1、知st'里.曲甫育曲曾雷離吉舌肯內(nèi)附件1醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)檢查表序號檢查工程具體內(nèi)容檢查方式存在問題備注一醫(yī)保治理制度建立情況1.是否建立醫(yī)保部門工作責(zé)任、病歷審核、特殊病治理、處方管理、獎懲等制度現(xiàn)場查驗醫(yī)院及其科室簽署醫(yī)保協(xié)議以來建立的醫(yī)保相關(guān)文件羅列出缺少的制度等二門、急診就醫(yī)治理情況2.開具的處方是否符合?處方管理方法?要求,是含存在重復(fù)處方、無診斷處方、大處方、分解處方等違規(guī)情況抽查2021年1月1日至2021年6月30日醫(yī)保門診處方100份,缺乏100份的向前順延統(tǒng)計出各種違規(guī)情況的百分比等重復(fù)處方指參保人門急診就醫(yī)時,同f在不同處方中使用同一藥品,或者在不同天的處方中使

2、用同一藥品藥量出現(xiàn)重疊的情況；分解處方指以同一診斷一日之內(nèi)為同一個病人開出兩張以上包括兩張?zhí)幏?.用約后龍明顯超量、超限級制等違規(guī)情況抽查2021年1月1日至2021年6月30日醫(yī)保門診處方100份,缺乏100份的向前順延,并組織開展專家評審統(tǒng)計出各種違規(guī)情況的百分比等超限級制開約的界定應(yīng)組織處方專家評審；超量開藥指處方用藥急性疾病超過3日量、普通慢性疾病超過7日量、患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的,超過30日量4.急診留觀的病人治理是否符合醫(yī)政要求抽查2021年1月1日至2021年6月30日醫(yī)保急診留觀病歷30份,缺乏30份的向前順延,并組織開展專家評審統(tǒng)計出不符要求的百分比

3、等病歷專家評審中發(fā)現(xiàn)以下情況的即視為不合格病歷：無入觀、出觀記錄；無醫(yī)師巡視或護士護理記錄；無醫(yī)囑；留觀時間超過72小時；不符合急診留觀收治標(biāo)準(zhǔn)抽查2021年1月1日至2021年6月住院就醫(yī)治理情況5.住院期間檢查、治療、用藥是否符合規(guī)定統(tǒng)計出各種違規(guī)30日醫(yī)保住院病歷50份,缺乏50份的向前順延,并組織開展專家評審情況的百分比等重復(fù)檢查指不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程,非病情或非疾病需要重復(fù)使用醫(yī)療儀器設(shè)備對參保人進行檢查或是對外院可以參考的檢查結(jié)果不認(rèn)同,重復(fù)進行檢查；過度檢查指普通設(shè)備檢查能明確診斷的,再利用高檔設(shè)備進一步佐證或是在參保人臨床治療過程中,可以使用單項檢查的,硬性規(guī)定開全

4、套檢查工程；重復(fù)治療指非病情需要重復(fù)使用相同或療效相近的治療方案對參保人進行治療；過度治療指向參保人過分渲染某些疾病的危害性、新開展工程的先進性,擴大治療、手術(shù)的適應(yīng)癥,誘導(dǎo)參保人接受相應(yīng)治療或是過度使用進口、高檔醫(yī)用材料,/、考慮國產(chǎn)、進口醫(yī)用材料的性能價格比以及患者的經(jīng)濟承受水平三住院就醫(yī)治理情況6.是否存在掛床、輕病、分解住院、冒名住院等違規(guī)問題現(xiàn)場查驗醫(yī)保系統(tǒng)中顯示的在院參保人有無在院事實及其身份的真實性.抽取2021年1月1日至2021年6月30日醫(yī)保住院病歷50份,缺乏50份的向前順延,并組織開展專家評審統(tǒng)計出各種違規(guī)情況的百分比,并統(tǒng)計出各種違規(guī)情況涉及的人次、金額等掛床指為參保

5、人辦理住院手續(xù),但未為參保人建立住院病歷,或已建立病歷但未發(fā)生住院事實.分解住院指讓未到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人辦理出院,從而導(dǎo)致參保病人在一定時間內(nèi),因上次住院的病情尚未到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)而需要重新入院治療7.是否簽署知情同意書抽查2021年1月1日至2021年6月30日醫(yī)保住院病歷50份,缺乏50份統(tǒng)計出違規(guī)情況的百分比等每份病歷均應(yīng)簽署知情同意書,使用了自費工程的應(yīng)針對該工程簽署專門的知情同知識就是力量E的向前順延;古帝大曹育啻吉青1商,意書；知情同意書無患者家屬簽名無效四收費情況8.住院費用結(jié)算和收費是否符合規(guī)定,是否存在多收、亂收、掛靠收費等違規(guī)情況現(xiàn)場核查醫(yī)院收費系統(tǒng),抽取30個收費工程.抽

6、查2021年1月1日至2021年6月30日醫(yī)保住院病歷50份,不足50份的向前順延.現(xiàn)場調(diào)查是否將POS機提供應(yīng)其他醫(yī)療機構(gòu)、藥店使用.統(tǒng)計出各種違規(guī)情況的百分比,并統(tǒng)計出各種違規(guī)情況涉及的人次、金額等重復(fù)收費指向參保人重復(fù)收取醫(yī)囑上升的同一個診療工程或藥品費用；分解收費指把一個效勞工程已包含附帶工程分解成多個附帶工程向參保人進行收費,且收費總額超出該分解效勞工程收費標(biāo)準(zhǔn)的；多收費指超過醫(yī)囑上面的診療工程的次數(shù)或藥品的數(shù)量收費,向參保人多收費附件2醫(yī)療保險定點零售藥店檢查表序號檢查工程具體內(nèi)容檢查方式存在問題備注一醫(yī)保治理制度建立情況1.是否建立配購藥品的流程、服務(wù)公約、配售規(guī)定等制度,并進行

7、公示現(xiàn)場查驗藥店自簽署醫(yī)保協(xié)議以來建立的醫(yī)保相美義獻(xiàn)及公示情況羅列出缺少的制度等二非處方藥銷售情況2.有無套取現(xiàn)金現(xiàn)象通過結(jié)算銀聯(lián)系統(tǒng)抽取2021社保年度單日購藥金額超過900元的參保人10名,查驗其所購藥品的進銷存記錄是否吻合統(tǒng)計出套現(xiàn)的人次、金額等3.是否存在刷社保卡醫(yī)療保險卡換購非醫(yī)療保險藥或具他商品現(xiàn)場核查,必要時口采用喑訪；核查時怛應(yīng)/、少于半小時,請根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H挑選客流量較大的時間核查統(tǒng)計出違規(guī)情況的人次、金額等三處方藥銷售情況4.是否憑醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險處方銷售處方藥抽查2021年1月1日至2021年6月30日包含處方藥品銷售記錄50條,缺乏50條的1可前順延；現(xiàn)場核查

8、處方藥品后無相應(yīng)處方統(tǒng)計出違規(guī)情況的百分比等5.配售藥品是否超出處方藥J量抽查2021年1月1日至2021年6月30日包含處方藥品且有相應(yīng)處方的銷售記錄20條,缺乏20條的向前順延,核對處方藥品配售量是否超出處方劑量統(tǒng)計出違規(guī)情況的百分比等6.處方資料保存情況現(xiàn)場查驗處方藥品銷售登記本,并從中抽取2021年1月1日至2021年6月30日20條記錄的處方和相關(guān)單據(jù)保存情況統(tǒng)計出違規(guī)情況的百分比等四財務(wù)與結(jié)算治理7.出入貨單據(jù)調(diào)撥單、入庫單、銷售單據(jù)保存情況抽取2021年1月1日至2021年6月30日銷售的20個批號的藥品,現(xiàn)場查驗相應(yīng)的出入貨單據(jù)調(diào)撥單、入庫單、銷售單據(jù)統(tǒng)計出違規(guī)情況的百分比等8

9、.后龍將醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)提供應(yīng)其他醫(yī)、藥機構(gòu)使用現(xiàn)場調(diào)查是否將POS機提供應(yīng)其他醫(yī)療機構(gòu)、藥店使用統(tǒng)計出違規(guī)情況的人次、金額等附件3醫(yī)療保險治理機構(gòu)檢查表廳P檢查工程具體內(nèi)容檢查方式存在問題備注一對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的治理1、協(xié)議治理情況現(xiàn)場抽查住院醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書文本.羅列出有待改良的工作等2、監(jiān)督檢查情況現(xiàn)場調(diào)取2021社保年度巡查率和違規(guī)金額追回率指出工作存在的缺乏等巡查率=年度巡查次數(shù)/當(dāng)年定點醫(yī)藥機構(gòu)總數(shù)；違規(guī)金額追回率=年度追回違規(guī)金額/2021社保年度查處違規(guī)金額3、就醫(yī)審批流程是否健全及制度執(zhí)行情況現(xiàn)場查驗就醫(yī)審批流程制度文件.抽取2021年1月1日至2021年6月3

10、0日已通過審批的個例20例,查驗是否符合審批條件統(tǒng)計出違規(guī)情況的百分比等二醫(yī)療費用/y-rpn4、醫(yī)療費用審核、結(jié)算、支付的崗位設(shè)置、工作流程、制度建設(shè)等現(xiàn)場查驗醫(yī)療費用審核、結(jié)算、支付的崗位設(shè)置、工作流程、制度建設(shè)有關(guān)文件羅列出有待改良的工作等官理5、醫(yī)療費用核查情況現(xiàn)場查驗2021社保年度30例參保人醫(yī)療費用支付情況及醫(yī)保費用稽核表等羅列出有待改良的工作等醫(yī)保費用稽核指核對參保人在醫(yī)院收費系統(tǒng)的總費用與醫(yī)保系統(tǒng)上傳總費用的T性以及核對參保人的病歷醫(yī)囑明細(xì)與醫(yī)保系統(tǒng)費用明細(xì)的TW生6、與定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的結(jié)算情況現(xiàn)場查驗2021社保年度結(jié)算情況的文件記錄,應(yīng)包括扣減情況、扣減原因、是否及時羅列出有待改良的工作等結(jié)算支付等內(nèi)容三舉報處理7、對投訴和舉報是否做到有調(diào)查、有處理現(xiàn)場查驗投訴和舉報處理檔案義件；現(xiàn)場調(diào)取2021社保年度投訴和舉報辦結(jié)率羅列