，包括設備使用的工作電壓、水質電導度和各工作點的壓力范圍等。3、水處理間設定在清潔區，工作人員更換工作鞋后方

23、能進入水處理間。4、保持地面清潔，每天進行空氣消毒1 次，每次1 小時。節約用水，每天透析機消毒結束后及時關閉水源。5、注意安全，嚴禁外人進出水處理間，清洗結束后及時關閉水泵電源，水處理間門上鎖。6、定期對水處理系統進行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗樹脂軟化罐，每周三、六清洗碳罐。7、消毒(0.3%過氧乙酸1000ml)間隔半年進行一次。消毒程序按廠家要求進行。8、水濾過芯更換根據潔凈度及水表壓力決定，一般每月一次。9、每周檢查并記錄透析用水的電導度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統各部位的細菌培養，每季度內毒素檢測一次，每年進行一次微量元素的檢測，水質符合國家血液透析和相關治

24、療用水 (YY0572-2005)行業標準。第十一章透析液和透析用水質量檢測制度1、做好水處理設備的維護與保養。2. 做好透析用水水質和透析液的監控：1) 、 透析用水每月進行1 次細菌培養，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數不能超過200cfu/ml 。2) 、 透析液每季度進行一次細菌培養，采樣部位為透析液進入透析器的位置，細菌數不能超過200cfu/ml 。3) 、每季度進行一次透析用水內毒素檢測，采樣部位同上，要求內毒素 <2EU/ml。4) 、定期進行透析液電解質的檢測，留取標本方法同細菌培養，結果應符合規定。5) 、 透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游

25、離氯檢測至少每周進行一次，透析用水必須符合中華人民共和國醫藥業標準血液透析和相關治療用水(YY0572-2005)的要求，并參與2008年AAMI標準。第十二章血液透析室配液間工作制度1 由專人負責透析液的制備工作。2、禁止無關人員隨意進入。3、配制透析液必須戴口罩帽子、穿工作服及更換拖鞋。4、嚴格執行透析液配制流程并記錄。5、 A B 液配制用攪拌桶及10L/20L 透析液桶標識清晰并保持清潔。6、 A B 液配制完成后，用反滲水沖洗攪拌桶并控干加蓋。更換濾芯及關閉電源。7、 10LA 液桶用完即用反滲水清洗控干備用，10L/20LB 液現配現用不過夜，用后用反滲水清洗控干備用。8、每月做空

26、氣培養一次記錄。9、每日紫外線照射及地面濕式拖洗兩次，每次紫外線照射一小時并記錄。10、每月對透析液進行檢測(離子濃度、細菌培養)，并作好記錄。11、下班時關水及關電源。第十三章血透患者登記及病歷管理制度1、科室配備電腦及上網條件，在完成每例血液透析治療后3 日內，登錄“全國血液凈化病例信息登記系統”按要求進行病例信息報送，如實登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯系電話等。2、保證血透病歷的完整性，1 份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫囑、臨時醫囑、化驗黏貼單、談話簽字單。3、血透醫生接診新病人后必須認真詢問病史、仔細體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療

27、知情同意書，8 小時內必須書寫首次透析病程記錄， 以后根據病人的病情變化、實驗室和影像學檢查結果書寫病程記錄，至少每月1 次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗檢查單，長期醫囑要體現出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。4、血透護士必須按要求認真完整填寫血液凈化記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數、不良反應、透析時用藥情況等。5、 長期血透病人的病歷資料每透析30 次整理歸檔一次，臨時血透病人終止透析及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存 30 年。6、科室成立血透病歷質控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規范性進行檢查，并進

28、行相應整改。第十四章冰箱管理制度1、冰箱定位放置，專人管理。2、冰箱僅用于存放需要低溫保存的藥品和醫用物品，不得存放其他物品。3、按規定每日監測冰箱溫度，并作記錄。4、冰箱內藥、物品分類放置，并按效期先后順序排列和取用。5、每周對冰箱內的藥品進行清理檢查，確保無過期、失效、變質藥品。6、每周對冰箱進行清理擦拭消毒，并作記錄。7、定期進行除霜處理，保證藥品外包裝無潮濕發霉現象。第十五章血透室庫房管理制度1、血透室庫房設在清潔區，進入庫房前先更換工作鞋，分設干濕庫房，透析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫房。其余物品存放在干庫房，各種物品按類存放。2、庫房物品要建賬，做到登記賬目及時，保證物品賬目準

29、確，賬物相符，每月必須清點一次。3、注意安全，庫房內嚴禁私拉亂接電源及用電器，保持通風、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴禁煙火。4、庫房內不得存放私人物品。5、庫房內物品由護士長負責管理，護工負責領取，做到按月有計劃領取，控制支出，防止浪費，避免變質、過期。6、各種物資未經批準不得外借，不準私用。7、庫房門要隨時上鎖，下班前注意檢查。第十六章血液透析室接診制度1、對于第一次透析的患者或由其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢測。2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液凈化室有關傳染病控制的相關規定，并簽署治療知情同意書。透析器復用

30、本院禁用，使用一次性透析器。3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標識。4、首次透析的患者由主管醫師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和計量、透析頻率等。5、告知患者要注意透析期間體重增長情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫師或接診護士及時調整。6、長期病人由接診護士接診后稱體重、測血壓、脈搏，能夠自行計算脫水量的病人可直接進入透析間，不能自行計算脫水量的由護士根據透析單位上的透析前體重和干重計算脫水量。7、如果病人血壓明顯低于基礎血壓或嚴重高血壓時，護士不能擅自上機，要請示醫生，進行處理。第十七章患者登記制度1、建立門診/ 住

31、院病歷，完成入院登記工作，保證登記準確無誤，記錄完整。2、新入患者應登記姓名、性別、年齡、診斷、家庭住址及聯系方式，有問題時及時聯系通知。3、新入的患者，安排固定的透析機，保證機器號與患者床單元號相符，并登記備案，建立透析記錄。4、規律透析患者登記姓名性別、年齡、診斷、透析號、透析次數、機器號，并有透析記錄。5、建立患者檔案，方便與患者相互聯系。第十八章透析器材提取使用制度1、嚴格執行查對制度，遵醫囑統計本班透析所需透析器材的數量、型號。2、由兩名護士共同到倉庫提取透析器材。3、提取透析器時注意檢查透析器材有無過期及破損等現象。4、發現異常情況，如：透析器材超過有效期、包裝破損、透析器破裂等及

32、時向護士長匯報并及時登記于透析器材不良反應記錄本上。5、提取完成后由兩名護士共同核對并登記與透析器材使用記錄本上。第十九章血透室醫務人員培訓制度為了保障血透患者的治療質量和安全，進入血透室工作的醫務人 員需進行專業培訓，具體措施如下：1、血液透析從業醫生、護士和技師需接受 36個月的專業培訓，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。血液透析醫師培訓要求：在上級醫師指導下，參與不少于30 例腎臟疾病和50 例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于20 例的血液透析導管置管手術的助手工作，并經考核合格；在上級醫師指導下，參加對血液透析患者的全過程管理，包括治療前評價、診斷性檢查結果解釋、血液透析

33、通路建立和并發癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發癥處理、重癥透析患者的處理和透析質量的監控與評價。1、血液透析護士培訓要求：在上級護師指導下，參與不少于100 例次血透的管理，并經考核合格。其中內瘺穿刺不少于100 例次，導管護理不少于50 例次；在上級醫師和護師指導下，參加對血液透析患者的全過程管理，包括治療前評價、診斷性檢查結果解釋、血液透析通路并發癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發癥處理、重癥透析患者的處理和透析質量的監控與評價。2、每個月科室組織進行一次血液透析專業知識學習。3、每34年一次輪換到上級醫院或各種培訓班學習。

34、第二十章血透室急救設備管理制度1、搶救車及搶救儀器定位放置。2、搶救車內的物品、藥品放在車內指定位置。每個抽屜上都有物品的標識。3、每班定時查對搶救車內物品，定期測試心電監護儀及除顫儀并記錄， 保證搶救設備功能完好，物品、 藥品在有效期內。近效期的物品、藥品應及時使用或更換；發現的器械問題應及時通知相關部門維修。4、搶救車內的物品、藥品僅供搶救時使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結束責任護士應及時在本班內補齊。5、所有的電器設備應由設備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。記錄在設備科備案。6、所有護士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機制及

35、用法。7、每位護士有責任保持搶救車內物品清潔、整齊、定位放置。8、搶救車專人負責管理。第二十一章血透室設備維護制度一、血透機的維護保養1、為每一臺透析機建立檔案，內容包括透析機出廠信息、操作運轉和維修記錄。2、 透析機每天早上應該進行自檢，自檢全部通過以后方可進行治療，不允許人為跳過自檢程序。3、每個治療班次之間應該進行透析機的內外消毒。4、每天治療結束時必須按廠家要求進行透析機的脫鈣、消毒。5、每個月對透析機的狀況進行檢查校準，包括配比的透析液PH值,電導率，漏血報警，氣泡監測，確保對患者的安全。二、水處理設備的維護保養1、為水處理設備建立檔案，內容包括水處理設備出廠信息、消毒和沖洗記錄、問

36、題和維護保養記錄。2、定期對水處理系統進行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。3、脫鈣（20%宇檬酸2.6L）、消毒（3.5%過氣乙酸300ml）間隔一月進行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進行。4、水濾過芯更換根據潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。5、每日檢查并記錄透析用水的電導度、硬度、氯含量，每月進行水處理系統各部位的細菌培養和內毒素檢測，每年進行一次微量元素的檢測，水質符合國家血液透析和相關治療用水（YY0572-2005）行業標準 。第二十二章血液凈化設備的維護和保養1、血液透析機要有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。2、血液透

37、析機應該處于良好運行的工作狀態，每一臺血液透析機應當建立獨立的運行檔案記錄；每半年應該對血液透析機進行技術參數的校對。此項工作由機器的生產廠家或本單位兼職技師完成。3、每次透析后應該校準血液透析機的工作參數，按照生產廠家的要求進行消毒，化學消毒或熱消毒。4、每個月應該對設備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設備消毒劑的濃度等。第二十三章血透室醫療垃圾管理制度1、科室設立專門醫療垃圾存放處，凡醫療垃圾均需裝入加蓋的污染 桶內，并做到垃圾袋每日定時更換，污物桶每天定時清潔消毒。2、科室應醫療廢物進行分類放置，并裝入統一的專用垃圾袋，其中 特殊危險醫療廢物使用紅色垃圾袋、一般醫療廢物使用黃色垃圾袋、

38、 生活垃圾使用黑色垃圾袋。3、科室將醫療廢物分裝處理完畢后，由護工將醫療廢物按放置時間、 地點、專人轉運到指定的收置地點?？剖易o工應與收置醫療垃圾的工人做好交班、登記，雙方簽字。4、使用過的一次性注射器針頭或銳器不應和其它醫療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進行集中統一焚燒。 一次性血透管理、透析器放 入黃色醫用垃圾袋，由醫院集中統一進行焚燒。5、禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。6、禁止在運輸過程中丟棄廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療 垃圾，或將醫療垃圾混入其它廢物和生活垃圾。加強監督、定期檢查。第二十四章血透室醫療廢棄物處理規范、流程損傷性廢物 如醫用針頭、玻璃安26感染性廢物 如：棉球、棉

39、簽、沙醫用廢棄物裝入醫用垃圾袋專人專車運送醫院統一燒毀處理第二十五章血透室護理質量檢查標準1、各種規章零制健全，各級人員職責明確。2、室內布局合理，物品陳設規范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。3、嚴格執行消毒隔離制度及出入管理制度，進入血透室必須更衣、換鞋，室內每日空氣消毒1 次，每次2 小時。地面和室內用具每日消毒液擦拭23次。4、各項操作嚴格遵守無菌技術操作原則，對透析器、透析管保持良好的護理、專人專用。管道系統接頭牢固，無滑脫。透析前及透析后測體重及血壓、脈搏并記錄。透析過程中密切觀察病情，無透析并發癥。5、透析護理記錄單記錄應客觀、及時、真實、準確、完整。熟練掌握透析機器性能，

40、有專人負責，定期檢修。6、對透析病人應有全面系統的健康教育，使病人掌握有關透析的知識，教會病人自護技巧。7、每月作透析用水細菌培養和每季度內毒素檢測一次；每月作空氣培養； 每月對物體表面及工作人員手作細菌總數培養并對所有檢測結果作記錄。第二十六章血透室準入制度和技能標準1、衛生部規定血液透析室應在二級以上醫院經衛生行政部門審批才能設置。2、血液透析室應具備透析治療區、水處理間、治療準備室、接診區、醫務人員辦公室等基本功能區。3、血液透析室應具備質量合格的透析機、水處理裝置、雙路供電系統、搶救設備等。4、血透室從業醫師、護士、應接受不少于3 個月以上血液透析專業培訓，衛生員需經醫院有關部門的崗前

41、培訓。5、血透室護士應嚴格執行各大項操作規程，熟練掌握血液透析機操作并且有嫻熟的血管穿刺技術，定期巡視病人及機器運轉。6、血液透析室必須建立并嚴格執行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關技術操作規范、設備運行記錄及檢修制度、垃圾處理制度及緊急意外情況處理預案等制度、規范。第二十七章醫務人員職業安全管理制度1、建立人員健康檔案，定期進行健康檢查，必要時注射乙肝疫苗，保障醫務人員的職業安全。2、提供必要的防護用品，包括手衛生設施，合格的防護用品如口罩、帽子。3、血液透析室工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門。4、定期

42、對工作人員進行職業防護教育，提高職業防護能力和處理水平。5、操作中應嚴格遵守醫務人員手衛生規范，穿戴個人防護裝置。（ 1）醫務人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒劑擦手。（ 2）醫務人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時，應脫下手套，并進行洗手或快速手消毒。（ 3）醫務人員在進行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機等操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套。（ 4）在接觸不同患者時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（ 5）以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后

43、； 開始操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。1、處理醫療污物或醫療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。2、預防銳器傷的措施（ 1）使用后的針頭，銳器應放于銳器盒內。（ 2）禁止用手彎曲被污染的針頭。（ 3）禁止雙手回套針帽。（ 4）禁止用手分離使用過的針具和針管。（ 5）禁止重復使用一次性醫療用品。第二十八章發生職業暴露的處理措施1、被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時，應立即先用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。2、發生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等

44、損傷應當輕輕由近心端向遠心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如用 70%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。3、發生職業暴露后的報告流程，發生職業暴露后，應在第一時間報告科主任、護士長，同時報告院感科。處理完后填寫醫務人員職業暴露登記表，交醫院感染管理辦公室備案。感染辦根據暴露人員的具體情況指導相應的預防用藥。4、被HBVg HCVffi性一患者血液、體液污染的銳器刺傷推薦在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者都于13月后再檢查，仍為陰

45、性可予以皮下注射乙肝疫苗。第二十九章血液凈化室設備設施及一次性物品管理制度1、每臺透析機設有編號及建立維修登記本，日常保養與消毒按照廠家工程師要求執行，出現故障時由廠家的相關技術人員維修，并登記故障原因及排除方法。2、每日對水處理機表面進行擦拭，巡視水處理機的運轉情況，每日監測電導率，每周監測水硬度及殘余氯，并記錄，每季度進行細菌內毒素的檢測，記錄存檔，每半年至一年由廠家對水處理系統進行消毒，有維護及消毒記錄。3、每周檢查監護儀、除顫儀、心電圖機運轉是否正常并登記，如有故障，及時排除，并登記故障原因及排除方法。4、建立空氣凈化消毒機使用登記本，定期維護并有記錄。設備由廠家定期清洗與更換。5、物

46、品在有效期內使用。消毒藥劑，放于陰涼處，遠離易燃易爆物品，保證清潔衛生。6、一次性使用的醫療衛生用品由藥劑科統一采購，臨床科室不得私自采購和試用。7、一次性使用的醫療用品只能一次性使用，嚴禁重復使用和回流市場。8、使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損，過了有效期和產品有不潔等不得使用；使用時若發現熱源反應、感染或其他異常情況，應立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果；所涉及的一次性使用醫療衛生用品的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫院感染管理科、藥劑科以及該產品采購部門。9、一次性使

47、用無菌醫療用品使用后，按國務院醫療廢物管理條例規定處置。第三十章血液透析室工作人員手衛生制度1、工作人員在接觸患者前后應洗手或用快速手消毒液擦手。2、工作人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應帶手套，離開透析單元時應脫下手套。3、工作人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時應帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機。4、在接觸不同患者、進入不同透析單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒液擦手。5、以下情況應強調洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個人保護裝置后； 開機操作前或結束操作后；從同一患者污染

48、部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜、破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。6、工作人員在進行非無菌操作時盡量勿帶手套，進行無菌操作時一雙手套護理一位病人。第三十一章血透室消毒隔離制度1、血液凈化室必須劃分清潔區、半污染區和污染區。2、血液凈化室工作人員從專門的工作人員通道進入更衣室，更換專門的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區域換工作鞋后方能進入透析室， 血液凈化室工作鞋地一律不準外穿。進入污染區必須衣帽穿戴整齊，離開污染區時，應換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進入血液凈化室。3、病人從專門的病人通道進入候診區，更換拖鞋后進入血透

49、室。4、新病人首次透析前，必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結果。每隔6 個月進行肝炎標志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復查。5、乙肝、丙肝患者分機隔離透析，配備感染患者專門的透析操作用品車。 護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器有相應標識。6、在透析單元之間設置速干手消毒液，工作人員在操作應該嚴格遵守醫務人員手衛生規范。7、治療車不能在傳染病區和非傳染病區交叉使用。8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管進行肝素封管。9、每次透析結束后，如沒有肉眼可見

50、的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒液擦拭，如血液污染到透析機，立即用2000mg/L濃度的含氯消毒液擦拭。10、每班透析結束對機器內部管路進行消毒。11、病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專門的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人發放一雙，不混用，每周用含氯消毒液浸泡消毒。12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路預充后必須在4 小時內使用，超過時間必須重新預充。13、廢棄的一次性物品分類處理，裝黃色醫療垃圾袋，由專人送到指定的醫療廢物處理地點。14、治療室、透析室內應清潔、干燥，地面每日用含氯消毒液濕式清掃 2 次，每天治療結束后循環消毒機空氣消毒2 小

51、時，每日2 次，并做好記錄。清晨病人透析前開窗通風1 小時。15、血壓計袖帶、血管鉗每周用1： 500 含氯消毒液浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統一清洗消毒，做到一人一換。16、 工作人員應每年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應該接種乙肝疫苗。第三十二章隔離透析治療室的消毒隔離制度1、工作人員進入室內應穿工作服，專用鞋。2、操作前應戴口罩、帽子，嚴格執行無菌操作。3、隔離室分兩個區：B區為乙肝表面抗原陽性區，C區為丙肝抗體陽 性區。醫護人員相對固定，乙肝與丙肝不得交叉治療與護理。4、空氣消毒法：每日空氣消毒機定時消毒二次，每次2 小時，必要時臨時開機。清晨開窗通風1 個小時。5

52、、 地面每日濕式清潔2 次， 拖布專用，消毒液為0.5g/L 的含氯制劑。6、患者走獨立隔離通道，所有用品、器械均專病專用。7、室內一切棄物（包括透析液桶）均視為醫用垃圾，一并做特殊標記焚燒。8、血壓計袖帶、止血鉗、巾鉗子清洗消毒在本室內進行。9、每月空氣培養一次并記錄。第三十三章血液透析室的醫院感染管理制度（試行）1、科室成立醫院感染管理小組，嚴格執行醫療機構血液透析室管理規范 ，負責制定各項醫院感染管理制度與措施。2、科室設置在清潔、安靜的區域，配備空氣消毒設施。布局合理，內設普通病人透析間（區）、隔離病人透析間（區）治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室，各區劃分明確，嚴格管理

53、。3、 病人在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關病原學檢查，并定期復查。傳染病患者應當在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并采取相應的消毒隔離措施。急診病人應專機透析。4、 醫務人員進行診療操作時應嚴格遵循無菌技術操作和手衛生制度、遵循標準防護原則。加強自身防護，穿防護衣、戴手套，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時，應戴面罩及口罩。為不同病人進行操作時，必須更換手套。5、建立健全消毒隔離和質量控制制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測； 加強透析液制備過程和進出透析機的透析液、透析用水等質量監測；定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，詳細記錄備查。6、嚴格執行一次性使用無菌醫療

54、用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復使用。7、加強醫院感染病例的監測，應觀察并記錄患者每次透析時的臨床情況， 對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施，做好相應的管理及監測并及時報告。8、工作人員定期接受體檢，加強職業衛生防護，必要時注射乙肝疫苗。9、嚴格探視和陪護管理，進入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意手衛生。10、每次透析結束后應更換床單、被單，對透析治療區內所有的物品表面及地面進行清潔或消毒。11、每月對透析單元做環境衛生學監測：空氣、物體表面及醫務人員手監測。每月對透析用水和透析液生物檢測，每季度透析用水內毒素檢測， 每年對透析用水化學污染物檢測，符合國家標準方可從事血液透析治療。12、醫療廢物管理應嚴格按照醫療廢物管理條例及有關規定進行分類、處理。透析廢水應排入醫院污水系統。13、 醫務人員如發生銳器傷或職業暴露時應立即按醫務人員職業暴露標準操作規程進行局