1、朱良春治療肝硬化腹水臨床經驗和用藥特色朱良春治療肝硬化腹水臨床經驗和用藥特色朱良春先生據本經謂庵閭子主“五臟瘀血 ,腹中水氣”,別錄庵閭子“療心下堅 ,膈中寒熱”之說 ,早年就用庵閭子、楮實子為主隨證加味,并配合早年創制之復肝丸治療肝硬化腹水,屢用得效。朱師指出:“古代文獻中的片言只字,均具深意,值得探索。肝硬化腹水雖病由肝起,卻是一種影響全身的錯綜復雜的病變,表現為虛實交錯的病機”。故朱師提倡逐水力避攻劫,化瘀務求平和,甘淡補脾,補中去水之法。和清?喻嘉言寓意草中所載之培養法招納法解散法三大治則有異曲同功之妙。尤其是今之西化潮流中,肝硬化腹水病人多先經西醫利尿藥的治療,極易傷陰。如硬化腹水病

2、人使用雙氫克尿塞、速尿等利尿藥,周日內即見舌質轉紅,舌苔剝等傷陰癥狀,如不速用養陰生津、益氣活血之劑以助恢復,則有誘發肝昏迷壞證的可能。筆者歷年仿朱師“甘淡補脾 ,補中去水”之法 ,頗能提高療效,現簡介如下。1 肝腎陰虛伍甘淡四君黃芪蟾淮山慢性肝病多見肝腎陰虛為主要病機,隨著病程遷延,會使清陽不能敷布,陰精不能歸藏,最后導致肝硬化腹水,乃責之陰損及陽或陰陽兩竭。所以,朱師治療此型腹水和治療早期肝硬化肝腎陰虛型用一貫煎化裁有所不同。用藥不獨滋腎養血,多兼顧平調脾胃或甘淡補脾,以助運化功能。同時,根據氣滯、血瘀、水阻的偏盛,分別選伍達藥且方簡效宏,突出庵閭子、褚實子為主藥。 “陰虛腹水”有肝腎陰虛

3、和陰虛濕熱兩型之分。肝腎陰虛者病程較長 ,多面如蒙塵,兩顴黧黑,形體消瘦,語聲低怯,或脅下、下腹滿痛,面額部、鼻準部多血縷,有血痣,易見齒衄、鼻衄,或有低熱,口干,膚燥 ,大便干或溏,小溲赤少,舌紅絳,苔光或花剝,脈細弦或弦大而空。此型腹水朱師一般以庵閭子、楮實子配四君子湯去甘草加淮山藥,或加切合實際之藥,如選用北沙參、珠兒參、杏仁、枇杷葉、鮮石斛、蘆茅根等, 潤養開肺,助氣化以利小便（乃因氣化源由陰以育）。曾治張某,女 ,32 歲。肝硬化腹水已久,曾有慢肝史,面色晦滯如蒙塵,因妊娠后期發現兩下肢腫未于覺察,分娩后 6 日 ,腹仍臌大如箕 ,兩下肢高度浮腫,呼吸短促,納呆腹脹,小溲赤少,形體消

4、瘦,兩顴鼻準部顯見血縷,舌紅少苔,舌邊有瘀斑,脈細弦,查肝功能,麝濁 11 ,麝絮（ ）,鋅濁28,谷丙轉氨酶100 ,超查肝內光點回聲增強增粗,血管網絡欠清,觸診肝脾肋下均捫及3, 超診為肝硬化腹水。朱師辨為血臌隱伏已久,證屬肝腎陰虛,肝脾血瘀癖積,水濕凝聚,運化失司。正虛邪實,補正則壅中,攻邪則傷正。法擬攻補兼施,補中去水,徐圖效機。藥用:庵閭子、楮實子、淮山藥各15 ,生黃芪、黨參、茯苓、炒白術各12 ,干蟾皮 3 ,赤小豆、 葫蘆瓢各30。另囑每日鯉魚500 ,或鯽魚500（去腸雜）,赤小豆100,清燉（少放鹽）佐膳,藥服8劑,復診詢知,藥后尿量增多 ,腹水逐日消退,胃納亦增,精神較振

5、,效不更方,原方再進5 劑 ,腹水全消,自覺頗安,囑服復肝膠囊合二至丸氣陰雙調,而收全功。按 血臌已久,又值產后,氣血肝腎虧虛更甚,純補無益,峻攻不耐,此方攻補兼施,補中去水之典范。方中庵閭子能“化五臟瘀血,行腹中水氣”,且微辛微開,微苦微降,行水散血。朱師實踐證明,治療肝硬化腹水最為合拍。楮實子益氣利水,甘寒養陰,補虛養腎,得庵閭子有溫平和調,散結消腫,補中去水之特點,雖有久服滑腸之說,但有淮山藥為伍,久服何懼其滑乎!淮山藥甘平 , 為氣陰兩補之品,有補脾益肺,固腎澀精,斂帶止瀉之功,合參苓術補脾健中以助運化。生黃芪、 茯苓、 赤小豆、 葫蘆瓢均健脾利水消脹,又妙以千金鯉魚赤小豆湯佐膳,既可

6、補正利水,又能健脾醒胃,更值得一提的是蟾皮用治肝腹水,蟾皮辛涼,頗能消積散毒,利水消脹,其特殊成份和蟾酥相似,通行十二經脈并藏府、膜原、溪谷、關節諸處。本草匯言謂“能化解一切瘀郁壅滯諸疾,療疳積 ,消臌脹” 。 民間單方有用一味鮮蟾皮治肝硬化腹水,朱師配合辨證施治方中,更能發揮其利水消脹之功。方中用庵閭子、楮實子伍四君子湯加生黃芪、淮山藥、赤小豆、葫蘆瓢,寓甘淡補脾之意,甘淡補脾是治療脾陰虛之基本法則,肝病日久,常服苦寒香燥之品,多脾陰虧損,蓋脾明虧虛則肝木失養,運化失司,水濕內停或虛熱內擾,血絡受損。故治療肝腎陰虛型腹水,用甘淡補脾之法,乃是仲景“治肝先實脾”之變法 ,此乃用藥之妙蒂所在也。

7、腹水消失后,續以復肝膠囊合二至丸調理鞏固,寓攻于補,保肝治本,溫養疏導,直至痊愈。2 陰虛濕熱清毒丹慎用速尿昏迷防朱師指出,陰虛濕熱型肝硬化腹水癥,既有肝腎陰虛,而又有脾胃濕熱壅,虛實夾雜,清濁相混,濕熱不得下行,導致腹水堅滿,養陰則礙濕,祛濕又傷陰 , 治療頗為棘手。但臨床應知雖有陰虛各種見證,而濕熱交阻則是主要方面 ,濕熱不化,陰虛難復,腹水難消。故朱師每擬補中去水之楮實子、庵閭子合清熱解毒,祛濕化濁之甘露消毒丹加減,每收滿意療效。曾治吳某,男 ,61 歲。腹水 7 個月,經中西藥治療,病反加重,口服速尿無效,需注射速尿方能維持小便 ,納呆便粘溏,面色晦黃,目黃,兩顴及鼻準部布滿血縷,常有

8、鼻衄,口干 ,形體消瘦 ,舌質紅絳,邊有瘀斑,舌苔厚膩稍黃,脈細弦,自覺皮膚灼熱,朱師辨為陰虛 ,濕熱交阻,癥情復雜,擬投楮實子、庵閭子合甘露消毒丹化裁,藥用 :滑石12 ,黃芩10 ,茵陳15 ,藿香8 ,連翹10 ,石菖蒲6,薄荷2,木通6,射干、川貝母各10,郁金、楮實子各15,庵閭子10 ,白蔻仁2。另以琥珀末、沉香末、蟋蟀研末裝膠囊,日吞3 5。藥后,尿量漸增,內蘊之濕熱、疫毒分化,氣化樞機得以調整。蓋氣化則水行“速尿”周日內即改為口服,半月內撒去,尿量增至每日1000,守服上方出入 3 個多月,黃疸、腹水全消。按 此方滑石、木通、茵陳利濕解毒; 合庵閭子行水散血;楮實子益氣利水;薄

9、荷、藿香、菖蒲、蔻仁、射干均芳香通利,撥動氣機,調整升降,疏里宣外; 黃芩清熱; 川貝開郁下氣,豁痰養陰,且有清氣益氣開上竅以通下竅之妙 ; 連翹輕清透熱散結; 得貝母可解郁毒,本草經百種錄謂“連翹氣芳而性清涼,故凡在氣分之郁熱皆能已之,又味兼苦辛,故又能治肝家留滯之邪毒也” ,加郁金疏泄肝膽,降氣降火,氣火降則痰血亦各循其所安之處而歸原矣。對陰虛濕熱型肝硬化腹水患者出現之齒衄、鼻衄頗為合拍。甘露消毒丹本治濕熱郁蒸,夾穢濁博于氣分,原書載治發熱,目黃,胸滿 ,丹疹 ,泄瀉等。此方微苦而不大苦,清利而不燥利,舉重若輕,妙婉清靈。朱師合用庵閭子、褚實子用治陰虛濕熱交阻之肝硬化腹水頗為合拍。筆者仿用

10、此法,近年來治療多例肝硬化腹水陰虛濕熱型,癥情較重者,均用朱師之琥珀、沉香、蟋蟀散并食療佐膳法,每收滿意療效,朱師告戒吾輩,肝腎陰虛型或陰虛濕熱型在治療過程中不可妄行攻下, 乃因陰虛易火旺,極易傷絡出血,如妄行攻下,則容易引起大出血而至生命危險。陰虛濕熱證型,病情虛實交結,反復較多,妄行攻下逐水亦常引起肝昏迷。如過用速尿之類藥,必須警惕。3 脾腎陽虛溫脾腎大劑益母隨證增朱師指出,肝病日久,疏泄不及,損及脾腎,以致命火不足,氣化失司,漸成腹水,臨證見面色白 ,神疲怕冷,納呆脘痞,腹脹大 ,下肢浮腫,大便溏或次數多 ,尿少,舌淡苔白,脈多沉細等腎陽不足證,均宜溫腎培本為主,如曾治季某,男 ,48

11、歲。腹臌脹已月余,曾有慢性病毒性肝炎史,肝功長期損害,持續3 年 ,疊經中西藥物治療,效不顯著,來診時,面色晦滯,脅痛脘痞,納差便溏,尿少,雙下肢輕度浮腫,精神萎鈍,苔白膩 ,脈弦細,超查回聲增粗、增強,血管網絡欠清 ,肝脾腫大,腹水。證屬脾腎陽虛,治以溫補脾腎,益氣化瘀,佐以利水,藥用 :庵閭子20,生黃芪30 ,當歸10,制附片6,干姜2,茯苓15,生白術30 ,淫羊藿10 ,丹參15。另用益母草100 ,澤蘭葉30煎湯代水煎藥。連服 10 劑 ,小便量增多,腹脹已松,足腫消退,納眠均安,繼原方去益母草、澤蘭葉加炙鱉甲30 ,淮山藥20 ,配合復肝丸（每服3 ,每日兩次）,守方3 個月后 ,自覺無不適 , 肝功能復查正常, 即停服湯藥,囑守復肝丸以善其后。隨防3 年 ,一切正常。按 肝硬化一旦出現腹水,則提示病入晚期,乃臟氣大虛之后果,其病位雖