1、銅仁市城鄉居民基本醫療保險待遇支付暫行辦法第1章 總 則第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進醫療保障體系健康發展，根據中華人民共和國社會保險法、貴州省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案（黔府辦發201652號）文件精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。第二條 本暫行辦法適用于在本市參加城鄉居民基本醫療保險人員。第三條 城鄉居民基本醫療保險基金按照“保障適度、收支平衡、略有節余，運行可持續和待遇不降低”的原則，實行財政專戶管理，逐步提高保障水平。第四條 城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌，實行統一的門診、住院、大病等待遇支付政策。第2章 醫療保險

2、待遇第五條 參保居民住院，基本醫療保險統籌基金累計支付最高限額為20萬元。第六條 定點醫療機構按等級分類管理，具體等級設置如下：一級以下醫療機構：村衛生室、社區衛生服務站、衛生所、診所、門診部；鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心；一級醫療機構：一級醫院；二級醫療機構：二級甲等醫院、二級乙等醫院、二級專科醫院、縣級婦幼保健機構；三級醫療機構：三級I類醫院（縣級醫院、市級三乙和三級專科醫院）、三級II類醫院（三級甲等醫院）。 第七條 住院醫療待遇1.普通住院待遇住院醫療費用在起付線以下由個人自付，起付線以上由城鄉居民基本醫療保險基金在最高支付限額內按比例支付。起付線和基金支付比例見下表：類別級別醫療機構

3、等級起付線（元/次）基金可支付比例備注統籌區域內鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心10085%一級10075%二級20075%三級I類30075%縣級醫療機構I類80070%經轉診市級醫療機構I類100045%未經轉診市級醫療機構II類（甲等）80065%經轉診市級醫療機構II類（甲等）100040%未經轉診市級醫療機構統籌區域外經轉診省內100055%省外1500未經轉診省內150030%省外2000參保重度殘疾人在不同等級醫療機構支付比例基礎上提高5%。2.大病醫療商業保險和意外傷害保險待遇。根據國家發展改革委等7部委關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見（發改社會20122605號）文件精神，

4、結合我市實際，取消我市“當次醫療總費達到10萬元及以上的按80%比例賠付”政策，其余按銅仁市人民政府辦公室關于印發銅仁市2017年城鄉居民大病醫療商業保險實施方案和銅仁市2017年新型農村合作醫療意外傷害商業保險實施方案的通知（銅府辦發2017148號）執行。3.重大疾病住院待遇。在定點醫療機構發生的醫療費用，城鄉居民醫療保險基金按80%比例支付，未轉診（重、危、急等特殊情況除外）的按60%比例支付（重大疾病病種見附表）。4.生育住院醫療待遇。參保人員生育住院醫療待遇按病種定額方式結算（另行制定）。 5.精神病患者在統籌區域內定點醫療機構住院治療不設起付線，按床日限額支付，平均每人每天不得超過

5、120元，醫保基金支付80%，民政醫療救助資金支付20%，醫療機構不得再另行收取醫療費。 第八條 門診醫療待遇1.普通居民門診待遇：門診不設起付線，一個自然年度內基金累計支付封頂線為400元/人。每人每天處方等費用和支付比例按下列標準確定：一級以下(村衛生室、社區衛生服務站、衛生所、診所、門診部)定點醫療機構50元，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及一級醫療機構80元，二級、三級I類醫療機構120元；一級及以下醫療機構基金支付比例為80%，二級、三級I類醫療機構基金支付比例為70%。2.學生門診待遇：城鎮學校統一集體參保學生按中小學（含幼兒園）、中專學生每人每學年20元，大學生30元撥付給學校醫務

6、部門統籌管理，實行包干使用。3.慢性病、特殊大病門診醫療待遇（慢性病、特殊大病病種見附表）：慢性病門診醫療費用按80%支付，自然年度內累計基金支付封頂線為4000元。特殊大病門診醫療費用按85%支付，一個自然年度內和普通住院合并計算基金累計支付最高限額。實行慢性病、特殊大病門診審批制度。參保人持銅仁市城鄉居民基本醫療保險慢病、大病特殊門診治療申請表、二級（含二級）以上公立定點醫療機構的近期診斷證明、病歷及相關資料，向參保地城鄉居民醫療保險經辦機構申請，由縣級經辦機構審定通過后享受待遇。 4.其他門診醫療待遇：因病需要安裝假肢和7歲以下聽力障礙兒童配備助聽器的，最高支付限額大腿假肢每具1700元

7、，小腿假肢每具800元，配備助聽器每只3500元。第九條 建檔立卡貧困人口保障待遇按銅仁市人民政府辦公室關于印發銅仁市健康扶貧助推脫貧攻堅三年行動實施方案（2017-2019）的通知（銅府辦發2017137號）執行，確保建檔立卡貧困人口經多重醫療報銷后，自付醫療費用仍然過高，實補比達不到90%的，由參保地區（縣）政府兜底補足至90%。十一類困難參保對象的待遇補助標準仍按省市有關政策規定執行。第十條 參保人員就醫管理，統一執行貴州省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施項目目錄。參保人員使用“乙類藥品、乙類項目”須先行自付5%；特殊醫用材料的使用參保人員須先行自付比例為國產10%、

8、進口20%，城鄉居民基本醫療保險統籌基金按規定的比例支付。中醫、中藥（不含中成藥）在醫保基金規定的支付比例基礎上提高5%。第三章 醫療費用結算第十一條 城鄉居民醫保經辦機構要加強醫療保險費用結算管理，對參保人員在定點醫療機構發生的費用，符合醫療保險支付規定的，納入基本醫療保險范圍結算；不符合醫療保險基金支付規定的，不予支付。 第十二條 城鄉居民醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂定點醫療服務協議，根據不同的醫療機構采取不同的結算付費模式，建立健全談判協商機制和風險分擔機制，強化對醫療機構執行城鄉居民醫保規定、醫療服務和內部管理等進行監督檢查，控制醫療費用的不合理增長，及時查處和糾正違規行為。第十三條

9、 全面推進醫藥、醫保、醫療改革“三醫”聯動，深化醫療保險支付方式改革，實行按病種、床日、服務單元、人頭、總額控制、總額預付等多種復合型支付模式，完善“醫共體”打包付費、一般診療費、家庭醫生簽約服務費等結算辦法。第十四條 城鄉居民醫保經辦機構與定點醫療機構的醫療費用每月結算一次，于次月七日前按服務協議支付，并預留5%作為綜合質量保證金。結算時需提供下列材料：發票原件、疾病診斷證明書、醫療費用結算表、費用申報表、明細清冊。第十五條 參保人員須持社會保障卡（合醫證）或身份證到定點醫療機構就醫。所發生的住院醫療費中，屬于個人自付的費用由參保人個人結算，屬于城鄉居民醫療保險基金支付部分由定點醫療機構結算

10、。第十六條 參保人員就醫不能在醫療機構直接結算的，需提供醫療機構的就醫票據到參保地城鄉居民醫保經辦機構結算，包括發票、出院小結、診斷證明書、費用明細清單、外傷證明原件，身份證（戶口簿）、銀行卡（存折）、新生兒出生證明復印件。 第十七條 下列醫療費用城鄉居民醫療保險基金不予支付： 1.應當從工傷保險基金中支付的費用; 2.應當由第三人負擔的費用; 3.應當由公共衛生負擔的費用; 4.生活服務項目及設施費用、非疾病性治療項目的費用； 5.吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為發生的費用； 6.在港、澳、臺及國境外就醫發生的醫療費用； 7.診療設備、醫用材料及治療項目類費用：應用正電子發射斷層掃描裝置（PET

11、）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目，康復及保健性器具，各類器官或組織移植的器官源或組織源（不含腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓（含干細胞）移植外的其他器官或組織移植）； 8.國家和省、市基本醫療保險政策規定不予支付的其他費用。第4章 醫療保險服務管理第十八條 城鄉居民醫保定點醫療機構按貴州省城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（試行）規定實行服務協議管理。嚴格執行醫保醫師服務管理、智能審核等加強監管，確保基金安全。第十九條 長期在外或異地定居的參保人員，實行異地安置定點就醫管理制度。參保人可就近選擇1-3家不同的等級定點醫療機構，填報城鄉

12、居民異地安置定點醫療機構登記表，并在參保地城鄉居民醫保經辦機構登記備案，按貴州省跨省異地就醫住院醫療費用直接結算實施細則（試行）、貴州省新型農村合作醫療跨省異地就醫聯網結報實施方案規定執行。城鎮居民醫保轉診轉院按銅仁市城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險轉診轉院管理暫行辦法（銅府辦發2015174號）執行。第五章 附 則第二十條 本暫行辦法自2018年4月1日起施行。原銅仁市城鎮居民基本醫療保險政策、銅仁市新型農村合作醫療補償政策及各區（縣、自治縣）新型農村合作醫療補償辦法與本辦法不一致的按本辦法執行。 第二十一條 市人力資源和社會保障局、市衛生計生委會同其他相關部門制定本暫行辦法的其他相關配套政策

13、。第二十二條 城鄉居民基本醫療保險基金當期出現資金缺口，按貴州省城鄉居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法執行。第二十三條 本暫行辦法未盡事宜或根據基金運行情況，由市人力資源和社會保障局、市衛生計生委會同相關部門提出補充辦法報請市人民政府審定后實施。第二十四條 本暫行辦法由市人力資源社會保障局、市衛生計生委負責解釋。銅仁市城鄉居民基本醫療保險慢病、特殊大病門診及重大疾病病種目錄編號分類病種名稱1慢病門診風濕性關節炎（含類風濕）、關節病（髖、膝）、精神病、腦血管病、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、糖尿病、活動性結核病（免費項目除外）、風濕性心臟病、老年性癡呆、心肌病、慢性支氣管炎、哮喘、腎病綜合征、慢性

14、腎炎（包括腎小球腎炎）、強直性脊柱炎、癲癇、肝硬化、慢性活動性肝炎、塵肺、高血壓（II、III期）、心臟并發心功能不全、冠心病、慢性粒細胞減少、甲狀腺功能減退、帕金森氏病、重癥肌無力、腦卒中后遺癥（腦出血、腦栓塞、腦血栓引起）、甲亢（合并浸潤性突眼、嚴重心律不齊、心臟擴大）等，除上述規定之外的由市醫療保險專家委員會確認的疑難病癥。2特殊大病門診乳腺癌、宮頸癌、肺癌、肝癌、神經系統腫瘤、淋巴瘤、白血病、顱內腫瘤及其他惡性腫瘤、列入診療項目的器官移植術后的抗排異治療、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭替代治療、系統性紅斑狼瘡。3重大疾病住院兒童兩病（先心病、急性白血病）、婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌及其他惡性腫瘤、急性心