1、急診科等級評審實施細則（急診管理與持續改進）評審標準評審要點481 合理配置急診資源，人力配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。4811 急診科布局、設備設施符 合急診科建設與管理指 南（試行）的要求。【】1急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）和醫院感 染管理辦法的相關要求。2主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。【】符合“”，并 急診科有單獨的區域，輔助檢查、藥房等區域距離急診科的半徑較短，提高急 診服務效率。【】符合“”，并 醫院專心貫徹與執行急診科建設與管理指南（試行）的基本要求并不斷改 進。7 / 7文檔

2、可自由編輯打印4812 急診科應當配備足夠數 量，受過專門訓練，掌握 急診醫學的基本理論、基 礎知識和基本操作技能， 具備獨立工作能力的醫 護人員。【】1急診科固定的急診醫師不少于在崗醫師的 75%，醫師梯隊結構合理。2急診科主任由具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師擔任。3急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的 75%，護理人員梯隊結構 合理。4急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和 5 年以上急診臨床護理工 作經驗的護理人員擔任。5急診監護室由專職醫師與護理人員負責，單獨排班、值班。6急診病房由專職醫師與護理人員負責，單獨排班、值班。7主管的職能部門人員熟悉急診科人員配

3、備要求。【】符合“”，并1急診醫師以主治以上職稱為主體（在崗70%）。2急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗70%）。3急診手術室由專職護理人員、或由病房手術室統一管理。【】符合“”，并 醫院對急診人力資源配置有規劃、有落實措施，急診人力資源配置滿足實際工 作需要。4813 急診醫務人員經過專業 培訓，能夠勝任急診工 作，考核達到“急診醫師、 護理人員技術和技能要 求”。【】1急診醫護人員全部經過急診專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急 診醫師、護理人員技術和技能要求”，有考核記錄。2急診監護室固定醫師與護理人員均經專業培訓，技能考核合格。3有年度的培訓計劃并組織落實。【】符合“”，并1

4、急診科、重癥監護室醫護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過 2年，有記錄。2對輪轉的醫師和護理人員有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。3無畢業三年以下醫護人員獨立執業。【】符合“”，并 主管部門對急診科及監護室醫護人員培訓有規劃、有措施、有監管，不斷提高 急診人員診療水平。4814 急診搶救工作由主治醫 師以上（含主治醫師）主 持與負責，急診服務及 時、安全、便捷、有效， 提高急診分診能力。【】1有統一規范的急診（含搶救）服務流程。2有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。3急診搶救工作由主治醫師及以上人員主持與負責。4連貫不間斷的急診服務，至少做到：（1）醫院凡已經設置的臨床

5、內科、外科專業科室（包括介入專業）均能供應 “24 小時×7 天”連貫不間斷的急診服務。（2）藥學、醫學影像（普通放射、超聲等）、臨床檢驗、輸血 等部門能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的急診服務。5醫療器械部門及保障部門能提供“24 小時×7 天”連貫不間斷的搶救設備、后勤保障支持服務。【】符合“”，并 婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業等醫師擔當本專業急診工作。【】符合“”，并 主管部門對急診搶救工作有監督評價，對存在問題有持續改進措施并得到落 實。482 落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。4821 落實首診負責制，與

6、掛鉤 合作的基層醫療機構建 立急診、急救轉接服務制 度。【】1有首診負責制度，醫務人員能熟知并執行。2急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄急 診救治的全過程。3有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師、護理人員個人的技能評 價。4有急診與掛鉤合作基層醫療機構建立的急診轉接服務機制。5轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【】符合“”，并 有完整的登記資料，能夠對患者的來源、去向以及急救全過程進行追溯，開展 質量評價。【】符合“”，并1有急診信息網絡支持系統，實現急診與院前急救、急診與院內各相關科室、 急診與衛生行政部門的信息對接。2急診科能

7、夠事先獲取轉診患者信息，提高搶救效率。4822 醫院管理部門對急診實 施管理與協調。【】1重大突發事件醫療搶救由院級領導負責指揮協調。2有關職能部門職責明確，負責協調急診科日常管理。3有緊急情況下各科室、部門的協調與協作流程。4相關管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【】符合“”，并1有重大突發事件醫療搶救記錄。2有重大突發事件醫療搶救演練。【】符合“”，并 主管部門對急診搶救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的 反應能力，對存在問題有持續改進措施并得到落實。483 加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。4831 加強急診檢診、分診，及 時救治急危重

8、癥患者，有 效分流非急危重癥患者【】 有急診檢診、分診制度并落實。【】符合“”，并1檢診、分診人員經過培訓，熟悉急診檢診、分診業務。2檢診、分診準確率不斷提高，急危重癥患者得到準時搶救。3非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。【】符合“”，并 主管部門對檢診分診工作有監管評價，對存在問題有持續改進措施并得到落 實。4832 有急診留觀患者管理制 度與流程，控制留觀時間 原則上不超過 72 小時。【】1有急診留觀患者的管理制度與流程。2有對急診留觀時間原則上不超過 72 小時的要求。【】符合“”，并對急診留觀時間超過 72 小時的患者有管理協調機制，及時妥善處置。【】符合“”，并 主管職能部門

9、對急診留觀制度有監管評價，對存在問題有持續改進措施并得到 落實，無超過 72 小時留觀病人。4833 有急診患者優先住院的 制度與機制，保證急診處 置后需住院治療的患者 能夠及時收入相應的病 房。【】1有急診搶救患者優先住院的制度與機制。2定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分析，有相關制度。3有措施保證急診搶救患者經處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的 病房。4職能部門管理人員知曉相關要求。【】符合“”，并1主管部門履行協調與監管責任，有收住科室無床位時的應急管理辦法，有 改進措施。2急診住院病人滯留急診觀察比例下降。【】符合“”，并 急診需住院病人均能及時通過綠色通道入住相關科室，

10、無急診住院病人滯留急 診留觀。484 實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性 呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連 貫醫療服務。4841 實施急診分區救治、有與 醫院功能任務相適應的 急診服務流程與規范，各 科室職責明確。【】1有與醫院功能任務相適應的急診服務流程（急診醫技檢查住院手術/介入）與規范。2明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責與配合的流程。3實施急診分區救治，有患者分診體系，能夠依據患者的主訴和生命體征進 行分診，分區救治。【】符合“”，并 主管職能部門履行監管責任，

11、對存在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并 對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。4842 對急性創傷、急性心肌梗 死、急性心力衰竭、急性【】1醫院對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦 損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且腦卒中、急性顱腦損傷、 急性呼吸衰竭等重點病 種的急診服務流程與服 務時限有明文規定，能落 實到位。在技術、設施方面提供支持。2急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、 藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及 時、有效的救治。3有培訓與教育，措施落實到位

12、。4主管部門管理人員知曉履職要求。5急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。【】符合“”，并1用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。2主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并 重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無 推諉現象。4843 有保證相關人員準時參 加急診搶救和會診的相 關制度。其他科室接到急 診科會診申請后，應當在 規定時間內進行急診會 診。（）【】1醫院有急診搶救和會診的相關制度。2有明確的會診時限規定。3相關科室與人員均能知曉與遵循。【】符合“”，并 主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。

13、【】符合“”，并 有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整， 持續改進會診質量。485 開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。4851 儀器設備及藥品配置符 合急診科建設與管理指 南（試行）的基本標準。【】1儀器設備及藥品配置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本標準。2保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要。【】符合“”，并1急救設備有專人保養維護。2急救藥品有專人管理。3主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并急救設備完好率 100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制。4852 醫護人員能夠嫻熟、正確 使用各種搶救設備，掌握

14、 各種搶救技能，包括高級 心肺復蘇技能。【】1有各種搶救設備操作常規隨設備存放，方便查詢。2經培訓后，醫護人員能夠熟練、正確使用急診科內的各種搶救設備。3醫護人員具備高級心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能。4急診醫師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、 氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、和創傷急 救等技能。5急診護理人員除具備常用的護理技能外，還應具有協作醫師完成上述操作的能力。【】符合“”，并：1有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度并組織實施， 對于培訓不合格人員實行離崗培訓。2主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【】

15、符合“”，并 急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設備操作與技能考核 100%合格。486 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范 與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。4861 由科主任、護士長與具備 資質的質量掌握人員組 成質量與安全工作小組， 并有開展工作的記錄。【】1由科主任、護士長與質量掌握小組負責醫療質量和平安管理，并有工作記 錄。2有各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，保證醫療服務質 量。3急診科所有員工熟悉并遵守規章制度，履行崗位職責。【】符合“”，并 對各項規章、制度、規范等管理文件定期研討

16、與修訂，并有培訓、試用、再完 善的程序。【】符合“”，并 能運用管理工具開展質量管理工作，有完整的質量管理資料，體現持續改進。4862 醫院對急診有明確的質 量與安全指標，醫院與科 室能定期評價，有能夠顯 示持續改進效果的記錄。【】1醫院對急診有明確的質量與安全指標。2科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續改進效果的記錄。3有相關工作統計指標：（1）接受急診診療總例數與死亡例數。（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數。（3）急診分診與急診就診患者例數之比。（4）急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、 開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道” 停留時間。（5）急診高危患者收住院比例（%）。（6）對急診創傷患者實施“嚴重程度評估”。【】符合“”，并1科室能定期統